郝小生，王江濤，曲 歌，張洪波，梁建民

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科，吉林 長春 130021)

迷你臨床演練評估(mini-clinical examination exercise, Mini-CEX)由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會于1995年提出[1]，在國外已被廣泛應(yīng)用于年輕醫(yī)師的臨床能力評估及教學(xué)。在國內(nèi)，由于其簡單易行，目前已在一些醫(yī)學(xué)院校被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和護理人員等，考察其臨床技巧、態(tài)度及行為等[2-3]。不同的文獻中，Mini-CEX包含的測評指標有所不同。一般包含7項測評指標，分別為醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、臨床判斷、溝通技能、專業(yè)素質(zhì)、組織效能、整體表現(xiàn)，但也有包括人文關(guān)懷一項[2]。為了盡可能提高臨床實習(xí)的教學(xué)效果，筆者將Mini-CEX改為8項測評指標，即將人文關(guān)懷加入此前的7項指標中。2020年醫(yī)學(xué)在線教學(xué)應(yīng)用較多，除理論課外，部分臨床實習(xí)內(nèi)容也進行了在線教學(xué)。為了提高醫(yī)學(xué)生的臨床崗位勝任力，特別是針對即將畢業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)五年制及5+3畢業(yè)實習(xí)，筆者以既往教學(xué)方法為基礎(chǔ)，嘗試將Mini-CEX與在線教學(xué)結(jié)合。

1 對象與方法

1.1研究對象：選取在吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科實習(xí)的2015級臨床醫(yī)學(xué)5年制和臨床醫(yī)學(xué)5+3共63名學(xué)生作為研究對象，其中男32名，女31名。所有研究對象對本研究內(nèi)容均已知情同意且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2研究方法：本研究將參加在線教學(xué)的學(xué)生作為全體組；其中，選取參加中國大學(xué)生醫(yī)學(xué)技術(shù)技能大賽培訓(xùn)[4](2019.10-2020.01)的24名學(xué)生作為技能組，未參加培訓(xùn)的39名學(xué)生作為普通組。通過Mini-CEX測評，比較兒科在線教學(xué)前后的教學(xué)效果。本研究中，Mini-CEX采用8個測評指標，每次評測10～15 min，帶教教師反饋5～10 min，評價項目中，每一個項目為0～9分，0分為未觀察到該項目，所有分值分三個等級，1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。并在教學(xué)結(jié)束后通過自行設(shè)計的問卷表調(diào)查學(xué)生對在線教學(xué)的觀點，其中問卷調(diào)查表第2～6項采用0～10分或0～100%計分。

1.3教學(xué)實施：在疫情前，本屆學(xué)生已進入臨床實習(xí)5個月。在線教學(xué)開始前，選擇4名具有豐富臨床帶教經(jīng)驗的教師，針對Mini-CEX進行系統(tǒng)培訓(xùn)，統(tǒng)一評分標準。并針對測評指標進行教學(xué)設(shè)計，在線教學(xué)全程采用視頻形式，主要利用標準化病人，由于在線教學(xué)的局限性，體格檢查部分，教師采用模型進行展示，每周1次，共4周。4位教師分別對學(xué)生進行教學(xué)前后Mini-CEX測評(涉及體格檢查時，描述回答查體項目即可)，對比入組學(xué)生在線教學(xué)前后評分差異。

2 結(jié)果

2.1在線教學(xué)前后Mini-CEX評分比較：本研究中，通過在線教學(xué)，醫(yī)學(xué)生在Mini-CEX單個項目分數(shù)及總分方面，均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在技能組和普通組中，對Mini-CEX單個項目分數(shù)及總分進行組內(nèi)比較，在線教學(xué)后均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間相比時，兩組在臨床判斷、溝通技能、專業(yè)素質(zhì)三個單項方面，在教學(xué)前后均無顯著性差異，而在其它五個單項及總分方面均有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 在線教學(xué)前后Mini-CEX評分比較

2.2教學(xué)后反饋：在線教學(xué)后發(fā)放調(diào)查問卷，包括11道題，實際回收40份，結(jié)果見表2。

表2 在線教學(xué)后問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

迷你臨床演練評估，作為重要的形成性評價手段，被英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會用來進行工作場所評估，有助于提高多項崗位勝任力，涉及溝通和問診技巧、數(shù)據(jù)收集及判讀、做出判斷或決定、臨床管理、處理復(fù)雜臨床問題和保持高質(zhì)量醫(yī)療水準、學(xué)習(xí)及帶教等[5-7]。

本次在線教學(xué)主要依托Mini-CEX進行教學(xué)設(shè)計，教學(xué)前對全體學(xué)生進行了Mini-CEX初評，然后針對相應(yīng)指標進行教學(xué)實施，教學(xué)后再次進行測評。在教學(xué)前后，全體學(xué)生在各個單項指標及總分方面，均有顯著性提高，提示此前課堂教學(xué)及臨床實習(xí)等有助于學(xué)生積累知識，此次在線教學(xué)進行了整合及演練，體現(xiàn)了較好的在線教學(xué)效果。為準備全國醫(yī)學(xué)生技能大賽，2019年10月份對本屆學(xué)生進行考核篩選，最后選取24名學(xué)生進行培訓(xùn)，圍繞技能操作、病史采集、體格檢查等多方面進行訓(xùn)練，其余未參加培訓(xùn)學(xué)生則進行正常臨床實習(xí)。從培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)強度方面，技能組學(xué)生會強于普通組，所以，在Mini-CEX評分方面優(yōu)于普通組。

但在臨床判斷、溝通技能、專業(yè)素質(zhì)等三方面，技能組和普通組無顯著性差異?？赡茉蛉缦拢涸谂R床判斷方面，兩組學(xué)生參加技能培訓(xùn)或臨床實習(xí)，普遍存在理論知識與臨床實踐結(jié)合差的問題，臨床思維不足，缺乏系統(tǒng)性的知識架構(gòu)。專業(yè)素質(zhì)方面，由于臨床思維及知識架構(gòu)不足，影響了本項成績。在溝通技能方面，兩組學(xué)生體現(xiàn)了當代大學(xué)生較好地與人溝通交流能力，教學(xué)后兩組有差異顯著趨勢，提示此前技能大賽培訓(xùn)積累，有益于知識的整合，進而有助于提高溝通技能。本研究提示臨床思維、臨床素質(zhì)、臨床應(yīng)用等方面的提高，需要較長時間，應(yīng)是教學(xué)的難點。

在線教學(xué)后，我們針對可能的問題自行設(shè)計了問卷調(diào)查表。學(xué)生在線學(xué)習(xí)應(yīng)用設(shè)備依次為電腦、手機、Pad，其中有6例學(xué)生同時采用手機+電腦形式。從筆者經(jīng)驗看，電腦體驗最好，但由于音響、視頻等設(shè)備限制，可能涉及手機補充的問題；單純手機學(xué)習(xí)，由于屏幕緣故，長時間學(xué)習(xí)易引起視覺疲勞，且可能會出現(xiàn)來電干擾等問題。本次教學(xué)主要應(yīng)用釘釘平臺直播、視頻會議等形式，學(xué)生對平臺滿意度較高(8.02分)，但由于平臺設(shè)置略顯繁瑣，學(xué)生對平臺掌握情況略低(6.95分)。

本次在線教學(xué)也反映出一些問題：①網(wǎng)絡(luò)信號的穩(wěn)定性。這是反應(yīng)最突出的問題，教師端及學(xué)生端均可能會出現(xiàn)連接不暢。其次為所用軟件系統(tǒng)性延遲，如視頻、語音連接，有明顯的延遲，初期較難分清是網(wǎng)絡(luò)問題還是系統(tǒng)問題，極大的影響了教學(xué)體驗。特別是一些提問環(huán)節(jié)，延遲時間甚至達幾十秒。②在線教學(xué)軟件的選擇。目前在線教學(xué)軟件繁多，功能不一，需要逐個嘗試，由于涉及人員較多，對軟件、平臺等熟悉程度不足，且部分平臺操作流程繁瑣，造成用戶體驗較差。③部分教學(xué)內(nèi)容網(wǎng)上講解效果不佳。雖然這個條目反應(yīng)人數(shù)不太多，但這是臨床實習(xí)中最大的障礙，現(xiàn)場帶教直觀性強，特別是體格檢查、與真實患者互動部分，在線教學(xué)劣勢明顯。

在線教學(xué)中，學(xué)生傾向于直播，但也有部分學(xué)生喜歡錄播，可能更有利于時間安排。此次所用平臺，會對直播內(nèi)容進行錄播，方便后續(xù)回看。另外，在教學(xué)過程中，學(xué)生認可的互動比例大概占課程43.3%，這是需要在線教學(xué)時注意的問題，如果占比過高，學(xué)生體驗感較差，而占比過低則教學(xué)會顯沉悶。具體互動方式中，討論區(qū)留言、采用“+1”快捷回復(fù)更能被接受，平臺結(jié)合微信群方式選擇學(xué)生少，語音連麥則最少，提示程序繁瑣、網(wǎng)絡(luò)體驗不佳等限制了學(xué)生的選擇，特別是頻繁連麥，學(xué)生意見較大，如果網(wǎng)絡(luò)延遲改善，可能更容易被接受。

此次在線教學(xué)是一次對比傳統(tǒng)教學(xué)的機會。在本次調(diào)查中，沒有學(xué)生愿意單純使用在線教學(xué)，僅20%學(xué)生更能接受傳統(tǒng)教學(xué)，80%學(xué)生愿意混合方式進行教學(xué)，且認為在線教學(xué)能達到傳統(tǒng)教學(xué)59.7%的效果。在線教學(xué)可培養(yǎng)學(xué)習(xí)者較強的自我管理能力，可與教學(xué)內(nèi)容緊密連接，但學(xué)習(xí)者與教學(xué)者和其他學(xué)習(xí)者之間互動方式，仍需教學(xué)者統(tǒng)一管理[8]，不能做到即時性，也缺乏群體氛圍，而且存在學(xué)生學(xué)習(xí)自律性差，教師無法對學(xué)生的學(xué)習(xí)效果及專注度進行有效監(jiān)督[9]。而這些正是傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)點。筆者在今后的教學(xué)工作中，兩種教學(xué)模式混合應(yīng)用是一種更能被學(xué)生接受的方式，取長補短有助于提高教學(xué)的質(zhì)量，但兩者教學(xué)比例的安排可能是需要探索的問題。

作為教師，也可能存在對眾多平臺缺乏比較，平臺應(yīng)用不熟練等問題，故提出建議如下：①參加在線教學(xué)教師，需能熟練使用平臺，最好能提前演練，或者觀摩其他教師直播課程，親自體驗學(xué)生經(jīng)歷；②教師課后應(yīng)積極與學(xué)生溝通，了解學(xué)生的訴求，及時改進自己的教學(xué)設(shè)計；③教學(xué)部門應(yīng)積極掌握在線教學(xué)情況，及時對教學(xué)工作進行階段性總結(jié)或座談，及時交流心得，及早發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，并利用自己資源豐富的優(yōu)勢，尋求更加專業(yè)的平臺[9-10]。

4 結(jié)語

臨床實習(xí)工作，傳統(tǒng)教學(xué)有不可取代的優(yōu)勢，而且未來也應(yīng)以此為基礎(chǔ)。但在線教學(xué)的優(yōu)勢也很明顯，可以彌補特殊時期的學(xué)習(xí)需求，將教學(xué)效果達到最大化。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，目前在線教學(xué)涉及的技術(shù)問題會逐漸得到解決，在線教學(xué)體驗會越來越好。本研究提示，Mini-CEX經(jīng)改良后，值得在在線教學(xué)中推廣。