葛瑜庭，許晨婕，王珮華，吳晴偉，孫藝淵，姜聞博

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳科學(xué)研究所；上海市耳鼻疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011; 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 3D打印技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化研發(fā)中心，上海 200011)

鼻骨是面中部最突出的骨性結(jié)構(gòu)，所以極易受傷，以往研究顯示鼻骨骨折占外傷后面部骨折的7.0%～22.2%[1-3]，最近的一項(xiàng)大數(shù)據(jù)分析顯示這一比例高達(dá)70.9%[4]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了許多關(guān)于鼻骨骨折的分型[5-10]，單一的骨折分型不能全面、準(zhǔn)確地反映骨折的嚴(yán)重程度，通常需要綜合骨折范圍、受力方向、鼻中隔是否損傷、軟骨是否脫位來(lái)評(píng)估骨折特征[11]。根據(jù)這些信息，術(shù)者會(huì)采取不同的手術(shù)方式，最常見(jiàn)的術(shù)式是鼻骨閉合復(fù)位術(shù)，主要用于矯正不合并其他頜面部骨折和嚴(yán)重鼻中隔骨折的鼻骨骨折。但是閉合復(fù)位不是直視下的精確復(fù)位，術(shù)中骨折復(fù)位位置的判斷全憑術(shù)者的望和觸，存在一定盲目性，其最大的問(wèn)題是術(shù)后仍然存在畸形，發(fā)生率高達(dá)14%～50%[12]，所以如何減少術(shù)后的畸形是大家關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)有學(xué)者在閉合復(fù)位術(shù)中采用內(nèi)鏡輔助、術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中超聲、鼻腔填塞和內(nèi)固定等方法改善術(shù)后療效，術(shù)后畸形發(fā)生率僅0%～7.8%[13-18]，但這些方法也存在增加手術(shù)時(shí)間、輻射和額外切口等問(wèn)題。閉合復(fù)位中最常用的復(fù)位器械是鼻骨復(fù)位鉗和復(fù)位器，也有學(xué)者認(rèn)為有些骨折使用剝離子，甚至手指就可以成功復(fù)位[19-20]，然而上述手術(shù)器械的大小和形態(tài)都是固定的，沒(méi)有考慮每個(gè)患者的骨折特點(diǎn)。本研究通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，為鼻骨骨折患者設(shè)計(jì)符合其自身特點(diǎn)的鼻骨骨折復(fù)位器。利用3D打印技術(shù)，制作個(gè)體化的鼻骨骨折復(fù)位器，使用該器械為患者進(jìn)行精準(zhǔn)的鼻骨骨折復(fù)位手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 入組情況 研究對(duì)象為2017年11月—2020年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受手術(shù)治療的鼻骨骨折患者。按入排標(biāo)準(zhǔn)共篩選出85例，隨機(jī)分配進(jìn)入對(duì)照組41例，實(shí)驗(yàn)組44例。對(duì)照組完成隨訪39例，失訪2例；實(shí)驗(yàn)組完成隨訪39例，失訪5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①12～60歲，男女不限；②單側(cè)鼻骨骨折或雙側(cè)鼻骨骨折但一側(cè)沒(méi)有明顯移位者，可合并上頜骨額突骨折，無(wú)明顯鼻中隔偏曲，伴有明顯外鼻畸形或鼻腔通氣障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)鼻骨骨折伴雙側(cè)均有移位；②CT顯示慢性鼻竇炎或伴有鼻息肉患者或鼻腔占位性病變患者；③近期有鼻腔鼻竇急性炎癥性疾病患者；④患者中途放棄手術(shù)治療或不配合手術(shù)前后的相關(guān)臨床試驗(yàn)檢查者。

1.1.2 基線資料 對(duì)照組39例，男22例，女17例，平均年齡(27.62±9.46)歲；術(shù)前外傷時(shí)間平均為(13±9)d，術(shù)前外形評(píng)分(6±3)分，術(shù)前鼻塞評(píng)分(3±3)分。實(shí)驗(yàn)組39例，男22例，女17例，平均年齡(27.85±9.62)歲，術(shù)前外傷時(shí)間平均為(12±10)d，術(shù)前外形評(píng)分(6±4)分，術(shù)前鼻塞評(píng)分(3±4)分。兩組患者的年齡、性別、外傷至手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)前外形評(píng)分和術(shù)前鼻塞評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象基線資料

1.2 治療方法

所有患者均由術(shù)前三維CT成像評(píng)估骨折情況，符合入選標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)研究流程圖(圖1)確定入組后，由指定研究人員根據(jù)隨機(jī)信封內(nèi)的標(biāo)簽獲取分組信息，填寫(xiě)臨床試驗(yàn)CRF表，患者簽署患者知情同意書(shū)。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)估患者的術(shù)前外形及鼻塞癥狀，范圍1～10分，1分表示“最滿意”，10分表示“最不滿意”。實(shí)驗(yàn)組的CT數(shù)據(jù)交由3D打印中心，工作人員依據(jù)三維重建圖像顯示的骨折情況制作個(gè)體化的3D打印鼻骨復(fù)位器，并在術(shù)前1 d消毒備用。術(shù)中對(duì)照組使用傳統(tǒng)鼻骨復(fù)位器，實(shí)驗(yàn)組使用3D打印鼻骨復(fù)位器。如圖2、3所示。

圖1 研究流程圖

1.3 結(jié)局評(píng)價(jià)

電話通知患者術(shù)后1個(gè)月至門(mén)診隨訪，再次接受CT檢查，拍攝術(shù)后照片。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)估患者的術(shù)后外形及鼻塞癥狀，范圍1～10分，1分表示“最滿意”，10分表示“最不滿意”。術(shù)后評(píng)分1～3分為“滿意”，4～7分為“一般”，8～10分為“不滿意”。參考Motomura等[21]的方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)，將術(shù)后療效分為“極好”、“好”、“一般”。根據(jù)患者術(shù)后CT結(jié)果，鼻骨錐輪廓光整、骨折錯(cuò)位小于10°為“極好”；鼻骨錐輪廓基本規(guī)則、骨折錯(cuò)位10°～20°為“好”；鼻骨錐輪廓不規(guī)則、骨折錯(cuò)位大于20°為“一般”。由兩位未參與收錄患者和手術(shù)的影像科專家進(jìn)行評(píng)價(jià)，若兩位專家某次評(píng)價(jià)結(jié)果不一致，則請(qǐng)第3位影像科專家評(píng)判，取相同意見(jiàn)者作為結(jié)果。見(jiàn)圖4。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法

對(duì)照組術(shù)后外形評(píng)分(2±2)分，鼻塞評(píng)分(1±1)分；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后外形評(píng)分(1±2)分，鼻塞評(píng)分(1±0)分。對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后的外形評(píng)分、鼻塞評(píng)分均有差異；實(shí)驗(yàn)組術(shù)前和術(shù)后的外形評(píng)分、鼻塞評(píng)分均有差異。兩組術(shù)后外形評(píng)分無(wú)差異、鼻塞評(píng)分無(wú)差異。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2～4、圖5、6。

圖2 傳統(tǒng)鼻骨復(fù)位器(2a)及個(gè)體化定制的3D打印鼻骨復(fù)位器(2b) 圖3 使用3D打印鼻骨復(fù)位器進(jìn)行鼻骨復(fù)位

圖4 患者術(shù)后CT影像學(xué)檢查 4a：術(shù)后療效“極好”； 4b：術(shù)后療效“好”； 4c：術(shù)后療效“一般”

表2 兩組患者手術(shù)前后鼻外形評(píng)分 (分，

表3 兩組患者手術(shù)前后鼻塞評(píng)分 (分，

表4 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分 (分，

圖5 兩組患者手術(shù)前后外形評(píng)分

圖6 兩組患者手術(shù)前后鼻塞評(píng)分

2.2 兩組術(shù)后療效的CT評(píng)估

對(duì)照組顯示為“極好”23例(59.0%)，“好”13例(33.3%)，“一般”3例(7.7%)；實(shí)驗(yàn)組顯示為“極好”32例(82.1%)，“好”6例(15.4%)，“一般”1例(12.6%)。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后療效比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=582.500，P=0.026)。評(píng)估的術(shù)后療效有差異。見(jiàn)圖7。

圖7 兩組患者術(shù)后療效評(píng)估

2.3 術(shù)后療效和主觀評(píng)分的關(guān)系

對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后療效和術(shù)后外形、鼻塞評(píng)分之間均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后療效和VAS評(píng)分的相關(guān)性

對(duì)照組中術(shù)后療效為“極好”和“好”共36例，其中術(shù)后外形評(píng)分“滿意”30例，符合率83.3%，術(shù)后鼻塞評(píng)分“滿意”33例，符合率91.7%；實(shí)驗(yàn)組中術(shù)后療效為“極好”和“好”共38例，其中術(shù)后外形評(píng)分“滿意”33例，符合率86.8%，術(shù)后鼻塞評(píng)分“滿意”37例，符合率97.4%。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分分布 (例，%)

3 典型病例

病例1，對(duì)照組40號(hào)，男，21歲，鼻外傷9 d，右側(cè)鼻背塌陷，鼻中線“)”形，外形評(píng)分9分，鼻塞評(píng)分4分，使用傳統(tǒng)復(fù)位器進(jìn)行鼻骨復(fù)位。術(shù)后2周復(fù)診，雙側(cè)鼻背對(duì)稱，鼻中線正，外形評(píng)分2分，鼻塞評(píng)分2分，頜面部CT顯示術(shù)后療效“極好”。見(jiàn)圖8。

病例2，實(shí)驗(yàn)組37號(hào)，男，19歲，鼻外傷3 d，左側(cè)鼻背塌陷，鼻中線“(”形，外形評(píng)分6分，鼻塞評(píng)分2分，使用3D打印復(fù)位器進(jìn)行鼻骨復(fù)位。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，雙側(cè)鼻背對(duì)稱，鼻中線正，外形評(píng)分1分，鼻塞評(píng)分1分，頜面部CT顯示術(shù)后療效“極好”。見(jiàn)圖9。

4 討論

多個(gè)研究表明合并鼻中隔骨折或術(shù)前存在明顯鼻中隔偏曲的患者更容易發(fā)生術(shù)后鼻畸形和鼻塞癥狀，需要再次手術(shù)[22-26]。Yilmaz等[27]認(rèn)為閉合復(fù)位術(shù)后患者的滿意度和骨折程度有關(guān)，輕度骨折組的滿意度明顯高于重度骨折組。另外幾項(xiàng)研究的結(jié)論則有所不同，研究者發(fā)現(xiàn)患者在鼻骨閉合復(fù)位術(shù)后的滿意度和骨折的類(lèi)型、部位、嚴(yán)重程度沒(méi)有關(guān)系[25,28]。本研究基于制作3D打印復(fù)位器的數(shù)據(jù)需要，將合并鼻中隔骨折和先前存在鼻中隔偏曲的患者都排除了，這些患者在鼻骨骨折分型中屬于較輕的類(lèi)型[5-10]，采取簡(jiǎn)單的閉合復(fù)位就能達(dá)到滿意的術(shù)后療效，這可能是術(shù)后鼻外形和鼻塞評(píng)分較高的重要原因。

圖8 對(duì)照組40號(hào)患者 8a:術(shù)前正位、低頭位、左斜位照片; 8b:術(shù)后2周，正位、低頭位、左斜位照片; 8c:術(shù)前頜面部CT，雙側(cè)鼻骨骨折，左側(cè)移位明顯; 8d:術(shù)后2周復(fù)查頜面部CT，術(shù)后療效“極好”

圖9 實(shí)驗(yàn)組37號(hào)患者 9a:術(shù)前正位、低頭位、右斜位照片; 9b:術(shù)后1個(gè)月，正位、低頭位、右斜位照片; 9c:術(shù)前頜面部CT，左側(cè)鼻骨骨折; 9d:術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頜面部CT，術(shù)后療效“極好”

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組之間的術(shù)后鼻外形和鼻塞評(píng)分無(wú)差異，說(shuō)明使用3D打印鼻骨復(fù)位器在患者術(shù)后主觀評(píng)分的改善上沒(méi)有特別的優(yōu)勢(shì)。但是患者的主觀滿意度會(huì)受很多因素影響，Sharma等[29]認(rèn)為患者更有可能給出他們認(rèn)為評(píng)估者想聽(tīng)到的反應(yīng)，這樣就會(huì)夸大自己對(duì)復(fù)位手術(shù)的滿意度。我們認(rèn)為這種過(guò)度夸大在研究中是真實(shí)存在的，有些術(shù)后照片和CT顯示術(shù)后療效一般的患者也給了滿意的評(píng)分，這可能會(huì)掩蓋對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后評(píng)分原本存在的差異。此外，患者的滿意度會(huì)隨著時(shí)間變化，Yilmaz等[27]的隨訪結(jié)果顯示，閉合復(fù)位術(shù)后6個(gè)月患者的滿意度比術(shù)后28 d時(shí)反而下降了，所以短期的隨訪并不足以對(duì)功能和美學(xué)效果得出確切的結(jié)論，要在術(shù)后6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間再次隨訪，對(duì)功能和美學(xué)效果重新評(píng)估，我們的研究?jī)H選取了術(shù)后1個(gè)月這一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪，也許需要對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以獲取更真實(shí)的主觀評(píng)分。

為了彌補(bǔ)主觀評(píng)分的不足，我們參考Motomura等[21]的方法，將術(shù)后療效分為“極好”、“好”、“一般”3種結(jié)果。多個(gè)研究采用類(lèi)似的分級(jí)方法評(píng)估術(shù)后療效[20,22,30-33]，我們認(rèn)為這種評(píng)估方法能全面、客觀地反映復(fù)位手術(shù)的效果，其中有兩個(gè)研究同樣將術(shù)后療效分為“極好”、“好”、“一般”3個(gè)等級(jí)，結(jié)果顯示“極好”的患者占85.2%[20]和80.2%[30]。本研究中術(shù)后療效達(dá)到“極好”的在實(shí)驗(yàn)組中占82.1%，在對(duì)照組中占59.0%，兩組患者的術(shù)后效果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示我們使用3D打印的鼻骨復(fù)位器較之傳統(tǒng)復(fù)位器在精準(zhǔn)解剖復(fù)位上有一定的優(yōu)勢(shì)。Lee[32]和Lim等[33]分別比較了術(shù)后一段時(shí)間和術(shù)后即刻的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪一段時(shí)間，CT顯示的術(shù)后療效有明顯改善，所以閉合復(fù)位術(shù)后鼻骨存在一個(gè)重塑的過(guò)程，更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間可能獲得更好的結(jié)果。Yu等[34]研究了面部骨折在CT上隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化，認(rèn)為鼻骨骨折部位在3周內(nèi)變得穩(wěn)定，在2個(gè)月后觀察不到骨折部位的明顯變化。本研究中的患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT，我們推測(cè)鼻骨重塑完成后兩組的結(jié)果都會(huì)比現(xiàn)在更好。

本研究中術(shù)后CT顯示的術(shù)后療效和術(shù)后主觀評(píng)分不存在顯著相關(guān)性，說(shuō)明術(shù)后療效的好壞和主觀評(píng)分的高低并不相符，這也能解釋對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后療效有差異而主觀評(píng)分沒(méi)有差異。然而，Kang等[35]的研究結(jié)果表明術(shù)后CT顯示的術(shù)后療效和患者滿意度是一致的，這項(xiàng)研究中術(shù)后CT結(jié)果為“極好”和“好”的患者共288例，其中272例對(duì)術(shù)后療效滿意，兩者符合率為94.44%，將這288例按照Stranc等[5]的骨折分型進(jìn)一步分成FⅠ、FⅡ、LⅠ、LⅡ、C 5組，這5組患者的術(shù)后療效和滿意度符合率在87.5%～99.0%。本研究對(duì)照組中術(shù)后療效和患者外形評(píng)分的符合率為83.3%，和患者鼻塞評(píng)分的符合率為91.7%；實(shí)驗(yàn)組中術(shù)后療效和患者外形評(píng)分的符合率為86.8%，和患者鼻塞評(píng)分的符合率為97.4%，從以上結(jié)果來(lái)看術(shù)后療效和患者滿意度也是一致的。

總之，在鼻骨復(fù)位術(shù)中使用3D打印鼻骨復(fù)位器和傳統(tǒng)鼻骨復(fù)位器都能顯著改善患者的鼻外形和通氣功能。同時(shí)，使用3D打印鼻骨復(fù)位器較之傳統(tǒng)鼻骨復(fù)位器更容易做到鼻骨骨折的精準(zhǔn)解剖復(fù)位。

本研究的局限性：①本研究選取的患者為單側(cè)鼻骨骨折位移且不伴有鼻中隔骨折，不存在明顯鼻中隔偏曲的患者，能否推廣到其他類(lèi)型的鼻骨骨折還需進(jìn)一步的臨床研究；②本研究復(fù)查CT及調(diào)查主觀評(píng)分時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1個(gè)月，遠(yuǎn)期結(jié)果不明；③本研究為單中心隨機(jī)雙盲臨床研究，需要更大樣本的多中心研究。