劉 斌，萬智恒

(1.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院研究生院2018級研究生，內(nèi)蒙古 包頭 014060；2.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)

膽結(jié)石又稱膽石癥，是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病。結(jié)石反復刺激膽囊黏膜，可引起炎癥[1]，在膽囊頸部/膽囊管部位發(fā)生嵌頓時，還可引起繼發(fā)感染[2]。由于結(jié)石對膽囊黏膜的慢性刺激，還可導致膽囊癌的發(fā)生[3]。目前，膽結(jié)石發(fā)病機制尚未闡明，普遍認為與喜靜少動、體質(zhì)肥胖、不吃早餐、肝硬化、餐后體位及遺傳因素等有關，且位置不同臨床表現(xiàn)亦存在明顯差異[4]，可表現(xiàn)為腹痛、黃疸及反復發(fā)作等；部分患者可伴有腹痛、發(fā)熱、肝功能損害[5]。因此，加強膽結(jié)石患者干預治療，具有重要意義。臨床常用的手術治療方法各有優(yōu)缺點。腹腔鏡具有取石簡單、結(jié)石清除率高等優(yōu)點[6]，但復發(fā)率較高；膽道鏡結(jié)石清除率為93.6 %，具有較高的安全性[7]，兩者結(jié)合獲得了良好效果及預后。本研究采用腹腔鏡手術配合膽道鏡微創(chuàng)手術對82例膽結(jié)石患者進行干預治療，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2019年10月至2020年12月膽結(jié)石患者82例，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各41例。對照組男26例、女15例，年齡(51.3±6.7)歲，體重(60.42±5.43)kg，病程(3.65±0.53)年，結(jié)石直徑(1.61±0.23)cm，術前血淀粉酶(61.60±4.36)U/L，膽總管內(nèi)徑(0.93±0.14)mm；觀察組男27例、女14例，年齡(51.3±6.7)歲，體重(60.39±5.42)kg，病程(3.63±0.51)年，結(jié)石直徑(1.59±0.21)cm，術前血淀粉酶(61.53±4.34)U/L，膽總管內(nèi)徑(0.94±0.15)mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署同意書。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)符合膽結(jié)石診斷標準[8]，均經(jīng)過影像學檢查、術中探查最終確診；(2)術前肝功能Child-Pugh分級為A-B級；(3)術前均無急性梗阻性化膿性膽管炎，且患者年齡18～80歲；(4)膽囊功能正常，符合腹腔鏡手術配合膽道鏡微創(chuàng)手術干預治療適應證，且患者均可耐受；(5)意識清楚，能與醫(yī)生/家屬進行有效溝通。排除標準：(1)合并認知功能異常、糖尿病及高血壓疾病者；(2)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊癌、膽管癌及其他部位惡性腫瘤者；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性疾病及心肺等重要臟器嚴重受損者；(4)既往有上腹部手術史、腹腔嚴重粘連、無法行手術治療者；(5)合并精神異常、凝血功能異?；虬橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾病者。

1.3方法 對照組：采用膽道鏡微創(chuàng)手術治療；觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合腹腔鏡手術治療。術后均轉(zhuǎn)入病房動態(tài)監(jiān)測生命體征；繼續(xù)給予抗生素治療，常規(guī)小劑量給予生長抑素抑制胰酶分泌；術后根據(jù)患者恢復情況指導其進行康復鍛煉，術后第1 d指導患者下床活動，經(jīng)口進食；對于年齡較大、身體虛弱者給予補液干預；對于體溫正常、血常規(guī)、肝功能及血尿淀粉酶正常、經(jīng)口進食無不適、能下床活動且切口愈合良好者可出院，兩組術后7 d進行效果評估，術后進行6個月隨訪。

1.4觀察指標 (1)手術指標：兩組手術、肛門排氣、住院時間、術中出血量、住院費用及術后進食時間。(2)視覺模擬疼痛(VAS)評分：兩組術前、術后1 d、3 d、5 d、7 d采用VAS量表對疼痛進行評估，量表總分10分，分值越高，疼痛越重[9]。(3)免疫指標：兩組術前、術后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+細胞水平[10]。(4)生化指標：兩組術前、術后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及血清總膽汁液(TBA)水平[11]，白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腎上腺素(EP)和皮質(zhì)醇(Cor)水平[12]。(5)術后并發(fā)癥及復發(fā)率：兩組術后出血、切口感染、膽漏及膽源性胰腺炎發(fā)生率；兩組術后1個月、3個月及6個月復發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1手術指標 兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組肛門排氣、住院時間、術中出血量、住院費用及術后進食時間均短(少)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 比較兩組手術指標

2.2VAS評分 兩組手術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后1 d、3 d、5 d、7 d VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 比較兩組VAS評分(分)

2.3免疫水平 兩組術前T淋巴細胞百分比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組免疫水平比較

2.4肝功能 兩組術前肝功能水平差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；觀察組術后7 d肝功能GPT、TBA及AST水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肝功能比較

2.5炎癥因子及應激反應 兩組術前炎癥因子、應激反應差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；觀察組術后7 d IL-6、CRP、Cor及EP水平均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 比較兩組炎癥因子及應激反應

2.6術后并發(fā)癥及復發(fā)率 兩組術后出血、切口感染、膽漏及膽源性胰腺炎發(fā)生率、術后1個月復發(fā)率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后3個月、6個月復發(fā)率低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥及復發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

膽結(jié)石的臨床發(fā)病率為10 %～15 %，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快、蛋白質(zhì)攝取及機體脂肪含量增加等，膽結(jié)石發(fā)病率逐漸增加。近年，臨床上將腹腔鏡手術配合膽道鏡微創(chuàng)手術干預用于膽結(jié)石患者中發(fā)揮不同手術治療優(yōu)勢，獲得了良好的療效及預后[13]。Weng等[14]研究表明，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、創(chuàng)口愈合美觀，但復發(fā)率較高，而腹腔鏡手術配合膽道鏡微創(chuàng)手術的使用，能無死角的到達膽管并完成相關檢查治療，獲得良好的預后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術指標均優(yōu)于對照組，觀察組術后1 d、3 d、5 d、7 d VAS評分低于對照組，說明腹腔鏡手術配合膽道鏡微創(chuàng)手術能減少手術創(chuàng)傷、減輕患者疼痛，縮短住院時間。本研究中觀察組術后7 d肝功能較對照組明顯改善，患者肝功能迅速得到改善，利于恢復[15]。

T淋巴細胞亞群是反映機體免疫功能狀態(tài)的重要指標，機體免疫功能遭受損害時，其活性可明顯降低，表現(xiàn)為CD8+水平增高，CD4+與CD4+/CD8+水平下降。本研究中觀察組手術后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)，說明患者免疫水平改善，機體抵抗力增強。另外，Alsamman等[16]研究發(fā)現(xiàn)，手術的刺激能興奮機體藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)軸，促進腎上腺素的釋放，從而引起外周血兒茶酚胺、Cor水平升高，其表達水平能反映機體的應激反應。在膽結(jié)石患者中，持續(xù)的應激反應，再加上手術、麻醉等應激反應等，均能引起IL-6、CRP、Cor及EP水平持續(xù)升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后7 d IL-6、CRP、Cor及EP水平低于對照組，說明患者機體炎癥反應、應激反應較小，且術后3個月、6個月復發(fā)率觀察組低于對照組，手術安全性高、復發(fā)率低。

綜上所述，腹腔鏡手術配合膽道鏡微創(chuàng)手術干預用于膽結(jié)石患者中手術創(chuàng)傷較小，能減輕患者疼痛，提高患者免疫水平，改善肝功能，降低炎癥因子水平，且安全性高，術后復發(fā)率低，值得推廣應用。