魏運(yùn)平，黃運(yùn)濤，鐘春強(qiáng)，莫 聰，艾志國，張 勝，饒小惠，謝經(jīng)華

(惠州市中心人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 惠州 516001)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上常見病，其比例占到膽道疾病的2.31 %。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者可并發(fā)腹痛、黃疸，病情嚴(yán)重可誘發(fā)膽管炎、胰腺炎及肝膿腫，慢性的梗阻極易造成膽管硬化或門脈高壓[1]。臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式創(chuàng)傷較大，恢復(fù)緩慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，在臨床上應(yīng)用受到了限制[2]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療在臨床上的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)治療。目前臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法有腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LC+LCBDE)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(LC+EST)，兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，在臨床上應(yīng)用廣泛，但是哪種術(shù)式更優(yōu)尚存在一定的爭(zhēng)議[3]。本研究旨在對(duì)比分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)合膽總管探查或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果，為臨床上選取最佳的術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石提供實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年6月～2020年6月收治的114例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性劍突下和右上腹部絞痛，合并嘔吐、發(fā)冷、發(fā)熱或黃疸，波動(dòng)狀態(tài)；②皮膚、鞏膜出現(xiàn)不同程度的黃染，可見膽囊腫大、肝腫大，觸痛感；③白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移，血膽紅素波動(dòng)性增高，肝腎功能異常；④膽道造影及相關(guān)影像學(xué)檢查顯示膽管擴(kuò)張，出現(xiàn)結(jié)石影，部分膽總管下段梗阻，排空遲緩；⑤超聲檢查顯示膽總管擴(kuò)張，膽管內(nèi)有結(jié)石；⑥膽道水成像顯示膽管狹窄、擴(kuò)張或梗阻，滿足④⑤⑥中的1項(xiàng)，符合腹腔鏡手術(shù)指征，患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，血液系統(tǒng)疾病，胰腺炎，膽道出血，肝硬化，肝衰竭，肝內(nèi)結(jié)石，惡性腫瘤，膽囊十二指腸瘺，既往腹腔鏡手術(shù)，嚴(yán)重心腦血管及肺部疾病患者。按照患者初次就診的掛號(hào)序號(hào)，奇數(shù)為A組，偶數(shù)為B組，每組57例，具體分組情況見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組基本情況無顯著性差異(P>0.05)，符合科研設(shè)計(jì)中均衡性原則。見表1。

表1 基本情況比較

1.2治療方法 A組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)治療?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，腹腔鏡手術(shù)四孔操作法將膽囊切除，調(diào)整視野位置較好后穿刺證實(shí)膽總管，并縱行切開膽總管前壁1 cm左右，從膽總管切口置入纖維膽道鏡，對(duì)結(jié)石的位置、直徑、硬度和數(shù)量仔細(xì)觀察，取石網(wǎng)籃配合其他取石器械將結(jié)石取出，根據(jù)結(jié)石的位置、大小可對(duì)膽總管切口延長(zhǎng)，若結(jié)石較大、嵌頓在膽總管下段、乳頭等位置時(shí)，先碎石再取石，纖維膽道鏡探查肝內(nèi)、外膽管，無結(jié)石殘留后，并確認(rèn)腹腔無活動(dòng)性出血，留置T型引流管及腹腔引流管。B組給予LC聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)治療?；颊呷「┡P位或左側(cè)臥位，全身麻醉后，經(jīng)口插入十二指腸鏡，將導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭開口插入膽總管，逆行胰膽管造影，充分顯示膽道解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石部位、大小、數(shù)量，依據(jù)十二指腸乳頭開口情況及結(jié)石的直徑評(píng)估行EST，再根據(jù)結(jié)石大小、位置選擇碎石、取石網(wǎng)籃或球囊取石等方法，如十二指腸乳頭水腫較重或出血可能，應(yīng)留置鼻膽引流管觀察，病情穩(wěn)定后間隔2～5 d評(píng)估行LC。術(shù)后處理：A組患者術(shù)后2～5 d將腹腔引流管拔除，病情穩(wěn)定后帶T管出院，囑咐患者定期按照醫(yī)囑復(fù)診，術(shù)后30 d行T管造影，確認(rèn)無異常則將T管拔除，若結(jié)石復(fù)發(fā)，60 d后再進(jìn)行膽道鏡經(jīng)竇道取石術(shù)；B組患者術(shù)后12 h測(cè)定血和尿淀粉酶，根據(jù)患者臨床癥狀或淀粉酶指標(biāo)，可以適當(dāng)給予蛋白酶抑制劑或者生長(zhǎng)抑素，抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo) 本研究的考核指標(biāo)主要包括手術(shù)過程中(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率)，術(shù)后指標(biāo)(結(jié)石殘余率、住院時(shí)間及治療費(fèi)用)，還包括考慮到患者的治療安全性，觀察并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 A、B組手術(shù)時(shí)間(105.24±10.89)min vs(178.49±11.01)min，術(shù)中出血量(15.39±2.49)mL vs(6.92±2.31)mL，中轉(zhuǎn)開腹率(7.02 % vs 5.06 %)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析A組手術(shù)時(shí)間較B組顯著縮短，術(shù)中出血量較B組顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后指標(biāo)比較 隨訪半年內(nèi)，A組患者未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余，B組患者2例結(jié)石殘余，再次手術(shù)取石后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余；A、B組住院時(shí)間(12.13±3.78) d vs (12.06±3.24)d，治療費(fèi)用(32 000.56±2 341.20)元vs(38 924.44±2 426.37)元，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析A組治療費(fèi)用較B組顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組結(jié)石殘余率及住院時(shí)間無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 A、B組并發(fā)癥發(fā)生率為(3.51 % vs 7.02 %)，復(fù)發(fā)率為(5.06 % vs 3.51 %)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n( %)]

3 討論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石安全性和臨床療效還是值得肯定的，但是給患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要住院時(shí)間長(zhǎng)，極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，因此，在臨床上逐漸被淘汰[5]。目前隨著國內(nèi)外腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，器械更新飛速，在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石領(lǐng)域也得到了廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主流術(shù)式是LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術(shù)方式均廣泛運(yùn)用于臨床上膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療，各有利弊，但是哪種方法更優(yōu)，國內(nèi)外仍舊存在一定的爭(zhēng)議[6]。

LC+EST手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)首先采取逆行胰膽管造影，確認(rèn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的位置、直徑、數(shù)量后再進(jìn)行EST取石，術(shù)后觀察患者病情，結(jié)石、膽總管末端乳頭狹窄被解除后，膽汁通暢性恢復(fù)后在EST術(shù)后2～5 d進(jìn)行LC手術(shù)。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，LC+EST手術(shù)操作較為復(fù)雜，需要插管(十二指腸內(nèi)鏡)、切開、取石等，操作步驟多，并且需要二次手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]。LC+LCBDE在腹腔鏡下同時(shí)一次性完成膽囊切除和取石術(shù)，手術(shù)中采取纖維膽道鏡探查結(jié)石，范圍更廣，在取石網(wǎng)籃的協(xié)助下，提高取石的成功率，對(duì)Oddi括約肌功能具有保護(hù)作用，保留膽道的完整性[8-9]。

本研究顯示，LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹率、結(jié)石殘余率、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，表明LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效和安全性相當(dāng)，而LC+LCBDE治療的患者手術(shù)時(shí)間較LC+EST治療的患者顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LC+LCBDE手術(shù)中膽道鏡取石時(shí)間難以精確計(jì)算，結(jié)果僅供參考，兩種手術(shù)方式時(shí)間根本上還是取決于手術(shù)醫(yī)生的熟練程度，結(jié)石的部位、大小及數(shù)量，兩者的手術(shù)時(shí)間應(yīng)該是相差不大的。LC+LCBDE治療的患者術(shù)中出血量較多，可能與EST出血量評(píng)估較難，通常情況下無明顯出血，不能確定LC+EST手術(shù)真正出血量。兩種手術(shù)的經(jīng)濟(jì)性在國內(nèi)尚未有相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，LC+LCBDE手術(shù)治療的患者治療費(fèi)用較LC+EST治療的顯著減少(P<0.05)，主要是因?yàn)長(zhǎng)C+EST治療耗材費(fèi)貴，術(shù)后并發(fā)胰腺炎的治療費(fèi)用較高，因此，LC+LCBDE可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術(shù)方式治療的患者并發(fā)癥發(fā)生率為(3.51 % vs 7.02 %)無顯著性差異(P>0.05)，但是LC+LCBDE好發(fā)膽漏合并感染，可能原因是：(1)手術(shù)醫(yī)生縫合技術(shù)欠佳，不能選擇最佳的邊距和針距；(2)手術(shù)過程中損傷膽管壁，或者膽道發(fā)生較重的炎癥，膽管壁在縫合過程中造成撕脫；(3)對(duì)于膽管隱性的損傷未處理[10]；(4)采取一期縫合的患者膽道可能狹窄，或Odd括約肌痙攣，膽道壓力增高，膽汁從切口處滲出。LC+EST則是好發(fā)胰腺炎，發(fā)生的原因可能是：(1)手術(shù)過程中操作、造影等使感染擴(kuò)散，帶入到胰管；(2)造影過程中造影劑注入過多，導(dǎo)致胰管壓力增加；(3)插管不順利導(dǎo)致插管次數(shù)增加；(4)乳頭切開小，增加取石的難度；(5)球囊擴(kuò)張損傷到胰腺，胰腺組織發(fā)生水腫，對(duì)胰管開口造成壓迫，阻礙胰液排出，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，LC手術(shù)時(shí)間也會(huì)順延，并且還加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-13]。

綜上所述，LC+LCBDE、LC+EST，兩種手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效和安全性相當(dāng)，但因兩種手術(shù)方法的并發(fā)癥發(fā)生種類不同，術(shù)后要密切關(guān)注，LC+LCBDE易發(fā)生膽漏合并感染，LC+EST易發(fā)生胰腺炎，要及時(shí)對(duì)癥處理，并且LC+LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石費(fèi)用較低，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。