郭雪雪，高文翔，李健，陳合新

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，中山大學(xué)耳鼻咽喉科研究所，廣東 廣州 510080)

外傷性視神經(jīng)病在閉合性顱腦外傷中的發(fā)病率約為0.5%～5%，68%～78%的患者傷后即無光感[1]，同時(shí)可能出現(xiàn)視力障礙、腦血栓、出血等其他癥狀，甚至危及生命。外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是顱腦損傷后的一種罕見血管損傷并發(fā)癥，多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈C4海綿竇段和C2巖骨段，常因有顱底骨折而發(fā)生。其在成年人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中所占比率小于1%，但是能導(dǎo)致潛在的和延遲的災(zāi)難性后果，包括血栓和缺血事件等，破裂出血可致命[2]。本科室收治的1例頭部外傷后頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤引起的遲發(fā)型進(jìn)行性單側(cè)視力障礙，經(jīng)過Willis履膜支架治療成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，26歲，因“右眼進(jìn)行性視力下降1周”入院?；颊?0 d前摔傷頭部，當(dāng)時(shí)意識(shí)清晰，右側(cè)鼻出血，量約100 mL，無視力下降，無頭暈頭痛及惡心嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)前鼻孔填塞止血后血止，未作進(jìn)一步檢查及治療。入院前1周患者自覺右眼視力進(jìn)行性下降，CT示右側(cè)蝶竇高密度影，疑診“右側(cè)蝶竇占位：外傷性視神經(jīng)病變”轉(zhuǎn)入中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。查體：神志清晰，對(duì)答可，右眼視力0.05，左眼視力正常，雙眼瞳孔等大等圓，直接及間接對(duì)光反射良好，雙眼突出度正常，無眼球搏動(dòng)，雙眼球運(yùn)動(dòng)正常。輔助檢查：門診眼部CT示右側(cè)蝶竇密度增高，積血與占位性病變鑒別。臨床診斷：①蝶竇腫物性質(zhì)待查(右)；②外傷性視神經(jīng)病變(右)。

診療經(jīng)過：入院后第2天右眼無光感，立即采用甲強(qiáng)龍240 mg，1次/d，靜脈點(diǎn)滴，第3天視力恢復(fù)到50 cm指數(shù)，第4天視力恢復(fù)到1 m指數(shù)。頭部CT平掃+增強(qiáng)+CTA檢查：①右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤突入右側(cè)蝶竇，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺；②右側(cè)視神經(jīng)較左側(cè)增粗，邊緣毛糙，考慮水腫可能(圖1)。入院后，術(shù)前3 d起口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，并進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)后，全麻下行DSA腦血管造影術(shù)+頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺栓塞術(shù)(圖2)，術(shù)中診斷：①右側(cè)外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤；②左側(cè)外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(Barrow A型)。手術(shù)操作：以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8F導(dǎo)管鞘。嚴(yán)格施行降血壓(90/70 mmHg，即平均動(dòng)脈壓降至70～80 mmHg)條件下球囊閉塞試驗(yàn)，結(jié)果陰性。術(shù)中全腦血管造影可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破裂，經(jīng)海綿間竇使左側(cè)海綿竇顯影,見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，瘤體大小20 mm×14 mm×14 mm，瘤頸6 mm，供血?jiǎng)用}為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段；引流靜脈為右側(cè)巖下竇及海綿間竇-左側(cè)巖下竇。于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段順利置入一枚4.5 mm×16 mm Willis覆膜支架，覆蓋假性動(dòng)脈瘤瘤頸遠(yuǎn)近端各5 mm，支架置入后予球囊擴(kuò)張10 s，立即造影見支架貼壁良好，右側(cè)假性動(dòng)脈瘤未顯影，未見造影劑活動(dòng)性外滲，假性動(dòng)脈瘤100%閉塞，支架腔內(nèi)及遠(yuǎn)端血管通暢，Raymond分級(jí)為1級(jí)。

術(shù)后給予低分子肝素(4 100～5 000 U/12 h)皮下注射至少72 h，右眼視力逐漸恢復(fù)，術(shù)后第5天右眼視力恢復(fù)至0.8，痊愈出院。告知患者出院后繼續(xù)口服氯吡格雷(75 mg/d)至少6個(gè)月，阿司匹林(100 mg/d)長(zhǎng)期服用，以減少和防止支架內(nèi)血栓形成。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查頭顱CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段金屬支架放置，管腔通暢，蝶竇內(nèi)假性動(dòng)脈瘤變小(圖3)，右側(cè)視神經(jīng)水腫較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后1年復(fù)查腦血管造影示原右側(cè)外傷性頸動(dòng)脈海綿竇假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后無復(fù)發(fā)，閉塞度較前增加，100%閉塞，Raymond 1級(jí)，載瘤動(dòng)脈通暢，余血管走形正常，未見明確動(dòng)脈瘤畸形(圖4)。術(shù)后2年半復(fù)查頭部CTA平掃+增強(qiáng)+三維：對(duì)比2018年4月25日CT片，示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段金屬支架放置，管腔通暢，蝶竇內(nèi)假性動(dòng)脈瘤較前明顯變小(圖5)。

2 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是頸內(nèi)動(dòng)脈全層受損、出血，形成血腫，而后血腫腔液化，在載瘤動(dòng)脈搏動(dòng)壓力沖擊下，液化血腫經(jīng)原破口與載瘤動(dòng)脈相通，形成的搏動(dòng)性血腫。其瘤壁為纖維結(jié)締組織，無正常血管壁抵抗動(dòng)脈壓力的作用，在動(dòng)脈血流的沖擊下，隨著搏動(dòng)血腫逐漸增大，其臨床癥狀可包括反復(fù)鼻出血、頭痛、視力減退甚至失明、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。1996年,Bouthillier等[3]提出頸內(nèi)動(dòng)脈新的分段法,以數(shù)字(C1～C7)順血流方向標(biāo)記頸內(nèi)動(dòng)脈全程。該分段法各段的解剖分界明確,共分為7段:C1頸段、C2巖段、C3破裂(孔)段、C4海綿竇段、C5床突段、C6眼段和C7交通段，除C1歸于頸段外，C2～C7段均走行于顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)或顱內(nèi)，通稱為顱段頸內(nèi)動(dòng)脈。此例患者術(shù)前頭部CTA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床段動(dòng)脈瘤突入右側(cè)蝶竇，然而術(shù)中全腦血管造影提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破口見造影劑外滲，基于全腦血管造影是診斷假性動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，患者仍診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤。外傷性假性動(dòng)脈瘤多見于海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈(約占72.6%)[4]。其形成的解剖學(xué)因素包括：覆蓋頸內(nèi)動(dòng)脈的蝶竇外側(cè)壁較薄，不超過1 mm，顱部外傷后顱底骨折片可直接損傷緊貼蝶竇的頸內(nèi)動(dòng)脈；其次為蝶竇骨折可嚴(yán)重?fù)p傷海綿竇前內(nèi)側(cè)壁，使頸內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)海綿竇與蝶竇間接相通形成蝶竇內(nèi)假性動(dòng)脈瘤。隨著假性動(dòng)脈瘤的逐漸增大，可壓迫同側(cè)視神經(jīng)管及眼動(dòng)脈血供導(dǎo)致視力障礙，且極易破裂發(fā)生難以控制的口鼻大出血、腦出血，導(dǎo)致患者致殘甚至死亡，因此，一旦發(fā)現(xiàn)，需盡早、盡快、積極治療。

然而，外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的自然史仍然不確定，診斷往往延遲，短則數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)則數(shù)年[5]。

圖1 患者術(shù)前影像學(xué)檢查 1a: 術(shù)前頭顱CT; 1b:術(shù)前頭顱CTA(箭頭所示) 圖2 術(shù)中腦血管造影 2a: 術(shù)中置入Willis 覆膜支架前右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影(箭頭所示); 2b: 術(shù)中置入Willis 覆膜支架后右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影 圖3 術(shù)后 4 個(gè)月復(fù)查影像學(xué)圖片 3a:頭顱CT; 3b:頭顱CTA(箭頭所示) 圖4 術(shù)后 1 年右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影 4a:冠狀位; 4b:矢狀位 圖5 術(shù)后 2年半頭部CTA平掃+增強(qiáng)+三維 5a:冠狀位; 5b:矢狀位; 5c:水平位

本病例首先就診于眼科，懷疑外傷性視神經(jīng)病轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉科就診。在臨床醫(yī)生的追問下才獲得患者在50 d前有顱外傷及鼻出血病史。因此對(duì)于單側(cè)孤立的蝶竇占位病變，要詳細(xì)詢問有無外傷及鼻出血病史，并進(jìn)行DSA或CTA檢查，未明確診斷前，切勿進(jìn)行蝶竇開放行腫物切除或活檢，防止造成致命性大出血。

覆膜支架置入血管內(nèi)治療血管疾病的原理是在血管內(nèi)置入一種帶生物-物理屏障的支架，利用支架表面的生物膜在保持病變責(zé)任動(dòng)脈通暢的情況下，隔離病變并使其內(nèi)部形成血栓，從而達(dá)到治愈病變的目的。1991年血管覆膜支架率先在國(guó)際上用于治療腹主動(dòng)脈瘤。Willis覆膜支架在頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤中的表現(xiàn)良好[6]，其治療頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的機(jī)制是對(duì)載瘤血管進(jìn)行修補(bǔ)和重建，即刻隔離和封堵病變，保持載瘤動(dòng)脈通暢，恢復(fù)病變區(qū)域血流至正常狀態(tài)，保證腦部血供。

該例患者治療的成功經(jīng)驗(yàn)表明外傷性海綿竇段假性動(dòng)脈瘤引起的進(jìn)行性視力下降需要綜合治療。一旦確診，在積極準(zhǔn)備覆膜支架等血管內(nèi)治療的同時(shí)，可同時(shí)采用大劑量激素沖擊治療，減輕視神經(jīng)水腫，增加支架置入術(shù)后視力恢復(fù)的成功率。支架置入術(shù)前嚴(yán)格的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)及圍術(shù)期規(guī)范的抗凝及抗血小板板治療同樣是治療成功的關(guān)鍵。術(shù)后定期隨訪，復(fù)查腦DSA造影，評(píng)價(jià)病變閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈通暢、內(nèi)漏、支架內(nèi)狹窄等情況。