雷齊鳴，龍雨，朱正茹，劉小涵，張小兵

(1．蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

慢性鼻竇炎是鼻科常見(jiàn)病，其中以上頜竇最多見(jiàn)，稱為慢性上頜竇炎(chronic maxillary sinusitis，CMS)。CMS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)多認(rèn)為與鼻腔 、鼻竇的解剖變異有關(guān)[1]。中鼻甲是鼻腔外側(cè)壁的重要解剖結(jié)構(gòu)，在維持鼻腔、鼻竇的正常氣流動(dòng)力學(xué)和生理功能方面起著重要的作用。為探討中鼻甲的形態(tài)與CMS的發(fā)生發(fā)展有何關(guān)聯(lián)，本研究將雙側(cè)CMS患者上頜竇與正常上頜竇的CT掃描資料進(jìn)行對(duì)比分析，探討中鼻甲的長(zhǎng)度及卷曲度與CMS的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年9月—2020年10月就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的雙側(cè)CMS患者90例(180側(cè))，其中男47例，女43例，年齡20～76歲，平均(45.00±1.767)歲，病程3～7年。以上患者均經(jīng)耳鼻咽喉科和放射科醫(yī)師確認(rèn)，并經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查或手術(shù)證實(shí)為CMS，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除上頜竇外的其他鼻竇有炎癥者；②鼻腔及頜面部畸形、外傷史及手術(shù)史；③有鼻息肉或鼻腔鼻竇占位性病變；④患有全身慢性疾病、活動(dòng)性呼吸系統(tǒng)疾病者；⑤鼻中隔有明顯的偏曲者。選取同期于我院因各種原因行頭頸部CT掃描者60例(120側(cè))作為對(duì)照組，均經(jīng)耳鼻咽喉科和放射科醫(yī)師診斷排除鼻竇炎、鼻部占位性病變、鼻面部外傷史、鼻部其他相關(guān)疾病及先天性面部畸形者，其中男33例，女27例，年齡20～76歲，平均 (44.68±1.819) 歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)差別，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 層面的選取 將DICOM格式的CT圖像導(dǎo)入Mimics 19.0軟件中，生成多平面重建圖像，使用“view”工具建立正中矢狀面以擺正頭位，然后在冠狀位視窗中，選擇最能清晰而完整地顯示上頜竇開口的層面。

1.2.2 中鼻甲形態(tài)學(xué)參數(shù)的測(cè)量 測(cè)量自半月裂水平起至中鼻甲游離緣的距離做為中鼻甲長(zhǎng)度，當(dāng)中鼻甲病變嚴(yán)重而無(wú)法辨認(rèn)游離緣時(shí)，下點(diǎn)取中鼻甲骨性游離緣下 1 mm[2]。測(cè)量中鼻甲最內(nèi)側(cè)點(diǎn)至游離緣最外側(cè)點(diǎn)在水平方向上的距離，作為中鼻甲卷曲度。見(jiàn)圖1。

1.2.3 評(píng)估病情嚴(yán)重程度 采用鼻竇CT掃描Lund-Mackay評(píng)分方法對(duì)CMS組患者評(píng)估客觀病情嚴(yán)重程度，每側(cè)分別計(jì)分。由于本研究納入的患者皆為僅上頜竇受累，故只需對(duì)上頜竇及竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatal complex，OMC)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①鼻竇：0分=無(wú)異常，1分=部分渾濁，2分=全部渾濁；②OMC：0分=無(wú)阻塞；2分=阻塞；③每側(cè)0～4分[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組中鼻甲形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較

對(duì)對(duì)照組和CMS組的測(cè)量參數(shù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，見(jiàn)表1。對(duì)照組的中鼻甲長(zhǎng)度大于CMS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但兩組的中鼻甲卷曲度的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組中鼻甲形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較 [mm，M(P25，P75)]

2.2 CMS組Lund-Mackay評(píng)分與中鼻甲形態(tài)學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析

對(duì)CMS組測(cè)量參數(shù)與病情主客觀評(píng)分的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，其中中鼻甲長(zhǎng)度、中鼻甲

卷曲度均與患者的Lund-Mackay評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r1=-0.186，P<0.05；r2=-0.250，P<0.01)。

2.3 CMS組Lund-Mackay評(píng)分影響因素的多元線性回歸

將中鼻甲長(zhǎng)度和中鼻甲卷曲度作為自變量，Lund-Mackay評(píng)分作為因變量，建立多元線性回歸模型，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示影響Lund-Mackay評(píng)分最關(guān)鍵因素是中鼻甲卷曲度，中鼻甲卷曲度與Lund-Mackay評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(β=-0.087，P<0.05)。

3 討論

中鼻甲位于OMC的中部，與多個(gè)鼻竇口關(guān)系密切，是維系鼻腔鼻竇正常生理功能的重要結(jié)構(gòu)。中鼻甲位于鼻道竇口復(fù)合體的中部，從形態(tài)上分為垂直部和水平部，垂直部為其前1/3骨板，呈前后垂直狀，附著于篩板的外側(cè)緣與顱底相連[2]。同時(shí)，中鼻甲位于OMC的入口，是感染及變態(tài)反應(yīng)性炎癥的核心區(qū)域。中鼻甲的解剖變異(如中鼻甲氣化、反曲中鼻甲)被認(rèn)為是慢性鼻竇炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3]，而中鼻甲的長(zhǎng)度和卷曲度與慢性鼻竇炎有何關(guān)聯(lián)則鮮有報(bào)道。本研究探討中鼻甲的形態(tài)學(xué)參數(shù)與CMS的相關(guān)性，結(jié)果顯示CMS組的中鼻甲長(zhǎng)度顯著高于對(duì)照組；CMS組的中鼻甲卷曲度與病情嚴(yán)重程度存在負(fù)相關(guān)；相關(guān)性分析顯示CMS組的中鼻甲長(zhǎng)度和卷曲度均與患者的Lund-Mackay評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，其中卷曲度與Lund-Mackay評(píng)分的相關(guān)性更強(qiáng)；在同一患者，中鼻甲長(zhǎng)度較大側(cè)和較小側(cè)的Lund-Mackay評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中鼻甲卷曲度較小側(cè)與中鼻甲卷曲度較大側(cè)的Lund-Mackay評(píng)分的差異也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，中鼻甲長(zhǎng)度與CRS的相關(guān)性存有爭(zhēng)議。有報(bào)道[4]將102例鼻竇炎伴息肉患者的CT進(jìn)行分析，根據(jù)中鼻甲游離緣距離半月裂的相對(duì)高度分為3型：裂上型(中鼻甲下緣位于半月裂以上)，裂口型(中鼻甲下緣位于半月裂水平至半月裂以下2 mm以內(nèi))和裂下型(中鼻甲下緣位于半月裂以下部分大于2 mm)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示裂下型發(fā)生鼻竇炎伴息肉的發(fā)生率低于其余2型。胡志等[5]使用上述分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)94例鼻竇炎患者的病例資料進(jìn)行研究，也得出了相似的結(jié)論。這兩項(xiàng)研究均指向中鼻甲長(zhǎng)度與鼻竇炎的發(fā)生存在負(fù)相關(guān)性。而韋明壯等[6]對(duì)106例慢性鼻竇炎患者和50例健康志愿者的中鼻甲垂直部長(zhǎng)度進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)中鼻甲長(zhǎng)度與鼻竇炎的發(fā)生存在正相關(guān)，并且中鼻甲長(zhǎng)度與鼻竇炎患者的Lund-Mackay評(píng)分也顯示正相關(guān)。我們的研究將CMS患者與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中鼻甲長(zhǎng)度高于CMS組，該結(jié)論驗(yàn)證了唐光健等[2]和胡志等[5]的觀點(diǎn)，但與韋明壯等[6]的研究結(jié)果相悖，導(dǎo)致這種差異的主要原因可能是：①測(cè)量選點(diǎn)不同[7]。選擇中鼻甲顱底附著處到游離緣的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，而顱底的高度的變化可能影響到測(cè)量值，并且相比于顱底附著部位，中鼻甲跟半月裂對(duì)應(yīng)的部位與上頜竇的通氣、引流的關(guān)系更為密切，故本研究選擇了中鼻甲與半月裂對(duì)應(yīng)處作為測(cè)量的起始點(diǎn)，更能反映中鼻甲功能集中區(qū)域的特征。他們的研究也選擇了半月裂作為中鼻甲長(zhǎng)度分型的參照，其結(jié)論與本研究的結(jié)論在一定程度上得到了印證；②研究對(duì)象不同。本研究排除了上頜竇之外的其余鼻竇受累的患者，僅納入單純上頜竇炎的患者；而韋的研究未區(qū)分具體受累的鼻竇；③層面選取不同。由于本研究探討的是單純上頜竇炎與中鼻甲的關(guān)系，所以選擇了上頜竇口層面進(jìn)行測(cè)量；韋明壯等[6]的研究選取中鼻甲垂直部最長(zhǎng)的部位進(jìn)行測(cè)量，層面的選取不確定因素較多。鑒于以上因素，本研究更傾向認(rèn)為中鼻甲長(zhǎng)度與CMS的發(fā)生存在負(fù)相關(guān)性，即較短的中鼻甲是CMS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

中鼻甲是一個(gè)立體的解剖結(jié)構(gòu)，向鼻腔外側(cè)壁有著一定程度的卷曲，對(duì)竇口鼻道復(fù)合體形成包被，使中鼻道呈現(xiàn)為一個(gè)彎曲的間隙。已有研究證實(shí)，CRS的發(fā)生常伴有中鼻甲的解剖變異，其中反曲中鼻甲較為常見(jiàn)[8]。因此，我們?cè)跍y(cè)量了中鼻甲長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上，還測(cè)量了中鼻甲卷曲度，以探究中鼻甲的卷曲程度在維持上頜竇正常生理功能方面是否存在影響。結(jié)果顯示雖然對(duì)照組和CMS組在中鼻甲卷曲度的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在CMS組中，中鼻甲卷曲度與Lund-Mackay評(píng)分顯示負(fù)相關(guān)，相關(guān)性強(qiáng)于中鼻甲長(zhǎng)度，這意味著中鼻甲卷曲度與CMS病情的發(fā)展有一定關(guān)聯(lián)，是一個(gè)值得關(guān)注的參數(shù)。多元線性回歸顯示，中鼻甲卷曲度對(duì)于病情嚴(yán)重程度的影響更大，再次提示中鼻甲的卷曲形態(tài)對(duì)上頜竇生理功能的影響不容忽視。

表2 CMS組Lund-Mackay評(píng)分與相關(guān)參數(shù)的多元線性回歸

呼吸氣流進(jìn)入鼻腔后，首先沖擊中鼻甲的前端。中鼻甲如同一道屏障，對(duì)中鼻道和前組鼻竇開口起保護(hù)作用，避免空氣中的理化刺激直接接觸竇口黏膜[9]。上頜竇通過(guò)半月裂開口于中鼻道，約對(duì)應(yīng)中鼻甲前1/3的垂直部，故中鼻甲前端的形態(tài)值得重點(diǎn)關(guān)注。從本研究的結(jié)果推測(cè)，中鼻甲長(zhǎng)度和卷曲度的變化可能是CMS發(fā)生發(fā)展的原因之一，其機(jī)制可能是當(dāng)中鼻甲長(zhǎng)度和卷曲度較小時(shí)，對(duì)吸入的氣流不能充分加溫加濕，刺激中鼻道黏膜，使黏膜血管收縮、血流量減少，導(dǎo)致黏膜細(xì)胞發(fā)生缺氧、水腫，纖毛清除能力減弱，鉤突、篩泡等半月裂處的黏膜腫脹，阻塞竇口影響引流，進(jìn)而發(fā)生CMS。另外，中鼻甲長(zhǎng)度和卷曲度較小時(shí)，空氣中的細(xì)菌、粉塵等物質(zhì)進(jìn)入半月裂的概率增加，這些物質(zhì)可誘發(fā)黏膜細(xì)胞的炎癥反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)，使上皮細(xì)胞水腫、纖毛清除能力減弱、纖維組織增生等病理改變。此外，適當(dāng)濃度的一氧化氮對(duì)鼻黏膜有保護(hù)作用[10]，中鼻甲長(zhǎng)度和卷曲度較小時(shí)，半月裂與總鼻道對(duì)流增加[11]，不利于維持竇腔內(nèi)NO 濃度。通過(guò)本次研究，我們發(fā)現(xiàn)中鼻甲一定的高度和卷曲程度對(duì)于上頜竇有保護(hù)作用，且卷曲程度對(duì)這種保護(hù)作用的貢獻(xiàn)更大。這提示我們：在手術(shù)中注意保留中鼻甲的高度和外卷形態(tài)，有利于維持上頜竇引流通道的正常生理功能。總之，對(duì)上頜竇引流通道更加細(xì)微、全面的探究，將幫助我們更充分地認(rèn)識(shí)慢性上頜竇炎的發(fā)生和發(fā)展。