邱 敏，唐澤黽，朱文娟，韓亞蓉，鄒 鑫，唐 瑞，金 慧，高月霞**

（1 海門市疾病預(yù)防控制中心，江蘇226100；2 南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生事業(yè)管理教研室）

原發(fā)性高血壓病是常見(jiàn)的慢性病，是導(dǎo)致心腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。2012年我國(guó)≥18 歲居民高血壓患病率為25.2%，而高血壓控制率僅為13.8%，治療控制率為33.6%[2]，服藥依從性差是高血壓患者血壓控制不佳的主要原因。服藥依從性是指“患者遵從醫(yī)囑服用藥物的過(guò)程和程度”[3]，良好的服藥依從性能改善患者血壓水平，降低與高血壓有關(guān)心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為影響高血壓依從性因素包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、治療因素、患者因素和醫(yī)療系統(tǒng)因素[5]。醫(yī)患信任是影響服藥依從性的重要因素之一，研究表明，患者對(duì)醫(yī)生越信任，患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量得分越高，抗高血壓治療的依從性也越好，良好的依從性也能提高患者治療滿意度[6]。因此，提高患者的服藥依從性是當(dāng)前高血壓管理工作的重點(diǎn)。本研究于2019年3—6月對(duì)海門市高血壓患者654 例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，探索醫(yī)患信任對(duì)患者服藥依從性的影響，為提高高血壓管理水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群系統(tǒng)抽樣方法，從海門市12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中按照地理位置隨機(jī)數(shù)字法抽取6個(gè)鎮(zhèn)，每個(gè)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3個(gè)村共18個(gè)村，從每個(gè)村高血壓管理名單中每隔10 例抽取1 例，共抽取700 例高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為高血壓并在受訪前至少已連續(xù)服用降壓藥1個(gè)月以上；(2)年齡≥18 歲；(3)愿意接受訪問(wèn)。

1.2 調(diào)查方法 由海門市疾病預(yù)防控制中心協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院五年級(jí)本科生和二年級(jí)研究生進(jìn)行培訓(xùn)后，聯(lián)合開(kāi)展面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷700 份，最終收回有效問(wèn)卷654 份，有效率93.43%。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括:(1)醫(yī)患信任評(píng)估:選用患者信任行為與態(tài)度量表(patient trust behavior and attitude scale，PTBAS)，該量表包含5個(gè)條目:①會(huì)向朋友推薦您的醫(yī)生；②和醫(yī)生發(fā)生過(guò)爭(zhēng)執(zhí)；③會(huì)再找別的醫(yī)生為您診斷；④完全按照醫(yī)生囑咐服藥；⑤希望換另一位醫(yī)生為您服務(wù)。采用1～5 級(jí)評(píng)分，其中第1、第4 條目為反向計(jì)分。將所有條目得分相加，總得分5～25 分，得分越高表示患者對(duì)醫(yī)生越信任[7]。本研究中患者信任得分中位數(shù)為21 分，以＜21分為低信任組，≥21 分為高信任組。該量表在本研究中的Cronbach’α 系數(shù)為0.514。(2)服藥依從性:選用Morisky 藥物依從性量表(8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8)，該量表共包含8個(gè)條目，前7個(gè)條目選項(xiàng)為“是”或“否”，第8個(gè)條目采用LINKET 五點(diǎn)計(jì)分法。第5個(gè)條目采用反向計(jì)分，其余條目“否”項(xiàng)賦值為1，“是”選項(xiàng)賦值為0，第7 條目中的5個(gè)選項(xiàng)分別賦值為1、0.75、0.5、0.25、0。將所有條目得分相加，總得分0～8，按照得分分為低依從性(＜6 分)，中等依從性(≥6 分，＜8 分)和高依從性(8 分)[8]。在本次調(diào)查中該量表Cronbach’α系數(shù)為0.725。(3)患者個(gè)體基本特征:包括年齡、性別、教育、婚姻、病程等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData3.1 進(jìn)行雙人雙份錄入數(shù)據(jù)，Stata14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，單因素組間分析采用方差分析，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)患信任單因素分析 高血壓患者654 例中男性236 例(36.09%)，女性418 例(63.91%)；平均年齡67.95±8.19 歲；在婚533 例(81.50%)，其他(未婚、離婚、喪偶等)121 例(18.50%)；正在工作347 例(53.06%)，閑暇、不做事307 例(46.94%)；高血壓平均病程9.38±6.54年。654例高血壓患者分為低信任組(＜21 分)171 例和高信任組(≥21 分)483 例，兩組教育程度、就業(yè)狀態(tài)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組其他變量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本特征 n（%）

2.2 醫(yī)患信任與服藥依從性 高血壓患者654 例服藥依從性平均得分7.51±1.08 分，其中服藥低依從性45 例(6.88%)，中依從性162 例(24.77%)，高依從性447 例(68.35%)。高血壓患者醫(yī)患信任平均總得分為21.48±2.13 分，五個(gè)維度中對(duì)醫(yī)生的人際信任得分較高，其中沒(méi)有與醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)4.85±0.41分，按醫(yī)囑服藥4.76±0.77 分，會(huì)向朋友推薦醫(yī)生4.70±0.59 分；對(duì)醫(yī)生的技術(shù)信任得分次之，其中不希望更換另外的醫(yī)生服務(wù)3.65±0.77 分，不會(huì)找別的醫(yī)生診斷3.52±0.99 分。醫(yī)患信任與服藥依從性成正相關(guān)(r=0.329，P＜0.001)，見(jiàn)表2。

表2 高血壓患者藥物依從性與醫(yī)患信任得分比較

2.3 服藥依從性單因素分析 不同就業(yè)狀態(tài)、不同病程患者服藥依從性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不同年齡、性別、文化程度、婚姻狀況與服藥依從性組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 服藥依從性多因素分析 由于低服藥依從性例數(shù)太少，將其與中等服藥依從性患者合并為中/低服藥依從性共207 例。以服藥依從性(服藥依從性中/低=0，服藥依從性高=1)為因變量，以信任得分、年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、就業(yè)狀態(tài)、病程為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。由表4 可知，其他控制變量不變的情況下，醫(yī)患信任每增加1 分，高血壓患者服藥依從性增加43%(OR=1.43，95%CI:1.29～1.59)。與患病0～5年的高血壓患者相比，病程超過(guò)5年的患者服藥依從性提高68%(OR=1.68，95%CI:1.14～2.49)。

表3 高血壓服藥依從性單因素分析 n（%）

表4 高血壓患者服藥依從性Logistic 回歸分析

3 討論

有學(xué)者對(duì)中國(guó)大陸地區(qū)2006—2016年高血壓患者服藥依從率Meta 分析表明，高血壓患者的服藥依從性為42.5%[9]。本研究發(fā)現(xiàn)海門市高血壓患者服藥依從性為68.35%，高于全國(guó)報(bào)道的水平，這可能與海門地處東部沿海，居民經(jīng)濟(jì)收入水平較高，自我保健意識(shí)較強(qiáng)有關(guān)，也可能與使用不同的服藥依從性測(cè)量工具有關(guān)。ABEGAZ 等[10]對(duì)來(lái)自15個(gè)國(guó)家28篇文獻(xiàn)中13688 例高血壓服藥依從性進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)45.2%患者服藥依從性差，尤其是合并其他慢性病的高血壓患者，83.7%血壓未能控制患者服藥依從性差。

患者與醫(yī)生之間的良好關(guān)系，醫(yī)生的溝通交流方式、以患者為中心的醫(yī)學(xué)模式都會(huì)影響高血壓患者的依從性[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)家庭醫(yī)生信任每提高1 分，高血壓患者的服藥依從性提高43%。在此次調(diào)研過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)高血壓患者與家庭醫(yī)生普遍建立了良好的信任關(guān)系，患者對(duì)家庭醫(yī)生的依賴感和信任感強(qiáng)，經(jīng)常去診室測(cè)量血壓。若患者因身體原因不便去診室時(shí)，家庭醫(yī)生會(huì)上門提供測(cè)量血壓和血糖的服務(wù)。此外，有研究認(rèn)為患者年齡越大，服藥依從性越高[12]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者病程越長(zhǎng)，服藥依從性越好。

醫(yī)生態(tài)度、患者知識(shí)和信念，治療藥物復(fù)雜性都是影響高血壓患者服藥依從性的重要因素[13]。良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)患之間建立信任機(jī)制，進(jìn)而提高患者的服藥依從性交流。歐洲心臟病學(xué)會(huì)和高血壓學(xué)會(huì)推薦，建立以藥師、護(hù)士、社區(qū)工作者參與的以患者為中心的服務(wù)模式，以提高患者的參與能力和服藥依從性[14]。家庭醫(yī)生應(yīng)結(jié)合高血壓患者個(gè)性特點(diǎn)，患者進(jìn)行充分溝通，建立良好的醫(yī)患信任機(jī)制，共同制定適合的治療方案和行為干預(yù)方式，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，從而提高患者服藥依從性。