譚林華，彭俊敏

(湖南省株洲市三三一醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412002)

目前淺表性膀胱側(cè)壁腫瘤的首選治療依然是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)。在切割膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)，電切環(huán)釋放的電流很容易刺激閉孔神經(jīng)，為保證手術(shù)的成功，必須有效預(yù)防閉孔神經(jīng)反射。閉孔神經(jīng)阻滯就是預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的一種有效方法。但是遠(yuǎn)端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯仍然存在阻滯不完全的可能性[1]。鑒于此，本研究選擇120例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的患者為研究對象，對近端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯的效果進(jìn)行探討和評價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究取得本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。 選擇2017年3月～2019年8月在我院擇期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的患者120例，隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組60例。觀察組男37例，女23例，年齡 40～76歲，平均(61.26±3.35)歲；ASAⅠ級18例，Ⅱ級42例。 對照組男35例，女25例；年齡41～74歲，平均(60.52±2.97)歲； ASAⅠ級20例，Ⅱ級40例。 兩組患者年齡、性別及ASA 分級情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為膀胱側(cè)壁腫瘤，無手術(shù)禁忌證；②患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)使用過影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物，椎管內(nèi)或全身麻醉禁忌證者，下肢神經(jīng)肌肉病變，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變，癲癇病患者，嚴(yán)重心肺疾病患者。

1.2研究方法：對照組采用超聲引導(dǎo)下遠(yuǎn)端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯。超聲探頭置于腹股溝區(qū)顯示股血管。探頭向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)，可依次識別恥骨肌、長收肌、短收肌和大收肌。采用平面內(nèi)穿刺，穿刺針先進(jìn)到大收肌與短收肌筋膜之間的中后 1/3，回抽無血后，在此注入 0.5% 羅派卡因 5 ml，注藥后將針尖退至長收肌與短收肌之間，同法給予相同的藥量。觀察組則在對照組掃查方法的基礎(chǔ)上，將超聲探頭向頭端傾斜約45°，識別恥骨肌、閉孔外肌及恥骨上支之間的筋膜，在恥骨肌、閉孔外肌之間的最內(nèi)側(cè)即為注藥點(diǎn)，給予0.5% 羅派卡因 5 ml。注藥過程中，局部麻醉藥呈條狀擴(kuò)散則繼續(xù)給藥；若是呈球狀擴(kuò)散，則調(diào)整穿刺針的位置，確保局部麻醉藥在筋膜內(nèi)擴(kuò)散。注藥后15 min，大腿內(nèi)收肌收縮肌力評價(jià)完后，兩組患者均在腰3-4間隙給予1%羅哌卡因?qū)嵤┲刖W(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，調(diào)整體位，麻醉平面至胸10水平。以上操作均由同一熟練的麻醉醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄兩組患者神經(jīng)阻滯操作時(shí)間，從超聲掃查開始計(jì)算，至注藥完畢穿刺針拔出；②記錄手術(shù)時(shí)間；③對比阻滯成功率， 注藥后5 min、10 min、15 min 大腿內(nèi)收肌肌力下降率。阻滯成功評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：肌力下降程度>50%。大腿內(nèi)收肌肌力評估參照文獻(xiàn)[2]介紹的方法，將充氣至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的袖帶置于患者兩膝之問，非阻滯側(cè)下肢固定。阻滯側(cè)下肢內(nèi)收擠壓袖帶。以最大壓力反映大腿內(nèi)收肌肌力；④膀胱穿孔、出血、腸道受損等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)操作時(shí)間、阻滯成功率、手術(shù)時(shí)間比較：觀察組較對照組的神經(jīng)阻滯操作時(shí)間較短、阻滯成功率更高、手術(shù)時(shí)間更短，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者操作時(shí)間、阻滯成功率及手術(shù)時(shí)間的比較

2.2兩組注藥后大腿內(nèi)收肌肌力下降率升高情況：注藥后5 min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在注藥后 10 min、15 min 的大腿內(nèi)收肌肌力下降率觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者注藥后大腿內(nèi)收肌肌力下降率情況

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：對照組有1例膀胱穿孔，兩組均無出血、腸道受損等并發(fā)癥，總體并發(fā)癥方面比較，觀察組較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

閉孔神經(jīng)來源于腰2-4神經(jīng)根的前支，為腰叢的一分支。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)中需用灌洗液以使膀胱充盈。閉孔神經(jīng)在走行過程中緊貼膀胱側(cè)壁，這就是膀胱腫瘤電切時(shí)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)。據(jù)Bolat D報(bào)道[3]，若不采用閉孔神經(jīng)阻滯，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔的發(fā)生率為5.7%，而大腿移動(dòng)的發(fā)生率更是高達(dá)40%。采取閉孔神經(jīng)阻滯，可減少甚至避免發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，特別是在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中，可減少閉孔神經(jīng)反射對手術(shù)造成的影響[4]。

本研究顯示，觀察組在神經(jīng)阻滯操作時(shí)間上、阻滯成功率、大腿內(nèi)收肌肌力下降、手術(shù)時(shí)間、膀胱穿孔、出血、腸道受損、用藥劑量方面均較對照組有優(yōu)勢。在神經(jīng)阻滯操作時(shí)間方面，觀察組在判斷超聲時(shí)圖像時(shí)更容易，加上單點(diǎn)注藥也較雙點(diǎn)注藥節(jié)約時(shí)間，操作更便捷，所以操作時(shí)間較組更短。在神經(jīng)阻滯效果方面，觀察組(99%)成功率要優(yōu)于對照組(86%)。據(jù)Taha AM等報(bào)道[5]，近端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯成功率類可達(dá)100%。本研究的成功率與其類似。觀察組成功率高于對照組的可能原因是：①觀察組定位標(biāo)志更明確，超聲下可清晰的辨別閉孔外肌和恥骨肌之間的筋膜層；②觀察組阻滯范圍更廣泛，閉孔神經(jīng)總支或剛分開的前、后支均走行于閉孔外肌和恥骨肌之間的筋膜層[6]；③可能存在閉孔神經(jīng)的解剖變異。遠(yuǎn)端阻滯難以阻滯副閉孔神經(jīng)等，但近端閉孔神經(jīng)分支可能引起阻滯。據(jù) Manassero A等的研究[7]，在閉孔外肌和恥骨肌之間的筋膜層注入染料，通過閉孔管逆行擴(kuò)散至盆腔，所有的閉孔神經(jīng)的所有分支均被沾染，包括閉孔神經(jīng)髖關(guān)節(jié)支和副閉孔神經(jīng)。觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組短，主要是觀察組閉孔神經(jīng)反射率低，減少了手術(shù)暫停時(shí)間。對照組發(fā)生1例膀胱穿孔，兩組均未出現(xiàn)出血、腸道受損等手術(shù)并發(fā)癥，說明觀察組較對照組并發(fā)癥更低，更安全。

綜上所述，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中，超聲引導(dǎo)下近端肌筋膜閉孔神經(jīng)阻滯的效果更佳，操作更簡單，阻滯成功率更高，操作時(shí)間更短，并發(fā)癥少，安全性好，值得臨床進(jìn)一步推廣。