婁凡，明澄，馬靜，曾文娟，王美蘭，祖金艷

(昆明市兒童醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 昆明市兒童醫(yī)院頭頸疾病診治中心，云南 昆明 650228)

先天性后鼻孔閉鎖(congenital choanal atresia，CCA)是臨床比較罕見的一種嚴(yán)重鼻部畸形，發(fā)病率約為1∶(5 000～7 000)，單/雙側(cè)發(fā)病率為2∶1[1]。單側(cè)閉鎖者平時(shí)可無呼吸困難癥狀，以鼻塞、黏液樣鼻涕、嗅覺喪失、睡眠障礙為主要癥狀；雙側(cè)閉鎖者表現(xiàn)為出生后周期性發(fā)紺，張口啼哭時(shí)癥狀明顯緩解，吮奶或閉口時(shí)呼吸困難復(fù)現(xiàn)。鼻后孔閉鎖成形術(shù)是CCA根本性的有效治療方法，常于術(shù)后放置U型支架作為擴(kuò)張管。然而放置U型支架除造成患兒明顯不適外，還可能引起被壓組織感染壞死、鼻外觀畸形等的不良后果，因此傳統(tǒng)支架的使用一直存在爭(zhēng)議。本研究通過回顧分析14例CCA病例，探討全降解藥物支架治療先天性后鼻孔閉鎖的效果及對(duì)預(yù)后的影響，以期獲得新的安全、可靠的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年1月—2019年12月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的14例CCA患兒資料，其中男5例，女9例；年齡12 d至6.7歲，中位年齡3.8歲。均經(jīng)電子喉鏡檢查和CT檢查確診，排外合并其他先天畸形。單側(cè)CCA9例，其中左側(cè)2例、右側(cè)7例；雙側(cè)CCA 5例，其中新生兒3例、嬰幼兒2例。膜-骨性混合性閉鎖13例，膜性閉鎖1例，未見骨性閉鎖。上述病例按照置入支架類型分為全降解藥物支架組6例，U型支架組8例。其中，1例雙側(cè)CCA患兒行藥物支架，入院前已在外院手術(shù)并放置U型支架半年，支架取出后2個(gè)月再次發(fā)生閉鎖。兩組患兒的基本臨床資料具體見表1，兩組患兒年齡、性別、閉鎖側(cè)、閉鎖板性質(zhì)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

14例患兒均經(jīng)口氣管插管全身麻醉下手術(shù)。以鹽酸腎上腺素棉片充分收縮患側(cè)鼻腔黏膜，選擇內(nèi)徑2.7 mm或4 mm的0°鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔仔細(xì)確認(rèn)閉鎖板情況及周圍解剖結(jié)構(gòu)。接著在0°鼻內(nèi)鏡下用低溫等離子刀(江蘇邦士AC403)以中鼻甲后緣為標(biāo)志，先切除犁骨后部，直到在中線部位穿透至鼻咽部。以蝶骨體下緣為上界、腭骨水平部后緣為下界、蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板與腭骨垂直板相接為外側(cè)界切除膜性閉鎖板，隨后配合使用骨鑿擴(kuò)大成形后鼻孔。

1.3 支架置入及取出

兩組患兒術(shù)中同期置入支架。全降解藥物支架組：全降解藥物支架(祥通?全降解鼻竇支架25 mm×14 mm，支架涂層糠酸莫米松含量為652 μg)經(jīng)壓縮后置于輸送系統(tǒng)內(nèi)，在0°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔推送至成形后鼻孔處，30 d后完全自行降解。U型支架組：將內(nèi)徑6.7 mm的U型支架放置于成形后鼻孔處，于前鼻孔外側(cè)絲線固定，1例因鼻小柱皮膚損傷于術(shù)后3個(gè)月在全麻下取出支架，其余均在術(shù)后6個(gè)月同法取出支架。兩組患兒術(shù)后均予醫(yī)院自制的0.5%復(fù)方呋喃西林麻黃滴鼻液滴鼻及生理鹽水沖洗鼻腔，1周后停用呋喃西林麻黃滴鼻液，每天繼續(xù)使用生理鹽水沖洗鼻腔，定期清理鼻腔結(jié)痂。

1.4 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)每位患兒建立隨訪記錄表，由專人負(fù)責(zé)并聯(lián)系患兒門診定期復(fù)診。藥物支架組，術(shù)后第1個(gè)月每周復(fù)查1次，隨后按1、3、6個(gè)月時(shí)間復(fù)查，自第2個(gè)月起常規(guī)行電子喉鏡檢查。U型支架組，支架取出前每月復(fù)查1次，支架取出后按1、3、6個(gè)月時(shí)間復(fù)查，自取出支架當(dāng)月起常規(guī)行電子喉鏡檢查。隨訪記錄內(nèi)容包括鼻腔粘連、肉芽增生、新后鼻孔再閉鎖并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率的方式描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為a=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒在麻醉完全清醒后順利拔除氣管插管，術(shù)中未見大出血、腦脊液鼻漏、鼻中隔穿孔并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)呼吸困難或窒息。除新生兒因合并其他疾病住院時(shí)間較長(zhǎng)外，其余患兒均于術(shù)后第3天出院。兩組患兒術(shù)后定期隨訪6個(gè)月以上，?？茩z查患兒的鼻腔粘連、肉芽增生、新后鼻孔再閉鎖并發(fā)癥情況。兩組患兒隨訪的典型內(nèi)鏡圖見圖1～4。

以后鼻孔側(cè)數(shù)計(jì)算，全降解藥物支架組鼻腔粘連率、肉芽增生率低于U型支架組，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。藥物支架組后鼻孔再閉鎖率低于U型支架組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 兩組患兒的臨床資料比較 (例，

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [側(cè)(%)]

3 討論

CCA是以鼻腔和鼻咽之間完全堵塞為特征的嚴(yán)重先天性畸形，可單獨(dú)出現(xiàn)或合并顱面部缺損、心臟異常、泌尿系統(tǒng)畸形、耳畸形或耳聾等先天異常[2]。病因不明確，被認(rèn)為受多因素影響，包括環(huán)境和遺傳因素[1]。其閉鎖板性質(zhì)大約70%為膜-骨性混合性閉鎖，30%為骨性閉鎖，單純膜性閉鎖很罕見[3]。本研究所有患兒未見其他畸形，病例中仍以膜-骨性混合性閉鎖為主要類型，未發(fā)現(xiàn)骨性閉鎖。Kwong等[4]認(rèn)為CCA的流行病學(xué)遵循“2-1”的規(guī)律，即單側(cè)后鼻孔閉鎖較雙側(cè)多見，右側(cè)后鼻孔閉鎖較左側(cè)多見，女性后鼻孔閉鎖較男性多見。本研究結(jié)果與Kwong等[4]的結(jié)果基本一致。

雙側(cè)CCA患兒不能鼻呼吸，出生后立即出現(xiàn)呼吸困難，需使用口咽通氣管維持口呼吸或直到出生4～6周后喉部下降建立口呼吸后癥狀可得到緩解，但進(jìn)食時(shí)仍有憋氣。這類患兒往往出生后不久確診并獲得手術(shù)治療，但也有極少數(shù)患兒未及時(shí)診斷而錯(cuò)過早期治療。本研究5例雙側(cè)CCA患兒中，3例在新生兒期就完成手術(shù)；1例雙側(cè)CCA患兒經(jīng)歷嚴(yán)重呼吸困難后得以幸存，直至1歲時(shí)到我院檢查確診方才完成手術(shù)治療；另1例雙側(cè)CCA患兒在新生兒期在外院接受手術(shù)治療及U型支架置入，支架取出2個(gè)月后新后鼻孔再次閉鎖導(dǎo)致呼吸困難，只能再次行后鼻孔成形術(shù)，術(shù)后置入藥物支架。單側(cè)CCA患兒常因癥狀的不典型性可能直到兒童甚至成年才被確診。本研究中9例單側(cè)CCA患兒確診時(shí)間均不一致，年齡最大者6歲時(shí)才明確診斷。關(guān)于這類患兒，有研究[5]建議條件允許下，單側(cè)CCA患兒至少到年齡>6個(gè)月或體重>5 kg在行手術(shù)治療，因?yàn)榛純涸酱螅谐婀?、后鼻孔能被打開的寬度越大，隨之而來的瘢痕和再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)就越小。

到目前為止，CCA的手術(shù)方法尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。傳統(tǒng)的CCA手術(shù)治療包括經(jīng)鼻入路、經(jīng)鼻中隔入路、經(jīng)腭入路、經(jīng)上頜入路4種手術(shù)技術(shù)，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、損傷正常組織結(jié)構(gòu)、增加患兒痛苦的缺點(diǎn)。現(xiàn)今手術(shù)修復(fù)CCA最常用的是經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。低溫等離子射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科的微創(chuàng)手術(shù)中，在CCA的手術(shù)治療中具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究所有患兒均采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻低溫等離子射頻消融術(shù)的手術(shù)方式，以閉鎖板最薄的部位即中鼻甲尾部下方的硬腭和犁骨交界處為進(jìn)入鼻咽部的入口，以此為中心點(diǎn)，以閉鎖板4緣為邊界順利切除閉鎖板，減少了后鼻孔黏膜的損傷，保護(hù)了顱底、眼眶等重要結(jié)構(gòu)。然而該治療方式也有其局限性。由于等離子刀無法切除骨組織，若遇骨性閉鎖或以骨性閉鎖為主的混合性閉鎖患兒，需配合使用骨鑿或磨鉆去除骨性閉鎖部分。

術(shù)后成形后鼻孔狹窄、再閉鎖是所有手術(shù)方法均需面臨的問題，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。研究中的狹窄、再閉鎖的發(fā)生率報(bào)道并不一致。在Tatar等[6]的隊(duì)列研究中，雙側(cè)與單側(cè)CCA患者的再狹窄率分別是45%和20%。考慮到支架具有支持黏膜瓣愈合，保持成形后鼻孔的開放，避免新后鼻孔再次閉鎖的優(yōu)點(diǎn)[7]，國(guó)內(nèi)外多研究均選擇術(shù)后同期在新后鼻孔處放置支架作為輔助治療[8-9]。然而支架的相關(guān)損傷，如局部感染、炎癥和組織壞死，可能導(dǎo)致永久性鼻中隔穿孔或鼻外觀畸形已有報(bào)道。EI-Anwar等[10]研究認(rèn)為支架周圍長(zhǎng)時(shí)間的黏膜損傷會(huì)刺激瘢痕組織的形成，尤其是周向瘢痕，從而使用支架后的再狹窄率更高。鑒于支架造成的不良后果，CCA修復(fù)后是否需留置支架已成為爭(zhēng)議問題。

由于損傷的發(fā)生與支架的材料、支架的位置、支架持續(xù)時(shí)間多因素有關(guān)，因此新型支架的應(yīng)用有可能降低并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。全降解藥物支架是一種由醫(yī)用高分子材料絲束編織而成網(wǎng)狀支架，已應(yīng)用于慢性鼻竇炎治療，在保持術(shù)后竇口通暢，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面取得了良好的效果[11]。國(guó)內(nèi)尚未見將該支架應(yīng)用于CCA治療的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究中，藥物支架組患兒的成形后鼻孔均放置了全降解藥物支架。術(shù)中，在0°鼻內(nèi)鏡下通過輸送系統(tǒng)將壓縮后的藥物支架準(zhǔn)確推送至新后鼻孔處，推送出的支架自膨后經(jīng)適當(dāng)調(diào)整能良好的貼附于后鼻孔。整個(gè)過程可視，用時(shí)短，操作簡(jiǎn)便。因支架不需穿過整個(gè)鼻腔，對(duì)鼻腔黏膜的刺激減小，其術(shù)后鼻腔分泌物減少，無外鼻損傷，舒適度大大提高。術(shù)后隨訪6個(gè)月，藥物支架組的鼻腔粘連率、肉芽增生率顯著低于U型支架組。兩組間后鼻孔再閉鎖率雖未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但藥物支架組低于U型支架組。藥物支架組1例雙側(cè)CCA患兒，第1次手術(shù)U型支架取出后2個(gè)月雙側(cè)新后鼻孔再次閉鎖，2次手術(shù)置入藥物支架，觀察半年未見再次閉鎖。兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不同，分析原因與支架自身的特點(diǎn)有關(guān)。U型支架的放置方式使支架需穿過整個(gè)鼻腔，與鼻腔黏膜大面積接觸導(dǎo)致黏膜充血、水腫，鼻腔分泌物增多，而支架不易清潔，鼻腔易滋生細(xì)菌，黏膜長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)從而刺激瘢痕組織的形成。另外U型支架雖然通過絲線固定，但仍能隨呼吸出現(xiàn)輕度的前后移位，反復(fù)的壓迫、摩擦?xí)p傷鼻腔尤其是后鼻孔處黏膜，支架的取出又造成黏膜的再次損傷，同樣刺激了瘢痕組織的形成。藥物支架壓縮釋放后自膨均勻性好，易于調(diào)整位置，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)即能支撐新后鼻孔，又減少了與鼻腔黏膜的接觸，減輕了支架對(duì)黏膜的刺激和損傷。支架涂層含糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗水腫、免疫抑制的作用，通過減少水腫、肉芽組織、纖維蛋白沉積來增強(qiáng)術(shù)后黏膜化，從而抑制了肉芽增生，降低了鼻腔粘連、后鼻孔再閉鎖的發(fā)生率。2019年國(guó)際小兒耳鼻咽喉科學(xué)組關(guān)于后鼻孔閉鎖的專家共識(shí)中，推薦術(shù)后鼻腔常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素[12]。與鼻噴劑的給藥方式相比，藥物支架直接與后鼻孔黏膜接觸，可以在整個(gè)黏膜區(qū)以持續(xù)和可控方式精準(zhǔn)釋放涂層中所含糖皮質(zhì)激素，無需考慮患者的依從性，從而最大程度的發(fā)揮了藥物的作用。術(shù)后觀察藥物支架組所有病例，支架均在1個(gè)月內(nèi)完全降解、吸收，期間護(hù)理只需要常規(guī)使用生理性鹽水沖洗清潔鼻腔分泌物防止鼻腔感染，但要注意不要使用吸引器吸引鼻腔，以免支架位移。藥物支架在放置后30 d能完全降解為二氧化碳和水，避免了U型支架取出時(shí)的二次麻醉風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)鼻腔黏膜的再次損傷?？梢?，藥物支架較傳統(tǒng)U型支架有其自身優(yōu)勢(shì)，可作為治療CCA的新型支架選擇。

本研究的不足之處在于，由于CCA發(fā)生率較低，藥物支架組及U型支架組的樣本量均相對(duì)較小，且遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間短，這可能是導(dǎo)致兩組患兒后鼻孔再閉鎖率無顯著差異的原因。此外，2歲以上兒童糠酸莫米松鼻噴劑每日的推薦劑量為100 μg[13]，盡管藥物支架每日釋放糠酸莫米松的劑量遠(yuǎn)低于鼻噴劑型，但其對(duì)低齡兒童的影響仍缺乏長(zhǎng)期觀察。這也是本研究的另一不足之處。我們將增加新病例數(shù)，延長(zhǎng)兩組病例的隨訪時(shí)間進(jìn)行對(duì)比研究，同時(shí)密切觀察低齡患兒的各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)。