曹海燕

河南省鞏義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 451200

顱腦損傷屬于急診危重癥之一，一般由于頭顱或腦組織受到暴力打擊所致?；杳?2h以上且意識(shí)障礙逐步加重，且再次昏迷者屬于重型顱腦損傷?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、癱瘓、意識(shí)障礙等癥狀，且患者體溫、呼吸、脈搏、血壓等均出現(xiàn)明顯變化。重型顱腦損傷患者均易形成腦疝，大部分患者均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱外減壓術(shù)，但部分患者顱內(nèi)壓無(wú)法有效降低，需經(jīng)天幕裂孔切開降低顱壓[1-2]。本文旨在比較額顳極內(nèi)減壓術(shù)與大骨瓣開顱外減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年9月—2019年9月收治的重型顱腦損傷50例患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(n=25)與觀察組(n=25)。對(duì)照組中男17例，女8例；年齡23～68歲，平均年齡(42.21±2.13)歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～7分，平均評(píng)分(5.02±1.21)分；致病原因：車禍14例，高處墜落8例，其他原因3例。觀察組中男18例，女7例；年齡22～65歲，平均年齡(42.25±2.10)歲；GCS評(píng)分3～7分，平均評(píng)分(5.04±1.23)分；致病原因：車禍13例，高處墜落9例，其他原因3例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱NRI、CT等影像學(xué)檢查確診；②GCS<8分。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重臟器疾病、凝血功能障礙者；②腦卒中病史者。

1.3 方法 兩組均行大骨瓣開顱外減壓術(shù)，對(duì)照組行單純血腫及挫傷腦組織清除術(shù)，觀察組行額顳極部分切除內(nèi)減壓術(shù)。大骨瓣開顱外減壓術(shù)：(1)對(duì)于雙額葉腦挫傷并伴有血腫、水腫者，行一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱外減壓術(shù)，患者取仰臥位，頭偏對(duì)側(cè)位約45°，手術(shù)側(cè)肩下墊高20°。頭皮切口：從顴弓向上、耳屏前1.5cm處，繞過(guò)耳郭向后上方延伸到頂骨結(jié)節(jié)至矢狀線中點(diǎn)沿著中線向前至前發(fā)跡，呈大問(wèn)號(hào)狀。骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距離中線2cm，余下部分緊鄰皮緣下開窗，大小約為12cm×15cm。若伴有硬外膜血腫，先清除腦膜外血腫。硬膜：十字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗。(2)對(duì)于行冠狀雙額大骨瓣開顱外減壓術(shù)者，取仰臥位，頭正中位，墊高15°～30°。頭皮切口：沿著冠狀縫劃線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓。骨窗：向下至眉骨上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)。整塊取下骨瓣。若伴有硬外膜血腫，先清除腦膜外血腫。硬膜：十字過(guò)矢狀竇切開，并結(jié)扎矢狀竇、剪開大腦鐮，范圍大小接近骨窗。(3)仔細(xì)觀察顱內(nèi)情況，徹底清除血腫、壞死組織。然后觀察腦壓及左右情況，可行額顳極部分切除進(jìn)行顱內(nèi)減壓，然后止血。(4)術(shù)后，需進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成形縫合或硬膜直接縫合(術(shù)后顱壓不會(huì)升高和硬膜足夠松弛)，硬膜修補(bǔ)材料可以是自體筋膜或人工硬膜補(bǔ)片，術(shù)后逐層縫合。創(chuàng)面較大，可放置皮下或硬膜下殘腔引流管，引流管高度與頭部保持同一水平。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)顱內(nèi)壓：術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d，監(jiān)測(cè)兩組患者顱內(nèi)壓情況，并進(jìn)行對(duì)比。(2)于術(shù)前、術(shù)后1d空腹取靜脈血2ml，采用免疫投射比濁法測(cè)定兩組血清前白蛋白(PA)，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定髓鞘堿性蛋白(MBP)水平，試劑盒均選自上海QYBIO。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓水平 術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d，兩組顱內(nèi)壓均出現(xiàn)不同程度下降，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓對(duì)比

2.2 血清PA、MBP 術(shù)前，兩組血清PA、MBP水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組血清PA水平均升高，MBP水平均下降，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清PA、MBP對(duì)比

3 討論

重度顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷評(píng)分為3～8分，死亡率、致殘率遠(yuǎn)高于輕、中度患者。重型顱腦損傷患者大多合并腦組織挫裂傷、顱內(nèi)血腫，腦內(nèi)顱壓較高，易形成腦疝，危及患者生命[3]。重型顱腦損傷患者需清除硬腦膜下、額顳頂硬膜外及腦內(nèi)血腫。顱腦損傷中以額、顳葉廣泛性腦挫裂傷合并硬膜下、腦內(nèi)血腫表現(xiàn)最為兇險(xiǎn)，顱內(nèi)壓可急劇升高，數(shù)小時(shí)內(nèi)形成腦疝，預(yù)后極差，手術(shù)治療是急救及決定預(yù)后的關(guān)鍵手段[4-5]。

大多數(shù)重型顱腦損傷患者急性硬膜下血腫出血來(lái)源于腦皮層挫裂傷的靜脈與動(dòng)脈，血腫發(fā)生于著力部位，及對(duì)沖部位的額顳葉底部和極部，因而徹底清除壞死腦組織并進(jìn)行止血較難[6]。大骨瓣開顱外減壓術(shù)可用于治療急性幕上顱內(nèi)血腫與腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓患者，可以充分顯露額葉、顳葉、頂葉、前、中顱窩，清除95%以上單側(cè)幕血腫。取出骨瓣后，腦組織向減壓骨窗膨出，代償顱腔內(nèi)容積，從而充分降低顱壓，解除腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效保護(hù)腦功能。同時(shí)大骨瓣開顱外減壓可緩解顱內(nèi)高壓，局部水腫組織有相對(duì)較多空間，不易形成骨緣疝[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，打開環(huán)池、側(cè)裂池、腦底池可有效降低腦容量，減輕腦干與周邊結(jié)構(gòu)受壓情況，保護(hù)腦干自主神經(jīng)[10-11]。因而行大骨瓣開顱外減壓術(shù)中可以考慮切行額顳極部分切除內(nèi)減壓術(shù)，利于腦疝復(fù)位，防止腦疝形成[12-13]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1d、術(shù)后2d、術(shù)后3d，兩組顱內(nèi)壓均出現(xiàn)不同程度下降，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組，表明額顳極內(nèi)減壓術(shù)與大骨瓣開顱外減壓術(shù)治療重型顱腦損傷均可降低顱壓，改善患者病情，且術(shù)中采用額顳極內(nèi)減壓術(shù)降壓效果更好。本文中術(shù)后，兩組血清PA水平均升高，MBP水平均下降，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組。考慮其原因PA主要功能是結(jié)合、運(yùn)輸維生素，可評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況，低水平PA，機(jī)體免疫功能低下，可導(dǎo)致機(jī)體器官功能衰竭；而MBP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突細(xì)胞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)雪旺細(xì)胞合成的一種強(qiáng)堿性膜蛋白，維持中樞神經(jīng)穩(wěn)定性，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞后，血清MBP水平升高[14-15]。因此，額顳極內(nèi)減壓術(shù)可提高PA水平、降低MBP水平，利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡，便于預(yù)后。

綜上所述，重型顱腦損傷患者術(shù)中行額顳極內(nèi)減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)高壓，改善血清PA及血清MBP水平，利于預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。