錢留軍

（確山縣人民醫(yī)院檢驗科，河南463200）

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是由膽管梗阻及病原菌感染引起的膽道危急重癥，病情進(jìn)展迅速，易繼發(fā)感染性休克、多臟器功能衰竭等[1]。近年受飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變等因素影響，AOSC 患病率有顯著升高趨勢?？焖儆行嵤┠懙酪骱蜏p壓是治療AOSC 主要措施，在病原菌培養(yǎng)結(jié)果未出前需積極予以經(jīng)驗性抗感染治療，以抑制病情進(jìn)展，改善預(yù)后[2]。了解AOSC 病原菌分布及其抗菌藥物敏感性等，對臨床合理用藥具有重要意義。本研究選取2017年9月—2019年6月我院收治的116 例AOSC 患者, 探究膽汁病原菌分布及抗菌藥物敏感性，旨在為臨床合理選擇抗菌藥物提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 AOSC 患者116 例，男性64 例，女性52 例，年齡41～63 歲，平均52.03±4.13 歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～25.8 kg/m2，平均21.86±1.35 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(2015)》[3]關(guān)于AOSC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)急診入院，表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱、腹痛、黃疸或感染性休克等癥狀；(3)常規(guī)影像學(xué)檢查見膽囊增大、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊壁增厚、膽囊周圍積液等征象；(4)入院前未接受抗感染治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他部位感染；(2)存在自身免疫性疾病、重癥急性胰腺炎、惡性腫瘤、消化性潰瘍出血或穿孔、食管靜脈曲張破裂出血；(3)瀕死狀態(tài)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后采取內(nèi)窺式熒光造影成像系統(tǒng)(中國孚光精儀有限公司)急診行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)，在注射碘阿芬酸造影劑前取膽汁，棄去前10 mL，以無菌注射器取膽汁3 mL，即刻送實驗室進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，取樣及送檢過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。采用全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀(Phoenix 100，蘇州安創(chuàng)儀器有限公司)，紙片Ribybauer 瓊脂擴(kuò)散法實施藥敏實驗?？咕幬镏饕?亞胺培南、美羅培南、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林、阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。質(zhì)控菌為大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、糞腸球菌(ATCC 33186)、肺炎克雷伯菌(ATCC 100603)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采取Excel 2007 錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，采用WHO 耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供Whonet 5.4 軟件統(tǒng)計藥物敏感性。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 116 例AOSC 患者共分離出病原菌144 株，其中14 例分離出2 種菌株，革蘭陽性菌50 株(34.72%)，革蘭陰性菌88 株(61.11%)，真菌6 株(4.17%)，見表1。

表1 病原菌分布情況（n=144）

2.2 病原菌耐藥性分析 膽汁內(nèi)所分離的病原菌對抗菌藥物均不同程度耐藥，革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率最低，均為6.82%，其次是阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，耐藥率分別為11.36%、15.91%、18.18%，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林高度耐藥。革蘭陽性菌對替考拉寧、利奈唑胺耐藥率最低，均為0.00%，其次是萬古霉素、夫西地酸、利福平，耐藥率分別為8.00%、12.00%、20.00%。見表2、3。

表2 革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥性（n=88）

表3 革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥性（n=50）

3 討論

AOSC 致病菌大多間接或直接來自腸道，膽道因腫瘤、炎癥梗阻后，腸道病菌通過膽腸反流或經(jīng)淋巴、血系統(tǒng)進(jìn)入膽道誘發(fā)感染[4]。本研究結(jié)果顯示，AOSC 致病菌主要為革蘭陰性菌(61.11%)，其中以大腸埃希菌最為常見(25.00%)，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。革蘭氏陽性菌(34.72%)，其中糞腸球菌最常見(13.89%)，其次是凝固酶陰性葡萄球菌，由此可見大腸埃希菌、糞腸球菌為AOSC 主要致病菌，與張錕等[5]研究結(jié)果近似，可能與腸道菌群分布關(guān)系密切。

AOSC 病情進(jìn)展迅速，在病原菌明確前臨床主張經(jīng)驗性用藥，多選用三代頭孢菌素。但本研究結(jié)果顯示，AOSC 致病菌對頭孢菌素類抗菌藥物均具有較高耐藥率，而革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星耐藥率較低，提示臨床需重視藥物選取，積極調(diào)整經(jīng)驗性用藥方案。另外，AOSC 患者受疾病影響，自身免疫功能降低，若臨床僅注重革蘭陰性菌，忽視革蘭陽性菌，可能會導(dǎo)致繼發(fā)性感染，影響治療效果[6-7]。因此，臨床需重視預(yù)防性抗感染治療。本研究結(jié)果顯示，革蘭陽性菌對替考拉林、利奈唑胺、萬古霉素、夫西地酸耐藥率較低。臨床報道顯示，靜脈應(yīng)用利奈唑胺、氯霉素、高濃度慶大霉素時不良反應(yīng)顯著，萬古霉素安全性較高[8-9]。建議輕中度AOSC 患者可參考同病區(qū)類似患者革蘭陽性菌藥敏結(jié)果選取對應(yīng)抗菌藥物，并爭取盡早獲取膽汁標(biāo)本實施細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析；基于AOSC 中革蘭陽性菌也占有較高比例，對重癥患者經(jīng)驗性治療需注意抗菌藥物對革蘭陰性菌和陽性菌全覆蓋，聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素、亞胺培南或美羅培南，同時參照藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案，確保治療有效性[10-11]。AOSC 外科治療基本原則是積極消除病灶、解除梗阻，確保引流通暢，對有條件患者可采用內(nèi)鏡或手術(shù)為主的綜合治療，清除肝膽管結(jié)石及病變膽管、肝組織，預(yù)防繼發(fā)結(jié)石形成，是控制AOSC 的核心手段，是任何抗菌藥物無法代替的[12]。

綜上可知，AOSC 致病菌主要為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌，極少數(shù)存在真菌感染，不同致病菌對抗菌藥物耐藥性不同，臨床經(jīng)驗性抗菌藥物使用可采取聯(lián)合用藥方案，加強(qiáng)抗感染治療和預(yù)防繼發(fā)性感染。