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局部枸櫞酸抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者連續(xù)性腎替代治療(CRRT)中的應(yīng)用研究*

2021-04-29 06:15李劍鋒張衛(wèi)芳鐘景興陶龍城楊正月李翠容
關(guān)鍵詞:枸櫞酸濾器肝素

李劍鋒,張衛(wèi)芳,鐘景興,彭 綿,陶龍城,楊正月,李翠容

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院,廣東 深圳 518001)

膿毒癥是臨床上常見(jiàn)的急危重癥,是機(jī)體因?yàn)楦腥?、?chuàng)傷等因素引起的全身炎癥性反應(yīng)綜合征,可產(chǎn)生一系列的免疫應(yīng)答反應(yīng)[1]。近年來(lái)膿毒癥的發(fā)病率逐年上升,50 %左右的膿毒癥患者合并腎損傷,增加死亡的風(fēng)險(xiǎn),膿毒癥合并急性腎損傷的患者臨床上死亡率可達(dá)60 %。臨床上給予積極有效地治療對(duì)于改善患者的預(yù)后,提高臨床救治率具有積極的意義[2]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是臨床上治療膿毒癥合并急性腎損傷的常用方法,但在治療過(guò)程易在體外循環(huán)發(fā)生凝血情況,對(duì)治療效果產(chǎn)生影響,威脅患者的生命[3]。采取積極的抗凝治療對(duì)于提高CRRT治療的安全性至關(guān)重要。本文主要探討局部枸櫞酸抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者連續(xù)性腎替代治療中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年3月至2020年12月收治的110例膿毒癥急性腎損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn),且患者均出現(xiàn)急性腎損傷臨床癥狀,患者家屬簽署知情同意書(shū),自愿接受治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙,嚴(yán)重出血傾向,心腦血管疾病,精神障礙,嚴(yán)重肝功能不全患者。隨機(jī)分為A組和B組各55例,A組男36例、女19例,年齡(72.4±15.1)歲;B組男32例、女23例,年齡(73.1±15.3)歲;兩組基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2治療方法

1.2.1連續(xù)性腎替代治療 金寶公司的PRISMAFLEX血濾機(jī)和M100濾器(M100,膜面積1.0 cm2),12 F、16 cm雙腔中心靜脈導(dǎo)管通過(guò)股靜脈置入,設(shè)定參數(shù):前、后置換分別為75 %、25 %,流量為300 mL/h,血流量為150~200 mL/min,溫度為37 ℃,治療時(shí)間為48 h。

1.2.2A組 給予局部枸櫞酸抗凝,由體外循環(huán)的動(dòng)脈端輸入,枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾生物科技有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20058912)配置濃度為4.0 mmol/L,設(shè)定輸入速度160 mL/h,置換液配方(置換液量為2 000 mL/h,血流速度100~150 mL/h),在治療過(guò)程中根據(jù)患者的電解質(zhì)情況及時(shí)調(diào)整氯化鉀的用量,通過(guò)外周靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣,速度為25 mL/h,根據(jù)濾器后游離鈣水平調(diào)整枸櫞酸的輸注速度,游離鈣的目標(biāo)值為0.2~0.4 mmol/L。

1.2.3B組 給予全身肝素抗凝,肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088)皮下注射,首次劑量為1 000~5 000 IU,維持劑量3~15 IU/(kg·h),劑量為12 500 IU。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腎功能指標(biāo) 比較兩組血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平,酶法檢測(cè),試劑為浙江伊利康生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒。

1.3.2凝血功能指標(biāo) 比較兩組凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)水平,采用九強(qiáng)公司提供的MDC3500全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)。

1.3.4臨床指標(biāo) 比較兩組濾器使用壽命、出血并發(fā)癥及ICU住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì),治療前后的計(jì)量指標(biāo)均采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析,其余采用成組t檢驗(yàn),χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后腎功能指標(biāo)水平比較 治療前兩組BUN、Scr指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后A組BUN、Scr指標(biāo)水平均低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

2.2治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較 治療前兩組凝血功能指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后A組PT、APTT、PLT指標(biāo)水平改善程度均優(yōu)于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較

表3 治療前后酸堿指標(biāo)水平比較

2.4濾器使用壽命、出血并發(fā)癥、ICU住院時(shí)間比較 A組濾器使用壽命較B顯著延長(zhǎng),出血發(fā)生率為3.64%顯著降低,ICU住院時(shí)間較B組顯著縮短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 濾器使用壽命、出血并發(fā)癥、ICU住院時(shí)間比較

3 討論

膿毒癥是急性腎損傷發(fā)生的重要因素,極易導(dǎo)致患者死亡。臨床研究證實(shí),早期對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者采取CRRT治療,可有效清除炎癥因子,平衡內(nèi)環(huán)境,控制進(jìn)一步惡化,降低多器官功能臟器障礙綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),改善患者的預(yù)后,減少患者長(zhǎng)期透析的發(fā)生[4-6]。CRRT治療屬于體外循環(huán)治療技術(shù),通常需要聯(lián)合抗凝治療,肝素抗凝會(huì)導(dǎo)致血小板損失,膿毒癥患者本身血小板生產(chǎn)減少,加上過(guò)度消耗極易導(dǎo)致PLT急劇下降,尤其是年齡較大的膿毒癥急性腎損傷患者的各臟器功能衰退,耐受力下降,PLT在短時(shí)間內(nèi)急劇下降,加速病情惡化,威脅患者的生命[7]。

全身肝素抗凝是目前臨床上應(yīng)用廣泛的抗凝方法,肝素作用于體內(nèi)、體外的多個(gè)抗凝環(huán)節(jié),主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:(1)對(duì)凝血因子X(jué)直接作用,內(nèi)、外源性凝血途徑均被阻斷[8];(2)選擇性與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合,增強(qiáng)對(duì)凝血因子活性抑制作用,尤其是抑制凝血因子Ⅱ,具有良好的抗凝作用,在機(jī)體中的代謝速度較快,經(jīng)濟(jì)效益高,但臨床研究顯示,使用全身肝素抗凝應(yīng)用于膿毒癥急性腎損傷過(guò)程中增加出血的風(fēng)險(xiǎn),威脅患者的生命,限制了其在臨床上的應(yīng)用[9-10]。

局部枸櫞酸抗凝是近年來(lái)臨床上新型的抗凝治療手段,在患者血透時(shí)使用枸櫞酸體外抗凝,枸櫞酸不進(jìn)入到患者的體內(nèi),降低因抗凝劑導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。具體操作步驟是:CRRT治療中血液進(jìn)入到體外循環(huán)時(shí),將枸櫞酸加入到體外循環(huán)中,并且補(bǔ)充游離鈣,在體外抗凝,而患者體內(nèi)的血液正常,并且可以對(duì)游離鈣的水平進(jìn)行監(jiān)測(cè),評(píng)估抗凝的水平。其原理是枸櫞酸鹽能選擇性地與游離鈣結(jié)合,形成的可溶性枸櫞酸鹽復(fù)合物難以解離,減少血液中鈣離子的水平,凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶受阻,起到抗凝的作用;及時(shí)補(bǔ)充游離鈣[12-14],因此不影響患者的凝血功能;枸櫞酸鹽還具有彌散性清除的作用,約為尿素清除率的70 %,少部分進(jìn)入機(jī)體后會(huì)被機(jī)體代謝,產(chǎn)生碳酸氫鹽,糾正酸堿電解質(zhì)紊亂,且臨床實(shí)踐研究顯示,枸櫞酸鹽對(duì)患者其他凝血因子水平影響甚微[12]。

本研究結(jié)果顯示,局部枸櫞酸抗凝的CRRT患者治療后血小板數(shù)量變化小,BUN、Scr指標(biāo)水平下降更顯著,并且濾器使用壽命、ICU住院時(shí)間、出血并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于全身肝素抗凝的患者。枸櫞酸在體外循環(huán)發(fā)生作用,僅是局部抗凝,維持血鈣的正常,在機(jī)體內(nèi)無(wú)抗凝反應(yīng),不影響患者的凝血功能,降低出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而全身肝素抗凝主要是利用抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血酶的滅活作用,對(duì)患者的凝血功能影響大,在本研究也得到了證實(shí),全身肝素抗凝的患者治療后PT、APTT、PLT指標(biāo)水平變化幅度更大,說(shuō)明局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于膿毒癥急性腎損傷CRRT治療的患者安全性更高,降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于膿毒癥急性腎損傷CRRT患者可顯著改善患者腎功能指標(biāo),改善患者凝血功能,更加安全,值得推廣。

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