方靜蕾, 張海中, 張玉波,王亞波,單春光

(1.河北省眼科醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河北 邢臺 054000； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉一科，河北 石家莊 050000)

氣管插管作為一種侵入性操作，不可避免地會對咽喉部軟組織產(chǎn)生不同程度的損傷，可能引起咽喉部黏膜及聲帶的充血水腫、神經(jīng)麻痹、聲帶肉芽腫、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等情況[1]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的咽喉部不適[2]，喉部結(jié)構(gòu)或功能的改變均可以導(dǎo)致嗓音的改變，以不同的方式干擾嗓音信號并使其發(fā)生變化[3]。目前嗓音客觀聲學(xué)分析在國際上得到廣泛的應(yīng)用，其可以對嗓音信號中的各種參數(shù)進(jìn)行客觀定量分析，高度準(zhǔn)確地確定患者是否存在嗓音障礙[4]。在這項研究中，我們比較和分析了插管麻醉下接受耳外科手術(shù)的52例患者的插管前后客觀聲學(xué)參數(shù)的變化，旨在分析氣管插管是否對患者嗓音產(chǎn)生影響，并觀察其變化規(guī)律，進(jìn)而為術(shù)后嗓音問題的處理提供客觀依據(jù)，以提高患者嗓音質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究收集2017年1月—2017年10月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉一科因慢性化膿性中耳炎需行耳外科手術(shù)治療，且均全麻下行氣管插管術(shù)的患者52例，其中男30例，女22例，年齡在16～69歲，平均年齡40歲。其發(fā)音正常，無煙酒嗜好，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無咽喉部疾病，纖維喉鏡下排除聲帶病變及嗓音障礙性疾病，近3個月內(nèi)無咽喉部不適、鼻部不適及呼吸系統(tǒng)疾病，上述所有患者手術(shù)前后均未行霧化吸入等咽喉部特殊治療。

1.2 麻醉方法

由同一麻醉醫(yī)師對患者行全身麻醉可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管，操作順利。依據(jù)身高、體重、年齡、性別等因素選取適合的氣管導(dǎo)管。男性導(dǎo)管內(nèi)徑一般選擇7.5～8.0 mm，女性選擇7.0～7.5 mm。

1.3 嗓音聲學(xué)檢測方法

應(yīng)用美國Kay公司研發(fā)的多維嗓音分析系統(tǒng)MDVP進(jìn)行聲學(xué)參數(shù)的測定。測試者在環(huán)境噪音小于45 dB的隔聲室內(nèi)錄制，采樣時的頻率為44 100Hz，囑受試者取端坐位，保持上身直立，下頜微向前傾斜，放松頸部，口角與麥克風(fēng)處于同一水平并保持約15 cm的距離(儀器自帶15 cm標(biāo)尺，固定在麥克風(fēng)上，囑受試者鼻部緊貼于標(biāo)尺，口角稍向右偏),并對所有受試者在聲音錄制前進(jìn)行發(fā)聲培訓(xùn)，使其學(xué)會以自己舒適的狀態(tài)平穩(wěn)發(fā)長元音/a：/,聲樣持續(xù)不少于4 s，每次連續(xù)測試3次，結(jié)果取每個參數(shù)的3次平均值，以獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。分別對所有患者于插管前1 d，插管后第1天及第3天進(jìn)行客觀的嗓音聲學(xué)分析測試1次。測試參數(shù)主要有：F0、Jitter、Jita、Shimmer、APQ、NHR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得聲學(xué)檢測參數(shù)數(shù)值采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對于符合正態(tài)分布的連續(xù)性資料，插管前后的嗓音聲學(xué)參數(shù)的比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究所得插管前后各參數(shù)值的比較采用配對t檢驗，患者氣管插管術(shù)后的F0值較術(shù)前均有增加，然而差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與插管前1 d的Jitter值和Jita值相比，插管后第1天呈現(xiàn)增加趨勢，且兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他各參數(shù)Simmer、APQ及NHR值與插管前1 d參數(shù)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，卻具有相同的變化規(guī)律，在插管后第1天時增大，第3天時回降至術(shù)前水平大小。

表1 患者插管后第1天、第3天與插管前1 d對比

3 討論

人類的發(fā)音需要多個系統(tǒng)嚴(yán)密配合，任何一部分發(fā)生病變，均可能出現(xiàn)嗓音障礙[5]。其中振動器官-聲帶的結(jié)構(gòu)和振動功能一直是嗓音研究的重點。聲帶振動是聲帶黏膜、韌帶、喉肌肉及肺呼出的氣流共同作用的結(jié)果，所有影響聲帶黏膜柔韌性的病變，都將引起黏膜波的改變，導(dǎo)致振動器官-聲帶的振動模式發(fā)生改變，進(jìn)而出現(xiàn)嗓音障礙，嚴(yán)重者表現(xiàn)為聲音嘶啞。

本次研究重點是氣管插管造成的咽喉部損傷引起的聲音嘶啞，插管時難免造成咽喉部黏膜的機械性損傷，導(dǎo)致聲帶充血水腫和黏膜下出血腫脹，患者出現(xiàn)術(shù)后聲嘶、咽喉痛或異物感等癥狀。Jaensson等[6]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率與氣管導(dǎo)管型號成正比。而House等[7]的研究發(fā)現(xiàn)喉部損傷的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與插管時間、導(dǎo)管大小沒有明顯相關(guān)性，而與氣管導(dǎo)管的留置時間成正相關(guān)；若導(dǎo)管留置時間超過48 h，術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率將會增加。但是，我國學(xué)者孫安科等[8]研究患者存在困難氣道或插管操作者缺乏經(jīng)驗、技術(shù)欠佳是導(dǎo)致聲嘶的主要危險因素。麻醉誘導(dǎo)時適量肌松藥的使用可以松弛喉部肌肉降低插管阻力，減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。若在喉部肌肉松弛不充分的情況下行氣管插管，可能造成咽喉部軟組織的機械性損傷，加大術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率[9]。氣管套囊壓力過高、氣管導(dǎo)管留置時間過久致使氣管黏膜受壓，血流受阻，造成喉部和聲帶黏膜缺血損傷，引起咽喉部疼痛、聲音嘶啞等不適，甚至可發(fā)生氣道狹窄等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。

近年來氣管插管造成患者咽喉部不適感、發(fā)音不暢、聲音嘶啞等并發(fā)癥被頻繁報道。咽喉部并發(fā)癥導(dǎo)致患者與醫(yī)護人員及其家屬溝通不暢，這不僅給醫(yī)護人員了解患者術(shù)后情況增加了困難，同時導(dǎo)致患者對麻醉及手術(shù)療效的滿意度降低，增加了醫(yī)患矛盾[11]。本文主要通過嗓音聲學(xué)分析，利用物理聲學(xué)檢測方法記錄嗓音信號，對聲音的頻率、強度及音色進(jìn)行客觀的分析、定量的評估，有利于嗓音疾病的早期診治和嗓音障礙程度的判斷，計算機嗓音聲學(xué)分析旨在以非侵入的方式量化嗓音聲學(xué)信號，對嗓音多種參數(shù)進(jìn)行評估，方便實用[12]，在臨床中最為常用[13]。其中F0、Jitter、Shimmer及NHR是聲學(xué)檢測中最常用的參數(shù)指標(biāo)[14-15]。除此以外，本研究還增加了參數(shù)Jita、APQ。

F0反應(yīng)音調(diào)的高低，其值越大，音調(diào)越高。插管前后F0值變化甚小，沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，這與Yonick等[16]、Paulauskiene等[17]研究結(jié)果一致。Hamdan等[18]研究發(fā)現(xiàn)氣管插管后24 h的F0值較插管前增大，然而Toran等[19]研究插管后48 h F0值較插管前減小，但其結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雖然這些結(jié)果與我們的不同，但都說明氣管插管沒有改變患者的正常音調(diào)。

Jitter與Jita反映在聲帶震動時音調(diào)的穩(wěn)定性，Shimmer與APQ反映在聲帶震動時振幅的穩(wěn)定性。NHR是可以描述嗓音情況、評估聲音嘶啞程度、解釋嗓音障礙的病生理機制。本研究結(jié)果顯示插管后第1天的Jitter與Jita較插管前明顯提高，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在第3天時明顯回降，較插管前無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Shimmer、APQ及NHR插管前后均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在插管術(shù)后第1天較插管前明顯增加，在第3天又下降至插管前水平。據(jù)Paulauskiene等[17]報道插管術(shù)后2 h Jitter值較插管前明顯增大，且存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Shimmer及NHR值亦增大，卻無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Jitter及Shimmer值在插管后24 h即下降至術(shù)前水平，與插管前相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與我們的結(jié)果部分相同。Hamdan等[18]的研究與我們亦不盡相同，其研究的各參數(shù)在插管術(shù)后2 h均有增大，在插管后24 h Jitter及Shimmer值下降，NHR未見改變，其均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這些聲學(xué)參數(shù)的增大與聲帶黏膜水腫導(dǎo)致聲帶內(nèi)在振動的變化相關(guān)，其變化規(guī)律與聲帶黏膜繼發(fā)性的水腫后再脫水的規(guī)律性變化相關(guān)，黏膜表面黏稠的黏液也影響這些參數(shù)的變化，且其主要影響聲帶振動過程中音調(diào)的穩(wěn)定性，可導(dǎo)致音調(diào)的增高或降低[20]。然而在本研究中雖然Jitter與Jita有過短暫性的增大，表明氣管插管影響了聲帶振動周期中音調(diào)的穩(wěn)定性，這是本次研究最大的發(fā)現(xiàn)，但F0值并沒有明顯的改變，表示正常音調(diào)并沒有受到影響；其他各參數(shù)雖然存在波動性的變化，但都沒有顯示出聲音嘶啞的發(fā)生。雖然我們可以證明聲帶黏膜在插管后第3天已恢復(fù)至插管前水平，但還沒有辦法證明其恢復(fù)的具體時間，因為據(jù)Toran等[19]報道氣管插管術(shù)后48 h聲學(xué)各參數(shù)變化亦無統(tǒng)計學(xué)意義，但因聲學(xué)分析軟件和病例的不同，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，需要進(jìn)一步深入探討。

4 結(jié)論

全麻下氣管插管可以導(dǎo)致部分聲學(xué)參數(shù)的一過性改變，但未引起正常音調(diào)的改變及聲音嘶啞，對嗓音沒有顯著影響。