戴毅，劉袁君，孟敏，趙劍，葛明剛，王春華，羅丹

（遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000，1.肝膽外科，2.腫瘤科）

肝膽管結(jié)石的治療目前依然是臨床上的難題，但新的治療方式在不斷出現(xiàn)[1-2]。膽道鏡的發(fā)明和臨床應(yīng)用提高了肝膽管結(jié)石癥的治愈率，降低了結(jié)石殘留率[3-4]，也提供了一個(gè)獨(dú)特的視角去觀察和了解膽管壁病變。膽管壁病變通常是由反復(fù)膽管感染和膽汁淤積導(dǎo)致[5]。有研究提示肝膽管結(jié)石祛除后，很多患者依然會(huì)出現(xiàn)結(jié)石的復(fù)發(fā)和/或膽管癌變[6]，其機(jī)理還不是很清楚，但膽管壁病變的持續(xù)存在可能是重要的因素[7]。了解膽管壁病變?cè)诮Y(jié)石祛除之后的轉(zhuǎn)歸對(duì)于更加深入了解肝膽管結(jié)石的全部病理生理過(guò)程有重要的意義[8]，但相關(guān)的報(bào)道卻較少。筆者對(duì)遂寧市中心醫(yī)院24例復(fù)雜肝膽管結(jié)石取石后的膽管壁轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行了初步觀察和隨訪，以期發(fā)現(xiàn)膽管壁病變對(duì)肝膽管結(jié)石最終預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年1月1日至2019年12月31日遂寧市中心醫(yī)院肝膽外科膽道鏡室對(duì)775 例肝膽管結(jié)石術(shù)后患者進(jìn)行了1 127 次膽道鏡探查和取石操作，其中有91例為復(fù)雜肝膽管結(jié)石。采用回顧性橫斷面研究方法，共納入24例符合納排標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜肝膽管殘余結(jié)石患者。其中男7例，女17例，年齡32～80歲，平均（55.1±9.9）歲。結(jié)石分布：?jiǎn)渭冇腋谓Y(jié)石3例，單純左肝結(jié)石7例，左右肝結(jié)石14例。24例患者4年總共進(jìn)行了26 次手術(shù)，有2 例因結(jié)石復(fù)發(fā)再次手術(shù)。手術(shù)方法：?jiǎn)渭兡懣偣芴讲?T管引流術(shù)15 例次（包括兩次再手術(shù)）；膽管探查+T管引流+肝切除術(shù)8例；膽管切除+膽腸吻合術(shù)+T管引流2例；膽腸吻合+肝切除術(shù)+T管引流1例。在膽道鏡操作前患者及家屬均簽署操作同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有1支以上的膽管內(nèi)有鑄型結(jié)石；（2）鑄型結(jié)石取凈后至少能間隔一周以上，有再次觀察膽管壁變化的時(shí)間；（3）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者結(jié)石在一次治療就取凈并拔管，沒(méi)有機(jī)會(huì)觀察膽道黏膜病變變化者；（2）因T管脫落未能完成治療者。

1.3 器械設(shè)備

電子膽道鏡采用Olympus CHF-V進(jìn)行操作，鏡體外徑5.2 mm；內(nèi)窺鏡影像系統(tǒng)采圖軟件（深藍(lán)鳥影像科技公司）對(duì)病變進(jìn)行采圖，部分病例錄制視頻保存；取石網(wǎng)籃、活組織鉗（COOK公司）；TCS-B型沖擊波碎石儀（廣州普東光電公司）。

1.4 操作方法

全部患者在術(shù)后8周，以引流管為中心局部皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單，拔出T管。在傷口周圍粘貼無(wú)菌手術(shù)薄膜以防止沖洗液外溢。插入膽道鏡先探查膽總管及其下端，如有結(jié)石先取出，再探查肝內(nèi)膽管了解結(jié)石分布。找到其中一支充滿鑄型結(jié)石的膽管進(jìn)行碎石取石操作，直至這支膽管結(jié)石被取凈。取凈結(jié)石后立即對(duì)膽管壁進(jìn)行觀察、采集圖片保存。如有可疑新生物，用組織鉗夾后送病理活檢。每次膽道鏡探查取石操作時(shí)間控制在1 h以內(nèi)，操作完成后重置16 Fr導(dǎo)尿管，間隔7～14 d再次探查，直至患者其他膽管內(nèi)的全部結(jié)石均取凈可以封閉腹壁竇道為止。

1.5 觀察指標(biāo)

將每例患者其中一支有鑄型結(jié)石的膽管為觀察對(duì)象，收集該支膽管取石前、取石后的探查圖像。觀察膽管壁是否存在黏膜充血水腫、管壁僵硬、黏膜下血管網(wǎng)、膽管狹窄、膽管擴(kuò)張、黏膜顏色、黏膜新生物等情況以及在每個(gè)觀察點(diǎn)的變化情況，膽管壁變化情況用好轉(zhuǎn)、不變、惡化表示。

2 結(jié)果

2.1 首次膽道鏡取石時(shí)管壁黏膜情況

每例患者取石次數(shù)3～34次，平均（6.5±5.0）次。除去2 例患者因結(jié)石復(fù)發(fā)再次手術(shù)，在拔管后80 周和165周被再次觀察外，其余22例觀察時(shí)間為2～40周，平均（8.0±7.4）周。23例目標(biāo)膽管（95.8%）在鑄型結(jié)石取石完畢后都有管壁充血水腫、黏膜脫失等急性炎癥反應(yīng)（圖1）；13例（54.1%）存在管壁僵硬，管壁腫塊樣隆起等硬化改變（圖2）；24例（100%）黏膜下血管網(wǎng)明顯萎縮（圖2）；8例（33.3%）膽管開口狹窄（圖3）；20例（83.3%）存在目標(biāo)膽管的明顯擴(kuò)張；4 例（16.6%）發(fā)現(xiàn)膽管黏膜存在乳頭樣黏膜新生物（圖4），經(jīng)活檢鉗夾取少量組織檢查均為慢性炎癥。

圖1 病例1，患者男性，65歲，膽管鑄型結(jié)石取石前后急性炎癥性膽管壁的連續(xù)觀察

圖2 病例2，患者男性，55歲，膽管取石后管壁黏膜硬化性病變的連續(xù)觀察

圖3 病例3，患者男性，63歲，膽道狹窄口反復(fù)擴(kuò)張前后的連續(xù)觀察

圖4 病例4，患者男性，80歲，膽管壁新生物的連續(xù)觀察

2.2 膽管取石后管壁黏膜硬化性病變的連續(xù)觀察

膽管充血水腫、黏膜脫失的情況100%（23/23）在短期內(nèi)（1～3周）明顯好轉(zhuǎn)（圖1）。15.3%（2/13）管壁僵硬、管壁腫塊樣隆起等硬化改變有輕度好轉(zhuǎn)，其余11例基本維持不變。100%（24/24）目標(biāo)膽管黏膜下血管網(wǎng)在觀察期內(nèi)均未見(jiàn)明顯的恢復(fù)。75%（6/8）的膽管狹窄在觀察期內(nèi)出現(xiàn)惡化，25%（2/8）好轉(zhuǎn)。100%（20/20）目標(biāo)膽管的擴(kuò)張?jiān)谟^察期內(nèi)沒(méi)有恢復(fù)，仍然保持?jǐn)U張狀態(tài)。4例黏膜新生物在觀察期內(nèi)均保持不變。需要說(shuō)明的是有2 例患者擴(kuò)張的目標(biāo)膽管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了較多“草籠”狀絮狀物，而這可能就是復(fù)發(fā)結(jié)石的核心（圖5）。2例再次手術(shù)患者的結(jié)石復(fù)發(fā)均發(fā)生在結(jié)石合并膽管硬化的病變膽管內(nèi)，分別間隔80 周和165 周再次探查肝內(nèi)膽管，發(fā)現(xiàn)膽管硬化病變沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。

圖5 病例5，患者女性，66歲，擴(kuò)張膽管中發(fā)現(xiàn)的“草籠”狀絮狀物

3 討論

肝膽管結(jié)石的發(fā)生、發(fā)展是促石因素和抗石因素兩方面對(duì)抗的結(jié)果，類似血栓的形成、發(fā)展和重新溶解過(guò)程。目前的研究表明促石因素包括反復(fù)的膽道感染[9]、膽汁淤積[10]、低脂低蛋白飲食[11]、Oddi括約肌功能不全、不正確的手術(shù)方式[12]等，其中解剖和功能健康的膽管壁可能是對(duì)抗結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā)的核心因素之一。長(zhǎng)時(shí)間的肝膽管結(jié)石常常導(dǎo)致明顯的膽管繼發(fā)病變，膽管病變?cè)谑中g(shù)之后能否恢復(fù)正常對(duì)患者術(shù)后最終的療效起重要作用，也應(yīng)該是手術(shù)決策的依據(jù)之一。膽道鏡提供了一個(gè)非常獨(dú)特的視角觀察膽管腔內(nèi)和膽管壁的情況[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)膽管壁充血水腫、黏膜脫落缺失、黏膜下血管萎縮、管壁僵硬、管腔擴(kuò)張是常見(jiàn)的膽管壁病變，常見(jiàn)于鑄型結(jié)石的膽管，而膽管開口狹窄及黏膜新生物發(fā)生率相對(duì)較低。目標(biāo)膽管取石完成之后2～40周的觀察期內(nèi)，發(fā)現(xiàn)管壁充血水腫、黏膜脫失此類急性炎癥情況均會(huì)在短期內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明膽管對(duì)急性炎癥還是有比較強(qiáng)的自我修復(fù)功能。但膽管黏膜下血管網(wǎng)在觀察期內(nèi)均未能出現(xiàn)恢復(fù)，持續(xù)表現(xiàn)為蒼白。擴(kuò)張的膽管同樣難以恢復(fù)，83.3%的膽管合并有膽管擴(kuò)張，取石后這些擴(kuò)張膽管在觀察期內(nèi)均未見(jiàn)明顯的回縮。擴(kuò)張的膽管對(duì)于結(jié)石的復(fù)發(fā)可能有重要意義，本組2例患者在擴(kuò)張膽管內(nèi)發(fā)現(xiàn)“草籠”狀絮狀物，可能是由于膽管擴(kuò)張后管腔內(nèi)會(huì)形成膽汁渦流使膽汁內(nèi)的纖維成分析出，形成絮狀物，膽紅素不斷在絮狀物上沉積，逐漸重塑形成紡錘體樣結(jié)構(gòu)，成為新的結(jié)石（圖5）。隨訪結(jié)果也證實(shí)這2例患者肝膽管結(jié)石已經(jīng)復(fù)發(fā)。膽管狹窄被擴(kuò)張后在觀察期內(nèi)大多會(huì)發(fā)生回縮，這是因?yàn)槟懝鼙趶椓w維的斷裂會(huì)讓膽管壁內(nèi)纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為纖維母細(xì)胞持續(xù)分泌膠原纖維，使管壁進(jìn)行性增厚，加重狹窄[14-15]。因此可以推斷具有膽管狹窄環(huán)和膽管擴(kuò)張雙重病變的膽管取石后結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)率會(huì)更高。故對(duì)這種復(fù)合病變的膽管，盡可能采用手術(shù)切除相應(yīng)的肝段可以減少結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)[16]。膽管壁乳頭樣新生物在反流性膽管炎的黏膜上更多見(jiàn)[12]，鑄型結(jié)石的膽管內(nèi)并不常見(jiàn)，多為炎癥性病理增生，結(jié)石祛除后這些新生物并沒(méi)有明顯消失。日本學(xué)者Toshio等[17]跟蹤研究了121 例肝膽管結(jié)石患者，采用各種方法取凈膽管內(nèi)的結(jié)石，但均沒(méi)有采用肝切除術(shù)，隨訪10年后發(fā)現(xiàn)仍然有10%左右的患者發(fā)展為膽管癌和/或肝功能衰竭死亡。這也說(shuō)明肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽管壁損害在結(jié)石祛除后依然有持續(xù)進(jìn)展的可能，本研究納入病例中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌變的病例。但由于研究時(shí)間較短，病例少，這些乳頭狀新生物的遠(yuǎn)期變化有待進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石取石后，膽管急性炎癥病變和黏膜脫失等病變能在短時(shí)間內(nèi)自行愈合。但硬化性膽管炎、膽管狹窄、膽管擴(kuò)張、黏膜新生物等慢性黏膜病變常持續(xù)存在，并可能成為結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。本研究入組的病例較少，觀察指標(biāo)也較少，還需要更多的病例更長(zhǎng)的觀察時(shí)間加以印證，同時(shí)需要進(jìn)行更深入的病理學(xué)、分子生物學(xué)研究來(lái)闡明其中的分子機(jī)理。