徐曉申，楊青

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院超聲診斷科，河南 鄭州 450000)

0 引言

在影響腦梗死發(fā)生及進展的危險因素中，高血壓是主要的推動作用之一，主要體現(xiàn)在對全身血管的損傷由動脈粥樣硬化逐步形成易損斑塊，進而發(fā)生斑塊內(nèi)出血、破裂、掉落阻塞遠端血管，最終引起腦梗死等一連串腦血管事件。易損斑塊的檢測是動脈粥樣硬化管理的最終目標。所謂易損斑塊，是指易破裂和易腐蝕斑塊，前者特質(zhì)是斑塊負荷增加、表面纖維帽被浸潤、炎性及巨噬細胞的介入等，后者常被描述為一種急性血栓、內(nèi)膜壞死、斑塊逐漸被侵蝕形成鈣化等[1]。因此，要想降低腦梗死的發(fā)病率，其樞紐在于早期發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化并延緩其進展。有關(guān)研究闡明，判定是否為易損斑塊“指示牌”之一的是斑塊內(nèi)新生血管的出現(xiàn)[2]。超微血流成像技術(shù)(SuperbMicrovascular Imaging SMI)通過新算法識別并消除運動偽影，能夠清晰、可視化新生血管，給予斑塊的穩(wěn)定性早期診斷價值[3]。

超敏C反應(yīng)蛋白 (High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP) 是臨床常用的檢測炎癥的一種血液生物標志物，被認為是檢測易損斑塊的獨立預測因子，同時也是高血壓診斷、危險分層的敏感性檢測指標[4-5]。血小板與淋巴細胞比值(platelettolymphocyte ratios，PLR)因綜合血小板和淋巴細胞兩要素現(xiàn)被視為非特異性炎癥反應(yīng)的新興標志物[6]。根據(jù)以往研究顯示，炎癥反應(yīng)追隨著動脈粥樣硬化的進展，并與新生血管的顯露息息相關(guān)[7]。

本研究目的是通過高血壓患者頸動脈斑塊的新生血管的分級、血清hs-CRP水平及PLR值分析判定與腦梗死的關(guān)系，旨在探究三者聯(lián)合評估高血壓患者發(fā)生腦梗死預警價值，能否成為評估高血壓患者發(fā)生腦梗死風險的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年8月至2020年5月入院且24h內(nèi)行常規(guī)超聲提示頸動脈有低回聲、混合回聲斑塊的高血壓患者共88例，根據(jù)有無腦梗，將其分為ACI組58例(男性42例，女性16例，年齡40～89歲)，NACI組30例(男性19例，女性11例，年齡53～82歲)。納入標準：(1)腦梗死符合《中國各類主要腦血病診斷要點2019》指南中的診斷標準。(2)高血壓的診斷與《中國高血壓防治指南(2019年)修訂版》的診斷標準相符。排除標準：(1)有嚴重的肝、腎等部位并發(fā)癥及心衰、不耐受長時間檢查者；(2)其他原因引起的缺血性腦卒中；(3)不能配合檢查的患者；(4)無近期感染史、手術(shù)及外傷史。收集兩組受檢者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會批準，所有患者均在研究前簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設(shè)備

我們采用日本TOSHIBA公司生產(chǎn)的超聲診斷儀 Aplio 500，選擇頻率5-10MHz 的線陣探頭，隨機配備SMI成像軟件，該技術(shù)選用特有的算法來辨別真實微血流信號與室壁運動偽影和雜波[8]。

1.2.2 檢查方法

受試者去枕仰臥位，頸部旋轉(zhuǎn)約45°，充分暴露頸部，保持平靜呼吸，對兩側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處和頸內(nèi)動脈進行全面的掃查。選擇 mSMI成像模式分別采用橫、縱切面觀察斑塊內(nèi)的增強情況，評估斑塊內(nèi)新生血管情況并留圖，并與二維圖像進行比較以排除偽像。

1.2.3 血清hs-CRP、PLR水平的檢測

受試者入院后空腹12h，在第二天清晨空腹時采集靜脈血5mL，由我院檢驗科統(tǒng)一采用免疫比濁測量法測定hs-CRP的含量，采用血細胞分析儀檢測血小板和淋巴細胞計數(shù)，并根據(jù)公式計算PLR(PLR=PLT/淋巴細胞計數(shù))。

1.3 觀察與評價指標

觀察與評價指標：由兩名資深超聲醫(yī)師 (10年以上工作經(jīng)驗) 根據(jù)二維超聲參考斑塊總風險評分標準挑選出具備代表性斑塊進行SMI檢查，標準為[9]：(1)0分：斑塊回聲均質(zhì)；管腔狹窄程度＜50%；斑塊表面不光滑。(2)1分：高回聲斑塊；斑塊回聲不均質(zhì)；管腔狹窄程度50%～69%；斑塊表面不光滑。(3)2分：混合回聲、等回聲斑塊；管腔狹窄程度＞70%。(4)3分：低至無回聲斑塊。斑塊總風險評分(TPRS)將上述特征匯總，挑選出總得分最高的斑塊。在SMI模式下，新生血管表現(xiàn)為橫或縱切面可見點、線狀增強回聲。回放動態(tài)圖像，察看斑塊內(nèi)有無新生血管并進行分級，標準如下[10]：(1)0級，斑塊內(nèi)或者附近未見顯著增強信號；(2)Ⅰ級，斑塊內(nèi)或附近可見點狀增強信號；(3)Ⅱ級，斑塊內(nèi)或附近可見多個點狀及1～2處短線狀增強信號；(4)Ⅲ級，斑塊內(nèi)和附近可見彌漫線及樹枝狀增強信號。斑塊內(nèi)部增強分級越高，提示新生血管越多，斑塊越不穩(wěn)定，易脫落。

血清hs-CRP水平正常范圍為0～5mg/L。

PLT參考范圍為(100～300)×109/L、淋巴細胞計數(shù)參考范圍為( 0.80～4.00)×109/L。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，采用計t檢驗；計數(shù)資料進行χ2檢驗；組間比較采用卡方檢驗；等級資料以例表示，組間比較采用秩和檢驗。二分類資料和等級資料的相關(guān)性分析用點二列相關(guān)分析，其他相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)分析。繪制受試者工作特征(receixer operating characteristic，ROC)曲線，曲線下面積(area under the curve，AUC)比較用Z檢驗，以Youden指數(shù)最大確定最佳臨界值；P＜0 .05 說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清hs-CRP水平、淋巴細胞計數(shù)、PLT和PLR比較

ACI組hs-CRP水平、PLR高于NACI組，淋巴細胞計數(shù)、PLT低于NACI組，PLT兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，其余兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血清hs-CRP、淋巴細胞計數(shù)、PLT和PLR水平比較 (±s)

表1 兩組血清hs-CRP、淋巴細胞計數(shù)、PLT和PLR水平比較 (±s)

注：hs-CRP =超敏C反應(yīng)蛋白，PLT=血小板計數(shù)，PLR=血小板/淋巴細胞比率。

組別 ACI組 NACI組 t P例數(shù)(n) 5830 hs-CRP(mg/l)淋巴細胞計數(shù)(×109/L)PLT(×109/L)PLR 10.60±4.291.45±0.54209.21±47.00164.10±66.284.90±2.092.18±0.50219.20±49.26104.64±30.548.2826.1960.9304.654＜0.001＜0.0010.355＜0.001

2.2 兩組血清hs-CRP水平、PLR與腦梗死的相關(guān)性

兩組血清hs-CRP、PLR水平均與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)性(r=0.642、0.500，P＜0.001)。見表2。

表2 兩組血清hs-CRP、PLR與腦梗死的相關(guān)性

2.3 SMI技術(shù)評價兩組頸動脈斑塊新生血管的分級比較及與腦梗死的相關(guān)性

ACI組頸動脈斑塊新生血管的分級高于NACI組，ACI組新生血管分級多為II、III級占比為69%，NACI組多為0、I級占比為80.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表3。新生血管0級者腦梗死的發(fā)生率為31.8%(7/22)，新生血管I級者腦梗死的發(fā)生率為55.0%(11/20)，新生血管II級者腦梗死的發(fā)生率為85.0%(17/20)，新生血管III級者腦梗死的發(fā)病率為88.5%(23/26)。斑塊新生血管不同分級患者的腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，腦梗死發(fā)生率與斑塊不同新生血管分級呈顯著正相關(guān)(r=0.964，P=0.036。見圖1。

表3 SMI技術(shù)評估兩組頸動脈新生血管分級比較 [n(%)]

2.4 新生血管分級、血清hs-CRP水平、PLR及聯(lián)合診斷變量預估高血壓患者發(fā)生腦梗死的診斷效能

根據(jù)Youden指數(shù)診斷界值的ROC曲線分析顯示(如圖2)，三者聯(lián)合評估高血壓患者發(fā)生腦梗死的AUC(95%CI)為0.971(0.934～1.000)，明顯高于單獨血清hs-CRP0.891(0.825～0.957)、新 生 血 管 分 級0.779(0.675～0.884)、PLR0.805(0.713～0.897)，差 異 均 有 統(tǒng) 計 學 意 義(Z=2.10、Z=3.41、Z=3.27，P＜0.05)。三者聯(lián)合評估高血壓ACI患者頸動脈斑塊的易損性的敏感度和特異度均較高，分別為94.8%、96.7%。見表4。

圖1 斑塊內(nèi)SMI增強分級(箭頭示增強區(qū)域)A：SMI 0 級后壁斑塊內(nèi)無增強、SMI II級前壁斑塊點、線狀增強；B：SMI I 級斑塊內(nèi)見點狀增強 ；C：SMI III級斑塊彌漫性短線樣增強。

圖2 血清hs-CRP 、PLR、新生血管分級及聯(lián)合診斷預估高血壓患者發(fā)生腦梗死的ROC曲線

表4 新生血管分級、血清hs-CRP、PLR水平及聯(lián)合變量預估高血壓患者發(fā)生腦梗死的診斷效能

3 討論

血壓持續(xù)維持高水平狀態(tài)、血流對管壁的剪應(yīng)力等會對血管壁造成破壞，血液中的脂質(zhì)、免疫細胞等成分堆積其上，內(nèi)皮細胞在這些物質(zhì)的長期積聚下發(fā)生增值，推動易損斑塊的形成，導致心腦血管危險事件的發(fā)生。有關(guān)研究表明，頸動脈粥樣硬化斑塊的存在與高血壓患者發(fā)生腦梗死有著緊密聯(lián)系，尤其是斑塊內(nèi)新生血管的嶄露發(fā)揮關(guān)鍵性作用[11]。

本研究中發(fā)現(xiàn)通過對比不穩(wěn)定斑塊的新生血管分級，ACI組高于NACI組(P＜0.001)，通過SMI半定量評級發(fā)現(xiàn)，ACI組新生血管分級主要以II、III級為主，所占比例為69.0%，NACI組新生血管分級主要以0、I級為主，所占比例為80.0%，兩組分級有統(tǒng)計學意義。因而體現(xiàn)了有新生血管顯露的斑塊是導致高血壓患者發(fā)生ACI的重要因素，提示高血壓患者頸動脈斑塊內(nèi)新生血管增強分級越高，斑塊的穩(wěn)定性越差，越易破裂、脫落栓塞遠端血管致腦梗死。故斑塊內(nèi)新生血管分級可作為評價高血壓患者頸動脈斑塊易損性質(zhì)的參數(shù)之一。同以往研究結(jié)果類似[12-13]。

血清hs-CRP在高血壓伴動脈粥樣硬化的進程中起著舉足輕重的作用[12]，負面影響著動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，可作為預測及評估心腦血管事件危險程度及病情進展的“路標”[14]。PLR作為一種新的炎癥指標，在臨床上較易獲取。血小板是促進動脈粥樣硬化斑塊形成和斑塊破裂的關(guān)鍵介質(zhì)，通過誘導炎癥因子的產(chǎn)生和重編程巨噬細胞，顯著加劇炎癥和斑塊破裂的可能性[15]。淋巴細胞介入慢性炎癥的過程中，減緩炎癥和斑塊的進展。當兩者之間的平衡被打破，PLR值隨機體的炎癥程度而進展，斑塊的穩(wěn)定性也隨之發(fā)生變化。本研究發(fā)現(xiàn)ACI組血清hs-CRP水平、PLR值高于NACI組，且血清hs-CRP、PLR水平與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)性，說明在疾病發(fā)展過程中機體出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)，在高血壓腦梗死患者中尤為明顯，揭示hs-CRP、PLR在腦梗死的進程中起了重要作用[8,16]。另外王茨等研究證實[17]，高濃度hs-CRP也是微血管功能障礙的有效預警因子，支持炎癥在冠狀動脈疾病病理生理學中的中樞作用。

進一步分析ROC曲線可知，已知AUC(曲線下面積)＞0.5有意義，越接近1時預測價值越高，SMI半定量分級斑塊內(nèi)新生血管(AUC=0.779)、血清hs-CRP(AUC=0.891)及PLR(AUC=0.805)評估高血壓性腦梗死發(fā)生的AUC不同，而基于前兩者建立的聯(lián)合變量評估高血壓性腦梗死(AUC=0.942)大于三者單獨評估，說明聯(lián)合診斷可以提高腦梗死診斷效能，而且靈敏度、特異度均較高。

本研究局限性：選擇的研究對象可能有一定程度的偏倚；僅選一個優(yōu)勢斑塊進行研究，未將所有斑塊進行評估；SMI技術(shù)半定量評估斑塊內(nèi)新生血管的主觀因素較高，有一定的限制性；研究中僅對斑塊內(nèi)部新生血管進行分級研究，未能將鈣化、脂核等其他成分對斑塊易損性的影響進行周密分類。

綜上，頸動脈斑塊新生血管SMI分級、血清hs-CRP及PLR三者聯(lián)合預估高血壓患者發(fā)生腦梗死事件，可以一定程度地提高其診斷準確率，為臨床早期控制高血壓、降低腦梗死發(fā)生率提供線索和新的視角。