劉迎飛，楊長青

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院消化科，山西 長治 046000)

0 引言

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的以反酸、燒心為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性疾病，包括非糜爛性反流病(Non-erosive esophagitis，NERD)、Barrett食管(Barret esophagus，BE)以及反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)。功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)是指胃十二指腸功能紊亂所致的一種臨床綜合征，其典型表現(xiàn)為上腹部疼痛、上腹部飽脹以及燒灼感。研究發(fā)現(xiàn)GERD和FD常重疊發(fā)病，重疊時患者消化道癥狀更重、生活質(zhì)量也更差[1]。研究發(fā)現(xiàn)合并FD的難治性GERD患者更容易對PPI治療產(chǎn)生抵抗[2]。有研究表明GERD合并FD的發(fā)病機(jī)制與食管動力障礙有關(guān)[3]。本研究使用反流性疾病問卷(RDQ)表、高分辨率食管測壓(high resolution manometry，HRM)、健康狀況調(diào)查量表(SF-36)，分析GERD合并FD和單純的GERD患者食管動力和生活質(zhì)量特點(diǎn)，研究食管動力在GERD合并FD發(fā)病中的作用，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究所納入病例來源于2019年11月至2020年7月就診于長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院消化內(nèi)科門診和住院部的病人。所有病人均確診為GERD，同時行高分辨率食管測壓檢查、健康狀況調(diào)查量表、反流性疾病問卷(RDQ)表。根據(jù)病人是否合并FD分為GERD合并FD組和GERD組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2014年中國專家共識標(biāo)準(zhǔn)[4]：內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)RE；有反酸、燒心等臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡下無食管炎表現(xiàn)，行24h pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)酸反流的證據(jù)；質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療有效。GERD的蒙特利爾共識意見標(biāo)準(zhǔn)[5]，胃鏡陰性的 NERD患者有反酸、燒心等臨床表現(xiàn)，依據(jù)填寫的反流性疾病問卷(RDQ)表，其得分≥12分。FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)：有上腹灼燒感、餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛中的一項(xiàng)或多項(xiàng)；無能解釋該癥狀的器質(zhì)性疾?。话Y狀持續(xù)時間至少6月，且近3個月滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有導(dǎo)致消化不良的器質(zhì)性疾病、胃十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、消化道腫瘤、上消化道手術(shù)史患者、慢性腎功能不全、腸易激綜合征、慢性疾病如糖尿病、慢性肝炎、結(jié)締組織病和自身免疫性疾病者。②有嚴(yán)重的心、腎、肝、造血系統(tǒng)等原發(fā)病患者。③既往有腹部和盆腔手術(shù)史者。④妊娠或哺乳期婦女。⑤有精神疾病不能配合者。⑥過去2周內(nèi)應(yīng)用過影響消化道動力的藥物者。

1.2 高分辨率食管測壓(HRM)

本研究對所有患者行食管測壓檢查，使用的是荷蘭MMS公司的生產(chǎn)的Solar GI胃腸動力系統(tǒng)，該系統(tǒng)是22通道水灌注式測壓導(dǎo)管，其中15通道在食管體和UES，6通道在LES，1通道在胃內(nèi)。檢查步驟：①檢查前患者取平臥位，校準(zhǔn)壓力后，患者取坐位，將導(dǎo)管由鼻腔插入食管至胃腔。②患者平臥于檢查床，放松身體，經(jīng)5分鐘的適應(yīng)期后，記錄30s食管靜息壓。③使用10mL注射器給患者喂溫水，每次5mL，共10次，兩次間隔至少30s。④10mL注射器給患者喂水，每次2mL，連續(xù)吞咽5次。⑤最后拔出導(dǎo)管，保存測壓結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 體重；性別；吸煙；身高；年齡；飲酒；胃鏡結(jié)果；上食管括約肌壓(upper esophageal sphincter pressure，UESP)、遠(yuǎn)端潛伏期(distal latency，DL)、遠(yuǎn)端收縮積分(distal contractile integral，DCI)、下 食 管 括 約 肌 壓(lower esophageal sphincter pressure，LESP)、4s綜合松弛壓(4s integrated relaxation pressure，4sIRP)。

1.3.2 健康狀況調(diào)查量表(SF-36)

使用SF-36量表對2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，包括軀體疼痛、精力、社會功能、生理功能、總體健康、情感職能、生理職能及精神健康8個方面，評估患者的生活質(zhì)量，其中得分越高表示生活質(zhì)量越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)法；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以｛M(P25，P75)｝表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)，以n(%)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入GERD患者33例(RE12例，NERD21例)，合并FD患者19例(57.6%)，RE合并FD(36.8%)，NERD合并FD(63.2%)，單純GERD患者14例。GERD合并FD組與GERD組患者在體重、性別、吸煙、身高、年齡、飲酒等方面，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者NERD的發(fā)生率均高于RE，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者的一般情況的比較結(jié)果

2.2 高分辨率食管測壓結(jié)果分析

2.2.1 食管動力結(jié)果分析

食管動力異常分類依據(jù)為芝加哥標(biāo)準(zhǔn)V3.0[7]，GERD合并FD組中有正常食管動力3例(15.8%)，1 例重度食管動力異常，表現(xiàn)為食管無收縮，輕度食管動力異常15例(78.9%)，均表現(xiàn)為無效食管動力(ineffective esophageal motility，IEM)；GERD組中正常食管動力9例(64.3%)，片段蠕動1例(7.1%)，IEM4例(28.6%)。GERD合并FD組IEM發(fā)生率高于GERD組，正常食管動力發(fā)生率低于GERD組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者無收縮率、IEM率、片段蠕動率、正常食管動力率的比較結(jié)果 例(%)

2.2.2 食管動力學(xué)參數(shù)比較

GERD合并FD組患者DCI低于GERD組患者(DCI計(jì)算方法為壓力、時間、長度的乘積)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。GERD合并FD患者與GERD患者在4sIRP、LESP、DL、UESP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 SF-36評分結(jié)果

GERD合并FD患者在軀體疼痛、精力、社會功能方面得分低于GERD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在生理功能、總體健康、情感職能、生理職能及精神健康等方面得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

3 討論

GERD合并FD的發(fā)病率。本研究顯示GERD合并FD發(fā)病率為57.6%，RE合并FD占36.8%，NERD合并FD占63.2%，國內(nèi)有類似的結(jié)果[8]，而國外研究顯示GERD合并FD的發(fā)病率可達(dá)32.3%[9]。國內(nèi)外結(jié)果的差異可能與納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，也可能與樣本量較小有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)在GERD合并FD患者中NERD重疊FD的發(fā)病率明顯高于RE，這與另一項(xiàng)研究相似[10]。本研究兩組患者NERD發(fā)病率均高于RE組，但兩組間發(fā)病率無顯著差異。

食管動力障礙是GERD合并FD可能發(fā)病機(jī)制之一，食管正常蠕動對食管排空有重要作用。DCI是描述遠(yuǎn)端食管平滑肌的收縮強(qiáng)度的指標(biāo)，里昂共識認(rèn)為在GERD患者中食管蠕動功能差，無效收縮的比例高，延長食管異常酸暴露的時間，使反流事件的發(fā)生次數(shù)增加[11]。本研究發(fā)現(xiàn)GERD合并FD患者DCI低于GERD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時發(fā)現(xiàn)無效食管動力的比例高于GERD組，這說明GERD合并FD患者存在更加明顯的食管動力學(xué)異常。有研究發(fā)現(xiàn)NERD合并FD的發(fā)生與食管動力異常有關(guān)，該研究把食管動力異常分為無效吞咽交替型和無效吞咽持續(xù)性，后者更易出現(xiàn)胃食管反流[3]。研究顯示食管動力障礙在難治性GERD發(fā)病機(jī)制中起重要作用，與食管酸暴露、弱酸反流事件、長時間酸反流有關(guān)[12]。另有研究顯示FD與難治性GERD對PPI反應(yīng)差有關(guān)，使用PPI治療難治性GERD患者發(fā)現(xiàn)合并FD者PPI治療效果更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。研究顯示食管動力異常與食管蠕動功能異常相關(guān)，食管蠕動異常導(dǎo)致食管對反流物質(zhì)的清除能力減弱，導(dǎo)致反流物質(zhì)長時間滯留于食管內(nèi)，刺激食管黏膜出現(xiàn)炎癥，食管收縮功能異常及蠕動波的傳導(dǎo)異常造成食管廓清能力下降等多種因素共同作用而導(dǎo)致GERD的發(fā)生[13]。本研究發(fā)現(xiàn)GERD合并FD患者IEM發(fā)生率高于GERD患者，正常食管動力的發(fā)生率低于GERD患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也發(fā)現(xiàn)GERD合并FD患者與GERD患者在4sIRP、LESP、DL、UESP，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這表明食管蠕動功能異?？赡芘cGERD合并FD的發(fā)生有關(guān)。

表3 兩組患者食管動力學(xué)參數(shù)比較結(jié)果 ｛M(P25,P75)｝

表4 SF-36評分結(jié)果比較

有文獻(xiàn)報(bào)道GERD合并功能性胃腸道疾病的患者生活質(zhì)量下降，其中合并FD患者明顯低于GERD者[14]。本研究中所有患者均填寫SF-36量表，SF-36量表是當(dāng)前應(yīng)用最多最成熟的評價(jià)生活質(zhì)量的普適量表，信效度很高。本研究發(fā)現(xiàn)GERD合并FD患者在軀體疼痛、精力、社會功能方面得分低于GERD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在生理功能、總體健康、情感職能、生理職能及精神健康等方面得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。GERD合并FD患者生活質(zhì)量下降，這與國內(nèi)外的相關(guān)研究相似[14,15]。

綜上所訴，本研究發(fā)現(xiàn)GERD合并FD存在食管動力障礙，以無效食管動力為主，同時伴有食管遠(yuǎn)端收縮力下降，導(dǎo)致食管廓清能力下降，加重患者的癥狀，降低患者的生活質(zhì)量，增加治療的難度，對合并FD的GERD患者加用促動力藥物，可有助于合并癥的治療，提高患者的生活質(zhì)量。