祝曉倩 祝俊曉

山東省費(fèi)縣人民醫(yī)院 273400

1 病例資料

患者女，58歲，既往有2型糖尿病病史，因“上腹痛伴反酸、燒心”多次就診于我院消化科門診，并于2019年4月15日在門診行無痛胃腸鏡檢查，麻醉過程中先給予丁丙諾啡1mg及丙泊酚100mg靜脈注射，順利完成腸鏡檢查，后患者有蘇醒表現(xiàn)，給予丙泊酚70mg靜脈注射，患者意識消失，生命體征平穩(wěn)，開始胃鏡檢查，當(dāng)進(jìn)鏡至胃底時，患者突然出現(xiàn)嗆咳，血氧飽和度進(jìn)行性下降至20%，心率20～30次/min，大動脈搏動消失，立即行面罩加壓吸氧，提高氧流量至10L/min，給予腎上腺素1mg 靜脈注射，并開始胸外心臟按壓，患者心率一過性上升至70～80次/min后再次出現(xiàn)下降，繼續(xù)給予腎上腺素1mg、阿托品1mg靜脈注射后，患者心率逐漸上升至120～130次/min，面罩吸氧下血氧飽和度維持在95%左右，轉(zhuǎn)入急診門診，急查血氣分析結(jié)果顯示：pH 7.41,PaO252.8mmHg(1mmHg=0.133kPa),PaCO241.1mmHg,SO288.8%,K 3.23mmoL/L,Ca 1.04mmol/L,Lac 1.1mmol/L,cHCO325.3mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.97×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)9.37×109/L，中性粒細(xì)胞百分率85.4%，血紅蛋白140.0g/L，血小板計數(shù)186×109/L；胸部CT示：雙肺彌漫性滲出性改變?？紤]胃酸吸入所致的mendelson綜合征，給予抗炎、平喘、護(hù)胃及營養(yǎng)支持等對癥治療后，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入急診病房繼續(xù)治療，入科時心電圖如圖1所示。第3天患者自訴胸悶、憋氣，查心肌標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白Ⅰ 2.03ng/mg，BNP 4 239pg/ml；心電圖如圖2所示；考慮合并急性冠脈綜合征，請心內(nèi)科協(xié)助會診，并加用抗凝、擴(kuò)冠、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等藥物繼續(xù)治療，1周后痊愈出院。

圖1 入科時心電圖

圖2 第3天心電圖

2 討論

Mendelson綜合征是指少量高酸性胃液(pH<2.5)引起的急性吸入性肺水腫，通常吸入量>25ml即可引起，表現(xiàn)為患者誤吸后立即或2～4h內(nèi)突然出現(xiàn)的急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺, 呼吸困難，甚至死亡。由于該病發(fā)展迅速，病情危急，如果不及時作出判斷并采取緊急的搶救措施，死亡率非常高。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，麻醉死亡病例中20%與誤吸有關(guān)，誤吸的死亡率可高達(dá)50%～70%[1]。早在1946年，Mendelson醫(yī)生對化學(xué)性物質(zhì)刺激引起的吸入性肺炎進(jìn)行了首次描述[2]，后來人們就將酸性胃內(nèi)容物誤吸引起的以咳嗽、哮喘樣發(fā)作、發(fā)紺及呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)的這種化學(xué)性吸入性肺炎命名為mendelson綜合征。影像學(xué)主要表現(xiàn)為受累肺野呈現(xiàn)邊緣模糊的不規(guī)則斑片影。其病理改變主要是由于高酸性液體誤吸入肺內(nèi)，直接作用于肺泡和肺毛細(xì)血管，引起肺泡上皮細(xì)胞損傷，同時機(jī)體釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如：腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1，導(dǎo)致大量中性粒細(xì)胞在肺泡和肺間質(zhì)內(nèi)聚集，并釋放氧自由基、蛋白酶和炎癥介質(zhì)，使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血管通透性增加，大量富含蛋白質(zhì)和纖維蛋白的液體滲出至肺泡和肺間質(zhì)，形成透明膜，患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫和呼吸衰竭的表現(xiàn)。一旦發(fā)生mendelson綜合征，應(yīng)盡早干預(yù)，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情輕重選擇藥物治療，必要時應(yīng)給予氣管插管或氣管切開及呼吸機(jī)輔助通氣，有資料顯示，及早進(jìn)行氣管鏡下肺泡灌洗是非常重要的[3]，能夠極大程度地改善患者預(yù)后。

對于本例患者，在胃鏡檢查時突然出現(xiàn)了呼吸困難、生命體征不穩(wěn)定等表現(xiàn)考慮為胃酸反流誤吸引起的mendelson綜合征，之后患者并發(fā)了急性冠脈綜合征，猜測其原因主要為急性缺氧導(dǎo)致冠脈供血不足，冠狀動脈痙攣收縮，不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，持續(xù)嚴(yán)重的缺氧即引起心肌細(xì)胞的壞死，發(fā)生急性冠脈綜合征。

綜上所述，在臨床中工作中如考慮患者發(fā)生了mendelson綜合征應(yīng)進(jìn)一步預(yù)防急性冠脈綜合征發(fā)生的可能，一旦出現(xiàn)心肌酶學(xué)和心電圖的改變，應(yīng)盡早識別，盡早干預(yù)，才能為提高患者生存率爭取寶貴的時間。