王玉玨 侯艷鵬

（沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110031）

嚴(yán)重鼻出血是臨床上經(jīng)常遇到，處理起來比較棘手，有些病例經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞無法有效止血。尤其是后鼻孔填塞給患者造成極大的心理及生理上的痛苦。近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)，成為治療嚴(yán)重鼻出血有效的方法。有些病例在內(nèi)鏡下由于不能找到出血點(diǎn)，需要行頸外動(dòng)脈結(jié)扎或者上頜動(dòng)脈動(dòng)脈結(jié)扎等治療或行血管內(nèi)栓塞治療。鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎及電凝相對(duì)于其他治療手段，損傷及并發(fā)癥更小。我科自2013年1月開始應(yīng)用電凝切割器，在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔上頜竇竇口后壁解剖蝶腭動(dòng)脈并應(yīng)用單極電凝蝶腭動(dòng)脈，效果良好，相對(duì)于應(yīng)用血管夾及雙極電凝操作更靈活簡便。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2017年9月至2018年6月期間鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用單極電凝吸引器電凝蝶腭動(dòng)脈30例，其中男性18例，女性12例；年齡22～82歲。9例患者有3～35年的高血壓病史，5例有2～10年的糖尿病病史。所有病例經(jīng)前鼻孔填塞，不能有效控制出血。其中4例患者曾行輸血治療，輸血量200～800 mL。

1.2 設(shè)備：威利高頻電刀主機(jī)，STORZ鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)。

1.3 方法：手術(shù)選擇全身麻醉。鼻腔局部應(yīng)用1%利多卡因和腎上腺素混合液棉片收縮鼻腔黏膜兩次，1%利多卡因和腎上腺素做篩前神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)局部浸潤麻醉。內(nèi)移中鼻甲及外移下鼻甲，擴(kuò)大手術(shù)入路。切除鉤突，暴露上頜竇竇口，切除后囟覆蓋黏膜，竇口上方和下方，各做一水平切口，于上頜竇竇口后方骨質(zhì)表面向后分離U型黏骨膜瓣，暴露蝶腭孔。蝶腭孔暴露后及可以見到上頜動(dòng)脈分支蝶腭動(dòng)脈，繼續(xù)向后分離黏膜瓣至蝶竇前壁，解剖蝶腭動(dòng)脈，蝶腭動(dòng)脈在出蝶腭孔1～3 mm即分為兩支，及下鼻甲后動(dòng)脈和鼻中隔后動(dòng)脈。以外徑1 mm的帶有長度刻度的吸引器，測(cè)量蝶腭孔距離上頜竇竇口后壁的距離，蝶腭孔的直徑，蝶腭動(dòng)脈的直徑，蝶腭孔距離蝶竇前壁的距離。單極電刀彎曲適當(dāng)角度，距離蝶腭孔2 mm左右距離，由內(nèi)側(cè)至外側(cè)電凝蝶腭動(dòng)脈主干，血管顏色呈灰白色即停止電凝。復(fù)位黏膜瓣，表面覆蓋可吸收止血紗。

2 結(jié) 果

30例患者成功解剖出蝶腭動(dòng)脈及其分支。蝶腭孔距離上頜竇竇口后壁的距離5.0～8.3 mm；蝶腭孔的直徑2.3～5.2 mm；蝶腭動(dòng)脈的直徑1.4～2.1 mm；蝶腭孔距離中鼻甲后緣的距離9.6～10.5 mm（圖1）。28例蝶腭動(dòng)脈出蝶腭孔處為一主干（93.3%），并于蝶竇前壁處分為兩支；2例出蝶腭孔出即為兩支（6.7%）。術(shù)后隨訪1個(gè)月沒有發(fā)生同側(cè)鼻腔出血的病歷。

圖1 鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈解剖

3 討 論

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔途徑蝶腭動(dòng)脈的結(jié)扎或電凝是治療鼻腔后部難治性鼻出血的安全有效的方法之一。相對(duì)于后鼻孔填塞，其具有療效確切，舒適且易于為患者接受。而和頸外動(dòng)脈或者上頜動(dòng)脈結(jié)扎相比而言，其具有損傷小，并發(fā)癥少，可重復(fù)性強(qiáng)。與上頜動(dòng)脈栓塞相比，蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎或電凝的花費(fèi)少，并發(fā)癥少。鄧華彬等通過30例尸頭解剖發(fā)現(xiàn)蝶腭孔前后徑為2.30～ 8.40 mm，上下徑為2.30～ 7.30 mm，平均（5.09±1.53）mm[1]。蝶腭孔的前緣距前鼻棘的距離為46.30～60.50 mm。彭大才等通過30例尸頭解剖發(fā)現(xiàn)，蝶腭孔位于中鼻甲骨性部后端的附近，其中19側(cè)（63.33%）蝶腭孔被中鼻甲后端橫過，孔的中點(diǎn)在中鼻甲后端前方（8.09±0.23）mm（6.50～10.04 mm）。鄧華彬等認(rèn)為蝶腭動(dòng)脈出蝶腭孔及為兩分支鼻中隔后動(dòng)脈和鼻后外側(cè)動(dòng)脈。彭大才等解剖發(fā)現(xiàn)蝶腭動(dòng)脈出蝶腭孔分為主干型和分支型。我們?cè)诒莾?nèi)鏡下對(duì)蝶腭孔區(qū)解剖發(fā)現(xiàn)蝶腭動(dòng)脈出蝶腭孔以主干型為主（28例），分支型（2例）[2]。鼻內(nèi)鏡下的解剖與大體解剖存在一定的變異，與大體解剖的組織變形等因素有關(guān)。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔對(duì)于蝶腭動(dòng)脈的解剖，更符合手術(shù)的操作習(xí)慣，以上頜竇竇口后壁為解剖定位標(biāo)志，能準(zhǔn)確、容易找到蝶腭動(dòng)脈。在行蝶腭動(dòng)脈電凝和結(jié)扎時(shí)特別注意分支型的存在。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎需要專用的血管夾等設(shè)備，操作更為復(fù)雜[3]。應(yīng)用雙極電凝需要槍式的雙極電凝，沒有單極電凝操作方便靈活。單極電凝凝閉蝶腭動(dòng)脈安全，有效。蝶腭孔位于中鼻甲后上方，因此手術(shù)切口多數(shù)定位在中鼻甲后緣1 cm處，分離黏膜瓣[4]。在內(nèi)鏡下定位這個(gè)位置有點(diǎn)困難，過于靠后則容易切斷蝶腭動(dòng)脈，過于靠前分離粘骨膜瓣過長，增加手術(shù)難度。我們?cè)诒莾?nèi)鏡下經(jīng)鼻腔解剖蝶腭動(dòng)脈，首先切除鉤突，暴露上頜竇竇口，分離U型黏骨膜瓣，蝶腭孔位于上頜竇竇口后上方0.5～0.8 cm處。以上頜竇竇口后壁為定位，解剖蝶腭動(dòng)脈更為便捷。我們所行的30例手術(shù)，未發(fā)生蝶腭動(dòng)脈回縮至翼腭窩以及翼管神經(jīng)受損傷而導(dǎo)致鼻腔及眼部發(fā)干等癥狀[5]。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔外側(cè)壁切口應(yīng)用電凝切割器進(jìn)行蝶腭動(dòng)脈解剖及電凝，是安全有效的。