李慧慧

(蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215000)

0 引言

對(duì)患兒及其家屬來(lái)說(shuō)，麻醉誘導(dǎo)是他們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中的壓力來(lái)源之一[1]?；純涸诼樽碚T導(dǎo)時(shí)可因焦慮而遭受軀體、精神和生理上的痛苦[2]。應(yīng)激性麻醉誘導(dǎo)具有隨之而來(lái)的不良心理影響，在恢復(fù)過(guò)程中可引起不適，并可能導(dǎo)致行為障礙。據(jù)研究報(bào)道，夢(mèng)魘、分離焦慮、進(jìn)食障礙和尿床被證實(shí)是小兒焦慮癥的結(jié)果。焦慮水平高的患兒術(shù)后表現(xiàn)出消極行為的風(fēng)險(xiǎn)較高，家屬焦慮水平與患兒術(shù)前焦慮水平直接相關(guān)[2]。

術(shù)前常規(guī)推薦使用鎮(zhèn)靜藥物來(lái)控制手術(shù)期間患兒的焦慮，多項(xiàng)研究建議口服咪達(dá)唑侖用于控制手術(shù)患兒的焦慮[3]。其他研究報(bào)道，與口服咪達(dá)唑侖相比，麻醉誘導(dǎo)(Parental Presence During Induction Of Anesthesia，PPIA)期間家屬的存在不僅具有相同的效果，而且對(duì)小兒焦慮控制的影響也明顯更好[4]。但是另外一些研究表明，PPIA對(duì)小兒的焦慮水平并沒(méi)有積極影響[5]。根據(jù)一篇Cochrane綜述報(bào)道，PPIA對(duì)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中小兒的焦慮和合作、家屬滿(mǎn)意度、誘導(dǎo)所需時(shí)間或小兒恢復(fù)質(zhì)量沒(méi)有影響[6]。本研究的目的是確定除口服咪達(dá)唑侖外，PPIA對(duì)小兒患兒術(shù)前焦慮的影響作為主要結(jié)果，并確定小兒接受麻醉面罩的合作、狀態(tài)和特質(zhì)焦慮以及家屬滿(mǎn)意度作為次要結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2020年11月期間在蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院接受手術(shù)的4～10歲小兒患兒，根據(jù)對(duì)30例小兒患兒的初步研究、類(lèi)似研究和樣本量公式(α=0.05，P=0.5，d=0.1)計(jì)算研究樣本量，該公式表明至少需要96例兒科患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～10歲；②ASA1或2級(jí)；③接受擇期手術(shù)；④手術(shù)持續(xù)時(shí)間小于1小時(shí)；⑤患兒的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無(wú)顯著變化。麻醉師訪視了選定的患兒，并在術(shù)前一天晚上向家屬提供了關(guān)于研究方案的信息，使用隨機(jī)化分組將所有納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒分配至PPIA組或?qū)φ战M。對(duì)照組(6.2±7.1，范圍：2～10歲)和PPIA組(5.5±8.1，范圍：3～9歲)患兒的平均年齡無(wú)顯著差異(P=0.09)。兩組患兒的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.84)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)

1.2 方法

對(duì)照組患兒在術(shù)前至少20min口服0.5mg/kg咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990027出廠廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 )，PPIA組患兒口服0.5mg/kg咪達(dá)唑侖和PPIA(即手術(shù)室留一位家屬直到麻醉誘導(dǎo)和患兒意識(shí)喪失，然后家屬出手術(shù)室)。該試驗(yàn)的主要結(jié)果是患兒的術(shù)前焦慮，次要結(jié)果是患兒與麻醉師在接受麻醉面罩、狀態(tài)焦慮和家屬滿(mǎn)意度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用改良耶魯術(shù)前焦慮量表(modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS)評(píng)估患兒的焦慮，該量表包括5類(lèi)22種表達(dá)(活動(dòng)、發(fā)聲、家屬的作用、警醒狀態(tài)和情緒表達(dá)能力)，是評(píng)估患兒術(shù)前焦慮的標(biāo)準(zhǔn)工具[7]。

使用0～9分的小兒麻醉誘導(dǎo)合作量表(Induction Compliance Checklist，ICC)評(píng)估與麻醉師的合作，其中0分表示完美，1～3分表示一般，4分表示與麻醉師的合作和對(duì)麻醉面罩的接受度較差[8]。采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analog Scale，VAS)量表評(píng)估家長(zhǎng)滿(mǎn)意度，評(píng)分為0～10分。

采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State and Trait Anxiety Inventory，STAI)工具評(píng)估家家屬焦慮。STAI是一個(gè)自填問(wèn)卷，有20種表達(dá)方式，評(píng)估基本焦慮和情境焦慮[9]。由家屬在PPIA組T0(病房時(shí))、T1(到達(dá)手術(shù)室時(shí))、T2(麻醉誘導(dǎo)時(shí))及對(duì)照組T0、T1時(shí)填寫(xiě)。評(píng)估患兒T0、T1、T2時(shí)的焦慮水平，T2時(shí)對(duì)ICC進(jìn)行評(píng)分。通過(guò)觀察和表格收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括年齡和性別，手術(shù)類(lèi)型，PPIA或?qū)φ战M，T0、T1、T2時(shí)患兒和家長(zhǎng)的焦慮水平，麻醉誘導(dǎo)的接受度，家長(zhǎng)滿(mǎn)意度，由參與研究的3名麻醉師組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行麻醉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0版本軟件進(jìn)行分析，定量變量采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，定性變量采用頻率和百分比。采用Mann-Whitney檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較PPIA組和對(duì)照組定量變量的均數(shù)。采用Fisher確切概率法t檢驗(yàn)比較各組間定性變量。本研究的置信水平為95%，以P值小于0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)類(lèi)型比較

兩組患兒的手術(shù)類(lèi)型百分比例，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)類(lèi)型比較

2.2 兩組患兒焦慮評(píng)分比較

根據(jù)mYPAS量表，PPIA組和對(duì)照組在T0(33.4±13.6 vs 37.9±17.4；P=0.162)和T1(41.01±18.5vs44.2±17.4；P=0.412)的平均狀態(tài)焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管在T2時(shí)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(35.5±16.6vs59.8±22；P=0.001)，見(jiàn)表3。在T0(14vs18；P=0.52)和T1(27vs33；P=0.29)時(shí)，PPIA組和對(duì)照組的焦慮(mYPAS＞40)患兒數(shù)量無(wú)顯著差異，但在PPIA組中明顯低于對(duì)照組(18vs40；P＜0.001)。

表3 兩組患兒焦慮評(píng)分比較

2.3 兩組患兒年齡和性別與焦慮的相關(guān)性分析

回歸分析顯示，年齡(P=0.03)和性別(P=0.02)與T2時(shí)焦慮評(píng)分顯著相關(guān)。焦慮評(píng)分高的患兒頻率(mYPAS＞40)與患兒的年齡和性別顯著相關(guān)(P＜0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒年齡和性別與焦慮的相關(guān)性分析

2.4 兩組患兒ICC及家屬滿(mǎn)意度比較

ICC結(jié)果顯示，PPIA組中，32、15和1例小兒患兒評(píng)分分別為完美、一般、較差，對(duì)照組中，3、15和30例小兒患兒評(píng)分分別為完美、一般、較差(P＜0.001)，見(jiàn)表5。PPIA組和對(duì)照組家屬在T0(45.9±9.2vs43.3±10.1；P=0.19)、T1(47.6±11.4vs45.9±12.01；P=0.48)、T2(45.8±11.01vs46.7±11.2；P=0.72)時(shí) 的 平 均 狀 態(tài) 焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T0(42.2±9.9vs42.3±10.1；P=0.95)、T1(43.6±9.6vs44.01±10.9；P=0.84)、T2(44.01±10.9vs44.7±10.3；P=0.79)組間平均特質(zhì)焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組家屬滿(mǎn)意度的平均VAS評(píng)分顯著低于PPIA組(6.7±0.7vs8.5±0.6；P＜0.001)，見(jiàn)表5。

表5 兩組ICC及家長(zhǎng)滿(mǎn)意度比較

3 討論

咪達(dá)唑侖等藥物術(shù)前用藥在小兒術(shù)前焦慮中的重要性已得到充分認(rèn)識(shí)，最近研究了PPIA的作用，但PPIA與術(shù)前用藥相比的優(yōu)越性或與術(shù)前用藥同時(shí)應(yīng)用時(shí)的累加效應(yīng)仍存在爭(zhēng)議，需要更多的研究。本研究評(píng)估了預(yù)先計(jì)劃的患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)是否有家屬的影響。本研究的一些結(jié)果與以前的調(diào)查一致，而另一些結(jié)果與以前的調(diào)查不一致。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒T0和T1時(shí)的平均焦慮評(píng)分無(wú)差異，但是所有患兒T0時(shí)的平均焦慮評(píng)分均低于T1時(shí)，這表明盡管家屬存在或不存在，但進(jìn)入手術(shù)室區(qū)域仍存在心理壓力。另有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2時(shí)PPIA組的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組。這表明PPIA對(duì)咪達(dá)唑侖具有累加效應(yīng)，這與Caprilli等[4]、Astuto等[10]和Cameron等[11]的結(jié)果相似。Astuto等[10]報(bào)道PPIA可減少小兒患兒的焦慮、恐懼和對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需求，Rice等[2]采用耶魯焦慮指數(shù)測(cè)定94例小兒患兒T0、T1、T2時(shí)的焦慮水平。該小組報(bào)告稱(chēng)，教育培訓(xùn)課程對(duì)控制所有這些情況下的焦慮均有適當(dāng)影響，但僅對(duì)T2時(shí)的焦慮有顯著影響，與本研究研究結(jié)果相反。Kain等[9]和Palermo等[12]報(bào)道PPIA對(duì)小兒患兒的焦慮評(píng)分沒(méi)有影響，Lui和Wu[13]認(rèn)為PPIA不能減輕小兒患兒的焦慮。Arai等[5]將兒科患兒分為三組，分別接受鎮(zhèn)靜劑(咪達(dá)唑侖0.5mg/kg)、PPIA或PPIA和鎮(zhèn)靜劑。結(jié)果顯示，在口服咪達(dá)唑侖的基礎(chǔ)上加用PPIA并不能改善麻醉誘導(dǎo)的質(zhì)量。Kain等[9]進(jìn)行的縱向研究表明，一些變量如年齡、既往就診時(shí)的行為、焦慮水平和家屬的焦慮控制是焦慮的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Kain等[14]也報(bào)道，與接受焦慮家屬PPIA的安靜患兒相比，接受安靜家屬PPIA的焦慮患兒在麻醉誘導(dǎo)期間焦慮評(píng)分較低。本研究的另一個(gè)發(fā)現(xiàn)表明，在麻醉誘導(dǎo)期間處方PPIA與咪達(dá)唑侖可以顯著改善使用ICC評(píng)分的兒科患兒的行為和功能。Varughese等[15]報(bào)道，當(dāng)麻醉誘導(dǎo)期間家屬在場(chǎng)時(shí)，超過(guò)一半的小兒患兒的功能增加，與本研究的結(jié)果一致。本研究評(píng)估了年齡和高焦慮評(píng)分之間的關(guān)系(mYPAS＞40)，年輕患兒比年老患兒更焦慮，這與Caprilli等[4]的結(jié)果相似。使用STAI問(wèn)卷對(duì)家屬焦慮進(jìn)行評(píng)估顯示，在T0、T1或T2時(shí)，陪同孩子并不影響他們的焦慮。這與Kain等[9]和Lui和Wu[13]的研究一致，他們認(rèn)為家屬的存在并沒(méi)有減輕或增加焦慮。本研究發(fā)現(xiàn)，PPIA顯著增加了家屬的滿(mǎn)意度。一些研究者，包括Palermo[12]、Lui和Wu[13]以及Sadeghi A[16]報(bào)告了相似的結(jié)果。

綜上所述，根據(jù)本研究結(jié)果，建議兒科患兒在口服咪達(dá)唑侖的基礎(chǔ)上加用PPIA可以降低術(shù)前焦慮，使麻醉誘導(dǎo)時(shí)更好地與麻醉師合作，并為家屬提供更多的滿(mǎn)意度。