趙志雄，杜進(jìn)濤，巴羅，劉亞峰

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041; 2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，西藏 拉薩 850000)

鼻竇囊腫是一種生長(zhǎng)緩慢的良性病變，竇口阻塞是其形成的主要原因，炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷和手術(shù)也是其病因之一[1-2]。囊腫好發(fā)于上頜竇、額竇和前組篩竇,后組篩竇及蝶竇者不到1%～2%[3]。早期可無(wú)任何不適，當(dāng)囊腫長(zhǎng)大并破壞周圍骨質(zhì)，則可引起眼部甚至顱內(nèi)并發(fā)癥[4]。我科近期收治3例首發(fā)癥狀為失明的后組鼻竇囊腫患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

3例患者均為男性，年齡46～52歲，平均49歲。病史最長(zhǎng)4 d。主要癥狀均為快速進(jìn)展性失明，詳細(xì)詢問病史均伴有患側(cè)眶周及頭面部脹痛不適，查見患側(cè)眼球突出，患眼直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在，健側(cè)直接對(duì)光反射存在，間接對(duì)光反射消失。詳細(xì)見表1。3例患者CT檢查均提示后組鼻竇囊腫，視神經(jīng)骨管及周圍顱底骨質(zhì)部分缺失。術(shù)前視力檢查結(jié)果示視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP)P波潛伏期延長(zhǎng)且振幅降低，提示視交叉前病變。明確診斷后急診行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放、囊腫清除術(shù)及視神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)后隨訪3例患者癥狀均改善，1例視力恢復(fù)至光感，2例視力無(wú)改善。患者具體臨床資料見表1。

病例1，男，52歲，2 d前突發(fā)左眼脹痛伴視力下降，伴發(fā)熱及左側(cè)頜面部脹痛不適。初為視野中央?yún)^(qū)缺損，在8 h內(nèi)發(fā)展為左眼視力完全喪失。既往無(wú)高血壓、糖尿病病史。查體：左眼視力喪失，左眼球運(yùn)動(dòng)正常，左眼眼球突出度15 mm，左眼瞳孔散大，左眼直接對(duì)光反射消失，左眼間接對(duì)光反射存在，鼻部查體無(wú)異常。鼻部CT示：左側(cè)后組篩竇、蝶竇可見軟組織影填充，篩竇壁不連續(xù)，累及左側(cè)視神經(jīng)管和前中顱底(圖1A)。診斷為“左蝶篩囊腫伴感染、左眼視神經(jīng)炎、左眼失明”。遂急診全麻下行鼻內(nèi)鏡下左側(cè)蝶篩竇開放及左視神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)中見左側(cè)后組篩竇和左側(cè)蝶竇見大量膿液(圖1B)，吸除膿液后見視神經(jīng)骨管及周圍顱底骨質(zhì)部分缺失，視神經(jīng)及前顱底裸露，眶尖骨質(zhì)完整(圖1C)。磨除視神經(jīng)管殘余骨質(zhì)，充分減壓視神經(jīng)(圖1D)。術(shù)后繼續(xù)抗感染，并給予前列地爾改善微循環(huán)、維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療(持續(xù)數(shù)日后改用口服并逐漸減量)?；颊咝g(shù)后左眼突眼及脹痛明顯緩解，仍無(wú)光感，病情平穩(wěn)后出院。術(shù)后2個(gè)月復(fù)診訴視力恢復(fù)至光感，但無(wú)有效視力。

病例2，男，49歲，4 d前突發(fā)右眼脹痛伴視力下降，并在3 h內(nèi)發(fā)展為右眼失明，伴發(fā)熱及右側(cè)頜面部脹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療后視力未見好轉(zhuǎn)，遂至我院就診。查體：右眼視力喪失，右眼球運(yùn)動(dòng)正常，右眼眼球突出度16 mm，鼻部查體無(wú)異常。鼻部CT示：右側(cè)后組篩竇見軟組織影，鄰近骨質(zhì)吸收，右眼視神經(jīng)受壓，凸向顱內(nèi)(圖2A)。術(shù)中見右側(cè)后組篩竇內(nèi)大量膿液(圖2B)，視神經(jīng)骨管及顱底骨質(zhì)部分缺如，右側(cè)眶尖骨質(zhì)大部分缺失(圖2C)。術(shù)中磨除視神經(jīng)管殘余骨質(zhì)，充分行視神經(jīng)減壓(圖2D)。術(shù)后患者右眼腫脹明顯緩解，視力無(wú)改善，病情平穩(wěn)后出院。術(shù)后2個(gè)月復(fù)診訴視力較前無(wú)好轉(zhuǎn)。

病例3，男，46歲，3 d前受涼后突發(fā)出現(xiàn)左眼失明，伴左側(cè)頜面部脹痛，遂于我院就診。查體：左眼視力喪失，左眼球運(yùn)動(dòng)正常，左眼眼球突出度16 mm,左眼瞳孔散大，鼻部查體無(wú)異常。鼻部CT示：左側(cè)后組篩竇內(nèi)含軟組織影，竇壁骨質(zhì)硬化，后外側(cè)壁不連續(xù)，累及左側(cè)視神經(jīng)管及左側(cè)海綿竇局部(圖3A)。術(shù)中見左側(cè)后組篩竇膿囊腫(圖3B)，左側(cè)視神經(jīng)骨管大部分缺失，視神經(jīng)管周圍顱底骨質(zhì)少許缺失，眶尖處骨質(zhì)完整(圖3C)。術(shù)中予以磨除視神經(jīng)管殘余骨質(zhì)，并充分減壓視神經(jīng)(圖3D)。術(shù)后患者左側(cè)頜面部脹痛明顯緩解，左眼視力無(wú)改善。術(shù)后2個(gè)月復(fù)診視力較前無(wú)好轉(zhuǎn)。

2 討論

視神經(jīng)病變可由壓迫、脫髓鞘，局部缺血，新陳代謝和外傷等引起[5]，突然或快速進(jìn)展的視力下降多見于創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變或缺血性視神經(jīng)病變，也可見于視神經(jīng)炎病變[6]；緩慢進(jìn)展性的則多見于壓迫性視神經(jīng)病變,其中又以顱內(nèi)占位性病變及顱內(nèi)血管性病變?yōu)橹鱗7]。鼻竇與視神經(jīng)走行關(guān)系密切，尤其是管內(nèi)段視神經(jīng)由蝶骨體、蝶骨小翼和后組篩竇外側(cè)骨壁包繞而成，其外側(cè)壁菲薄，且管內(nèi)視神經(jīng)脂肪及其他結(jié)締組織少，故后組鼻竇囊腫可壓迫視神經(jīng)引起視力下降[8-9]。正如我們文中報(bào)道的3例是后組鼻竇囊腫壓迫視神經(jīng)，合并感染后出現(xiàn)的急性視神經(jīng)炎，患者起病急，早期均無(wú)鼻部及眼部癥狀而出現(xiàn)嚴(yán)重的視力下降，故需要警惕后組鼻竇囊腫出現(xiàn)嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥的可能，發(fā)現(xiàn)存在后組鼻竇囊腫的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。

普遍認(rèn)為，鼻竇囊腫的形成多由于竇口引流不暢，聚集的主要是無(wú)菌性的囊液，而不斷聚集的囊液，可以壓迫、破壞并吸收周圍骨質(zhì)，一旦繼發(fā)感染可引起嚴(yán)重的視神經(jīng)損傷,甚至導(dǎo)致永久性失明[10]。

表1 患者基本資料

圖1 病例1術(shù)前CT及術(shù)中所見 1A：鼻部CT可見左側(cè)后組篩竇、蝶竇軟組織影填充，篩竇壁不連續(xù)，累及左側(cè)視神經(jīng)管和前中顱底； 1B：術(shù)中開放篩竇見大量膿性分泌物； 1C：清除膿性分泌物后見裸露的視神經(jīng)及中顱底； 1D：視神經(jīng)減壓后 圖2 病例2術(shù)前CT及術(shù)中所見 2A:鼻部CT示右側(cè)后組篩竇見軟組織影，鄰近骨質(zhì)吸收，右眼視神經(jīng)受壓，并凸向顱內(nèi); 2B:術(shù)中開放后組篩竇見大量膿性分泌物； 2C:清除膿性分泌物后見裸露的視神經(jīng)； 2D:視神經(jīng)減壓后 圖3 病例3術(shù)前CT及術(shù)中所見 3A:鼻部CT示左側(cè)后組篩竇見軟組織影，竇壁骨質(zhì)硬化，后外側(cè)壁不連續(xù)，累及左側(cè)視神經(jīng)管及左側(cè)海綿竇局部; 3B:術(shù)中開放后組篩竇見大量膿性分泌物； 3C:清除膿性分泌物后見裸露的視神經(jīng)； 3D:視神經(jīng)減壓后

但是臨床上鼻竇囊腫患者有超過(guò)一半以上無(wú)明顯癥狀或僅頭痛，僅有不到1/3的患者會(huì)引起不同程度的視力及眼眶甚至顱內(nèi)并發(fā)癥[11]。故大部分患者多會(huì)忽視自己的病情，由于頭痛、眼部癥狀而去尋求眼科或者神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生就診，而延誤病情。回顧此3例病例，經(jīng)反復(fù)追尋病史得知，第1例曾出現(xiàn)患側(cè)眼眶的脹痛，第2例與第3例在數(shù)年前曾出現(xiàn)過(guò)患側(cè)一過(guò)性的視力下降，就診于眼科，予以抗感染治療后，視力改善，而沒有進(jìn)一步的檢查，忽略了鼻竇存在的問題。若在患者視力下降或眼部脹痛時(shí)，能夠考慮到由鼻竇疾病引起眼部癥狀的可能，及時(shí)行鼻部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鼻部問題，進(jìn)行有效的干預(yù)則可能避免產(chǎn)生嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，如視力喪失。

Li 等[12]認(rèn)為鼻竇囊腫患者視力下降的主要機(jī)制是視神經(jīng)長(zhǎng)期壓迫出現(xiàn)的缺血和炎癥的發(fā)生，Kim等[13]認(rèn)為感染的發(fā)生并擴(kuò)散從而導(dǎo)致視神經(jīng)的脫髓鞘和傳導(dǎo)阻滯是視力不可逆損傷的關(guān)鍵因素，大量的文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前較差的視力往往提示著預(yù)后不佳，對(duì)于術(shù)前失明的患者很難挽救其視力[14]，當(dāng)前主要的治療還是及時(shí)的診斷和盡早的控制感染和手術(shù)治療[15-16]。3例患者術(shù)前CT均提示后組鼻竇囊腫累及視神經(jīng)骨管甚至顱底，且周圍骨質(zhì)存在破壞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)也已證實(shí)。術(shù)中我們對(duì)視神經(jīng)管及眶尖予以充分的減壓，輔以術(shù)后藥物治療，僅有1例視力有所恢復(fù)，其他2例感染重，存在糖尿病、免疫功能缺陷等，雖然出現(xiàn)失明至手術(shù)時(shí)間比較短，但預(yù)后不佳。

總之，對(duì)于出現(xiàn)眶周或鼻面部脹痛的患者，在合并有糖尿病，免疫缺陷等疾病的情況下，如果出現(xiàn)視力下降和發(fā)熱，盡早行鼻部的影像學(xué)檢查，警惕可能引起視力喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥的鼻竇囊腫并發(fā)感染。對(duì)此類患者早期診斷，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，并減壓視神經(jīng)等治療，有機(jī)會(huì)改善患者視力預(yù)后。