趙家邦

河南省鄭州市骨科醫(yī)院骨科 450000

經(jīng)舟狀骨骨折月骨周圍脫位也稱月骨周圍脫位合并舟狀骨骨折，是臨床較為少見且易出現(xiàn)誤診、漏診情況的一種嚴(yán)重腕部損傷，該類患者常伴有傷側(cè)腕部腫脹、畸形、疼痛、腕關(guān)節(jié)活動受限等癥狀[1-2]。目前臨床對于該類患者常應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行治療，但近年來有研究顯示，對部分患者施以手法整復(fù)聯(lián)合石膏外固定治療也可具有一定的臨床治療效果[3]。故本文旨在分析手法整復(fù)聯(lián)合石膏外固定對經(jīng)舟狀骨骨折月骨周圍脫位患者腕關(guān)節(jié)功能的影響，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2017年6月本院收治的62例經(jīng)舟狀骨骨折月骨周圍脫位患者臨床資料，將接受手法整復(fù)聯(lián)合石膏外固定治療的31例患者納入A組，將接受手術(shù)復(fù)位治療的31例患者納入B組。A組男23例，女8例；年齡18～51歲，平均年齡(34.25±4.26)歲；交通事故致傷10例，體育運(yùn)動致傷21例。B組男22例，女9例；年齡20～53歲，平均年齡(35.12±4.58)歲；交通事故致傷11例，體育運(yùn)動致傷20例。比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為新鮮傷，背側(cè)脫位；均符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中有關(guān)經(jīng)舟狀骨骨折月骨周圍脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腕關(guān)節(jié)CT與手正斜位X線檢查確診；均知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他骨科疾病者；精神疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙者；血液疾病者；相關(guān)手術(shù)禁忌證者；藥物過敏者；拒絕參與研究者。

1.3 方法

1.3.1 A組行手法整復(fù)聯(lián)合石膏外固定治療，應(yīng)用2%的利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20184147，規(guī)格10ml∶0.2g)行局麻操作，麻醉起效后行手月骨周圍背側(cè)脫位整復(fù)：令患者取仰臥位，使患側(cè)屈肘呈90°，并行前臂旋后操作；令助手一只手將患者拇指握住，另一只手握住余下4根手指，使患者腕關(guān)節(jié)緩慢牽引和拉伸；另一名助手則手握患者的前臂行對抗式牽引；術(shù)者需兩只手將患者腕部握住，用4根手指將患者的患腕提向掌側(cè)端，促使其月骨與橈骨間的間隙變寬并保持該動作片刻，同時(shí)使用2根拇指對脫位的月骨凹面進(jìn)行觸探和按捺，助手需同時(shí)在牽引下緩慢屈腕，予以復(fù)位。此后行舟狀骨骨折整復(fù)：術(shù)者站于患者尺側(cè)，使患肢的前臂稍旋前，用一只手將患者腕部握住，同時(shí)另一只手的拇指放于患者腕背的鼻煙窩部位，余下4根手指將患者拇指握住，行對抗式牽引；此后術(shù)者的拇指向患者掌側(cè)和尺側(cè)方向?qū)σ莆坏倪h(yuǎn)端舟狀骨進(jìn)行快按壓，將其復(fù)位。手法整復(fù)結(jié)束后，術(shù)者需保持牽引動作，令助手行石膏包扎，患肢處呈“握杯位”，石膏繃帶的包扎范圍包括前臂至拇指的指間關(guān)節(jié)處和其余手部包扎至患者掌指關(guān)節(jié)處。于石膏將固化時(shí)需輕微按壓患者的鼻煙窩部位以塑形，固化后緩慢結(jié)束牽引。此后從CT和X線片結(jié)果判斷復(fù)位情況。術(shù)后患者需將患側(cè)肢體抬至心臟以上水平，于第一次石膏固定后5～7d內(nèi)進(jìn)行復(fù)診，此后4～5周后再次復(fù)診，此時(shí)可更換為較輕便的腕關(guān)節(jié)支具并可行適度手指活動。

1.3.2 B組行手術(shù)復(fù)位治療，麻醉方式選擇臂叢神經(jīng)阻滯，于患者腕掌橈側(cè)做長5cm左右的“L”形切口，將腕橫韌帶切開，并松解機(jī)體腕管，注意避免損傷橈動脈和正中神經(jīng)返支，將橈側(cè)腕屈肌腱牽開，并切開機(jī)體關(guān)節(jié)囊，清除殘留陳舊機(jī)化組織、軟組織或血腫，露出骨折處和舟狀骨，于牽引狀態(tài)下對脫位腕骨進(jìn)行手法復(fù)位，于舟狀骨折良好復(fù)位后應(yīng)用AO型空心螺釘將骨折端固定，將螺釘尾端置入骨內(nèi)，并對關(guān)節(jié)囊、受損的橈月頭韌帶和橈舟韌帶予以修補(bǔ)，于創(chuàng)面充分止血后擱置引流，依次行切口縫合；術(shù)后2～3周予以拆線并行功能訓(xùn)練。兩組均行為期2年的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 腕關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后2年應(yīng)用腕關(guān)節(jié)功能Cooney評分測定，分為4項(xiàng)，即功能、疼痛、活動度與握力，其中功能：25分為恢復(fù)至傷前情況，20分為受限較輕微但不影響工作，15分為明顯受限且無法正常工作，0分為無勞動能力；疼痛：25分為無疼痛，20分為偶爾輕微疼痛，15分為中度疼痛但能忍受，0分為重度疼痛難以忍受；活動度(腕關(guān)節(jié)的屈伸弧度)：25分為在120°及以上，15分為91°～119°，10分為61°～90°，5分為31°～60°，0分為30°以內(nèi)；握力(指患側(cè)與健側(cè)握力的比值)：25分為100%，15分為75%～99%，10分50%～74%，5分為25%～49%，0分為24%以下。

2 結(jié)果

術(shù)后2年兩組腕關(guān)節(jié)功能Cooney評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)功能Cooney評分對比分)

3 討論

舟狀骨骨折主要是因跌倒時(shí)手腕強(qiáng)度背屈，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣切斷舟骨所致，月骨周圍脫位是指機(jī)體橈骨和月骨無異常但周圍其他的腕骨出現(xiàn)離位現(xiàn)象，兩者均多由間接暴力所致。經(jīng)舟狀骨骨折月骨周圍脫位患者若早期不進(jìn)行及時(shí)治療將對其日常生活及心理均會產(chǎn)生較大影響，降低其生活質(zhì)量[5]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后2年兩組腕關(guān)節(jié)功能Cooney評分無明顯差別，表明與手術(shù)復(fù)位治療相比，手法整復(fù)聯(lián)合石膏外固定也可有效促進(jìn)經(jīng)舟狀骨骨折月骨周圍脫位患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析原因在于在手法復(fù)位過程中，通過適當(dāng)?shù)臓恳鐚颊咄箨P(guān)節(jié)予以緩慢牽引和拉伸、對抗式牽引等操作可促使機(jī)體肌肉得以逐漸松弛，增大橈月關(guān)節(jié)間的間隙，有助于術(shù)者對脫位的月骨凹面行觸探和按捺，利于確定其需要進(jìn)行復(fù)位的部位；在對月骨進(jìn)行按捺復(fù)位時(shí)通過一定的牽引能夠促使頭骨與橈骨關(guān)節(jié)的間隙充分張開，進(jìn)而促使月骨歸位于橈、頭間[6]。石膏固定對于月骨周圍脫位合并舟狀骨骨折患者而言，是最佳的外部保護(hù)選擇，且由于該類患者通常腕部韌帶會有一定程度上的松弛及損傷，易成為薄弱點(diǎn)，因此石膏固定過程中，通過對腕背側(cè)的鼻煙窩部位進(jìn)行恰當(dāng)?shù)陌磯核苄文軌驗(yàn)槠涮峁┏浞值谋Ｗo(hù)，可有效避免舟狀骨復(fù)位丟失情況的發(fā)生，且由于一段時(shí)間患者損傷腫脹部位會出現(xiàn)消腫及一定程度的肌肉萎縮，故而石膏會出現(xiàn)松動現(xiàn)象，因此于石膏固定4～5周后及時(shí)更換輕便的護(hù)具可有效保持固定的相對穩(wěn)定性，也可避免關(guān)節(jié)功能僵硬等不良事件的發(fā)生；其與手術(shù)治療相比，無須將關(guān)節(jié)囊切開，故而創(chuàng)傷相對較小，且不會使機(jī)體韌帶受損，避免手術(shù)操作破壞機(jī)體舟狀骨血供，一定程度上能夠減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者恢復(fù)[7-10]。

綜上所述，在對新鮮經(jīng)舟狀骨骨折月骨周圍脫位患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，與手術(shù)復(fù)位治療相比，應(yīng)用手法整復(fù)聯(lián)合石膏外固定進(jìn)行治療無劣勢，因此為避免機(jī)體損傷，患者應(yīng)早期應(yīng)用手法整復(fù)聯(lián)合石膏外固定進(jìn)行治療，進(jìn)而有效促進(jìn)其腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得應(yīng)用推廣。