王艷紅

(新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

急性缺血性腦卒中指多種病因所致局部腦組織缺血性壞死的腦血管病，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀，如偏癱、言語(yǔ)不利、意識(shí)障礙，重者危及生命，用阿替普酶(rt-PA)對(duì)其進(jìn)行靜脈溶栓治療(IVT)是經(jīng)證實(shí)具有臨床療效的再灌注治療方法。有研究表明動(dòng)脈溶栓聯(lián)合靜脈溶栓治療優(yōu)于IVT[1]。雖然指南建議適合靜脈溶栓的患者應(yīng)立即實(shí)施，但急診行超選擇性動(dòng)脈溶栓的特殊益處仍得到提倡[2]。本文旨在超選擇性動(dòng)脈溶栓與rt-PA靜脈溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中神經(jīng)功能、凝血功能、炎癥水平的影響，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取我院2016年6月至2019年8月入院的發(fā)病時(shí)間均在4.5 h內(nèi)的急性腦栓塞患者88例，MRI、CT均已確診為急性腦梗死患者[3]，排除溶栓禁忌癥、哺乳期、妊娠期女性和溶栓后死亡患者。將其分為對(duì)照組43例和觀察組45例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡44～68歲，平均(56.93±7.90)歲。觀察組男26例，女19例；年齡43～70歲，平均(57.56±7.78)歲。兩組患者基本情況無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。該研究已得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2溶栓方法 對(duì)照組給予靜脈溶栓治療：采用rt-PA重組人組織型纖溶酶原激活劑(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20160054)50 mg，按0.9 mg/kg體重計(jì)算，取藥物10 % 緩慢靜注，剩余靜滴1 h。觀察組根據(jù)病情實(shí)施超選擇性動(dòng)脈溶栓：經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈行全腦血管造影術(shù)檢查，明確責(zé)任血管閉塞情況，采用Sedingger技術(shù)進(jìn)行穿刺，并置入6F動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F導(dǎo)管頭端送入患者病變動(dòng)脈中，再送入微導(dǎo)管，頭端需送入到血栓遠(yuǎn)端中，隨后利用微導(dǎo)管給予注入重組人組織型纖溶酶原激活劑5 mg+0.9 % NaCl 20 mL，約半小時(shí)向血栓內(nèi)由外到內(nèi)緩慢注射藥物，動(dòng)脈溶栓期間通過(guò)行腦血管造影檢查進(jìn)一步明確閉塞血管有無(wú)再通。

1.3觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分：采用NIHSS評(píng)分量表比較兩組治療前、治療后24 h及治療后2周的神經(jīng)功能缺失情況。(2)凝血功能及炎癥指標(biāo)：治療后2周兩組炎癥指標(biāo)及凝血功能的比較。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分 治療前兩組NIHSS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后24 h及2周的NIHSS評(píng)分觀察組均較治療前明顯下降(P<0.05),且觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前及治療后24h及2周的NIHSS評(píng)分比較(分，

2.2凝血功能 治療2周后，觀察組TT、APTT、PT水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后凝血功能指標(biāo)的比較

2.3炎癥指標(biāo) 治療2周后，觀察組TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后TNF-α、IL-1β、hs-CRP的比較

3 討論

國(guó)內(nèi)外指南均推薦，對(duì)處于時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者，其治療關(guān)鍵在于能夠更早的疏通閉塞血管、恢復(fù)部分腦血流、挽救梗死周邊的缺血半暗帶區(qū)，但同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如血管開(kāi)通后高灌注大量自由基釋放對(duì)大腦細(xì)胞的損害、溶栓后的血壓驟降、臟器功能衰竭等[4]。發(fā)病距治療時(shí)間越短對(duì)腦細(xì)胞損害及全身影響就越小，因此選擇合適的時(shí)間窗、采用恰當(dāng)?shù)闹委熓侄物@得格外重要。

阿替普酶是血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的糖蛋白，對(duì)纖維蛋白的特異性較高，抗纖溶酶原激活物抑制劑作用較強(qiáng)，具有較強(qiáng)的特異性和親和力，可直接激活在循環(huán)系統(tǒng)中相對(duì)非活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，與纖維蛋白選擇性結(jié)合后導(dǎo)致纖維蛋白降解，從而溶解血栓，達(dá)到早期溶解血栓的能力，挽救缺血半暗帶。但應(yīng)用rt-PA也有相應(yīng)的并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、缺血再灌注損傷、血管再次閉塞等。

臨床癥狀較重的急性腦梗死常常發(fā)生于大血管，對(duì)其治療除了溶栓藥物選擇，還有溶栓方式。靜脈溶栓可能會(huì)比動(dòng)脈溶栓在更短時(shí)間內(nèi)完成藥物輸入，特別是在更遠(yuǎn)、更難達(dá)到血栓的位置。但全身靜脈用藥，作用范圍較廣，藥物到達(dá)病灶的時(shí)間較長(zhǎng)、發(fā)生不良反應(yīng)較多[6]。而對(duì)于大血管閉塞和穿支動(dòng)脈閉塞則不太可能從中受益。因而腦栓塞引起的大腦中動(dòng)脈閉塞行rt-PA動(dòng)脈溶栓可能獲得更好療效，這些發(fā)現(xiàn)可能解釋了比較靜脈溶栓和超選擇性動(dòng)脈溶栓的研究結(jié)果的異質(zhì)性，并可能導(dǎo)致對(duì)使用靜脈溶栓的患者采取更有針對(duì)性的方法[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的NIHSS評(píng)分較治療前均有所下降，相比阿替普酶靜脈溶栓，超選擇性動(dòng)脈溶栓可以顯著降低NIHSS評(píng)分,說(shuō)明靜脈溶栓及動(dòng)脈溶栓均能有效改善神經(jīng)功能缺損情況，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用，無(wú)論采用何種方式均能獲得良好的溶栓效果，且超選擇性動(dòng)脈溶栓療效大于靜脈溶栓[8]。

本研究針對(duì)兩種溶栓方式對(duì)缺血性腦卒中患者治療后凝血功能水平和炎癥指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組TT、APTT、PT水平均明顯低于對(duì)照組，炎癥指標(biāo)IL-1β、CRP、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，這主要是因?yàn)榧毙阅X梗死致腦細(xì)胞損傷，細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)外離子分布紊亂，產(chǎn)生大量炎癥因子和自由基，相較于靜脈溶栓，超選擇性動(dòng)脈溶栓，作用靶點(diǎn)明確，直接激活血栓內(nèi)部的纖維蛋白酶原達(dá)到精準(zhǔn)治療目的[9]。特異性結(jié)合纖溶酶原而促進(jìn)局部血栓溶解，其選擇性高，故不易發(fā)生全身纖溶亢進(jìn)，繼發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)凝血功能指標(biāo)影響小，起效快，不良反應(yīng)少，通過(guò)快速恢復(fù)血流，從而降低再灌注后腦組織缺血半暗帶區(qū)的炎癥細(xì)胞數(shù)量，同時(shí)減輕各種炎癥因子如白細(xì)胞介素、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子等導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞受損[10]。根據(jù)2周后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，判斷兩組治療后臨床療效，結(jié)果顯示神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，這可能緣于自身早期及時(shí)開(kāi)通局部血管挽救周圍局部缺血組織，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，更好改善預(yù)后[11]。同時(shí)，我們的研究有一定局限性，尤其是本研究是一個(gè)單中心的回顧性分析，雖然主要的基線特征在各組之間并沒(méi)有不同，我們的結(jié)果已經(jīng)根據(jù)已知的臨床結(jié)果預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了調(diào)整，但可能還存在其他未解決的變量。

綜上所述，與阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓相比，超選擇性動(dòng)脈溶栓能夠顯著改善急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損情況，降低炎癥因子水平和改善凝血功能。