石 濤 張 旭 呂 俏 王 飛

顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）中關(guān)節(jié)盤移位分類中的一個亞類，在人群中發(fā)病率高。與關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位相比，關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)更容易發(fā)展為不可復(fù)性盤移位，尤其在青少年患者中，如果發(fā)展為關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性移位，往往引起髁突骨質(zhì)磨損和關(guān)節(jié)盤變形、變性甚至穿孔破裂。本研究通過戴用穩(wěn)定咬合版和再定位咬合板治療青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的患者，比較分析兩種咬合板的臨床應(yīng)用療效。

1.材料與方法

1.1 病例資料 收集2018年12月-2020年3月于我院治療的顳下頜關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的患者40例，男8例，女32例，12-28歲，平均16.5歲。納入標準［1］：a、臨床檢查依據(jù)2014年制定的最新TMD雙軸診斷標準DC/TMD分類及診斷標準（顳下頜關(guān)節(jié)有彈響史，臨床檢查開口或閉口時伴有“卡住”，需要主動或被動偏移下頜才能繼續(xù)張閉口)；b、牙周及牙體條件允許佩戴再定位咬合板；c、輔助檢查：MRI檢查開口位時關(guān)節(jié)盤在髁突前下方，閉口位時可回到髁突頂部。條件a、b和c需同時符合。排除標準：a、有嚴重骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)進行性疾?。籦、有顳下頜關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；c、不能堅持按醫(yī)囑完成治療。

1.2 治療方法40例患者隨機分為兩組，每組20例，兩組治療前基本指標無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者分別應(yīng)用穩(wěn)定咬合板和再定位咬合板進行治療。記錄患者戴用兩種咬合板治療前后的疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)彈響、主動開口度；治療前后均進行MRI檢查，比較患側(cè)盤-突距離的變化。

1.2.1 穩(wěn)定咬合板20例患者均由同一名醫(yī)師制取上下頜模型，取正中頜位咬合關(guān)系記錄，由同一名技師在頜架上制作穩(wěn)定咬合板。要求下頜牙尖與咬合板均勻點接觸，厚度2-3mm，如圖1。除進食外24小時全天戴用，2周復(fù)查一次，復(fù)查時觀察咬合板面磨耗情況及接觸點是否均勻，并進行適當?shù)恼{(diào)磨。佩戴周期為3-6個月［2］。

圖1 穩(wěn)定咬合板

1.2.2 再定位咬合板20例患者均由同一名醫(yī)師制取上下頜模型，取下頜最大前伸咬合關(guān)系記錄，由同一名技師在頜架上進行制作再定位咬合板。要求頜面上下頜牙尖留下的凹凸痕跡的深度約1mm左右。如圖2，除進食外24小時全天戴用，2周復(fù)查一次，復(fù)查時根據(jù)患者關(guān)節(jié)彈響或鎖結(jié)情況，及時進行下頜位置的調(diào)整。佩戴周期為3-6個月［3］。

圖2 再定位咬合板

1.3 檢查和評價指標

1.3.1 疼痛程度評價 采用視覺模擬尺（VAS）評估［4］，分別記錄病人治療前、治療后的疼痛分值。

1.3.2 關(guān)節(jié)彈響情況（%）通過臨床檢查記錄病人治療前、治療后關(guān)節(jié)彈響的狀況，如彈響加重，彈響無變化，偶發(fā)彈響，或彈響消失。

1.3.3 主動開口度（mm）用鋼尺測量并記錄患者治療前后主動張口程度的變化。

1.3.4 MRI影像學(xué)檢測MRI檢查均使用雙側(cè)3英寸TMJ表面線圈的1.5TMRI成像儀。所有掃描由同一研究員完成。T1 加權(quán)，重復(fù)時間為3000ms，圖像層厚1mm，間距0.3mm，矩陣像素為512×256。通過Nebbe等［5，6］描述的方法，圖中A點為關(guān)節(jié)盤前帶最前緣中點，B點為關(guān)節(jié)盤中區(qū)的中點，C點為關(guān)節(jié)盤后區(qū)后緣的中點。分別測量AB與BC距離，兩者之和為節(jié)盤的長度。D點為髁突長軸與髁突頂?shù)慕稽c，C、D兩點間距離代表關(guān)節(jié)盤與髁突間的距離，如圖3。

圖3 關(guān)節(jié)盤-髁距離（C點-D點）測量。A.磁共振測量；B.示意圖

1.4 統(tǒng)計研究方法 數(shù)據(jù)可以采用SPSS 18.0分析軟件進行統(tǒng)計表分析，比較組別之間的各項指標是否有差異，以P＜0，05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)最大張口時疼痛程度評價 兩組患者治療前、后關(guān)節(jié)最大張口時疼痛指數(shù)均有明顯改善，但兩組間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 治療前、后疼痛指數(shù)變化

2.2 關(guān)節(jié)彈響的臨床檢查結(jié)果 戴用穩(wěn)定咬合板的患者中大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)彈響無明顯改變，戴用再定位咬合板的患者中關(guān)節(jié)彈響得到了明顯改善，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后關(guān)節(jié)彈響的變化

2.3 治療前、后主動張口度 治療前、后主動張口度對比，穩(wěn)定咬合板和再定位咬合板均能明顯增加患者的張口幅度，但兩組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 治療前、后主動開口度

2.4 MRI閉口位時盤-髁距離測量結(jié)果 兩組患者治療前、后盤-突距離測量結(jié)果對比均有顯著減?。淮饔梅€(wěn)定咬合板組和戴用再定位咬合板組比較，治療后盤-突距離差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療前、后盤-突距離變化

3.討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）包含以下幾大類疾病：咀嚼肌疲勞或疼痛；解剖位置的改變，如關(guān)節(jié)盤移位；組織結(jié)構(gòu)改變，如骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎等。由于它們確定的病因、流行病學(xué)、病程變化及預(yù)后等等尚不明確，但臨床癥狀相似。國內(nèi)外一些研究表明，TMD具有自限性和自愈性。關(guān)節(jié)彈響在人群中很常見，多數(shù)情況下彈響與疼痛或者下頜運動受限并不相關(guān)。通過醫(yī)生的對癥治療，病人的癥狀可以在一定程度上得到消除，部分病人對自身疾病的擔憂可以得到緩解。一些研究報道，7%-9%彈響患者會出現(xiàn)囊內(nèi)紊亂，但絞鎖導(dǎo)致關(guān)節(jié)紊亂的比例要大得多［7］。如果關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌疼痛癥狀不能緩解，或解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，那么我們應(yīng)該選擇合理的、漸進式的、逐步升級的治療程序進行TMD治療［8］。當患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的癥狀時，往往對患者的進食，說話等日常生活造成較大的影響，其癥狀可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)卡住、張口疼痛、張口偏斜等。關(guān)節(jié)盤鎖結(jié)的癥狀可以隨時發(fā)生，一般晨起多見。發(fā)生關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的時候，患者必須將下頜偏移使關(guān)節(jié)盤復(fù)位才能解除鎖結(jié)狀態(tài)。關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)的危害影響更大，更容易發(fā)展為不可復(fù)性盤移位，尤其是青少年，一旦出現(xiàn)長時間的關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性移位，往往引起髁突骨質(zhì)磨損和關(guān)節(jié)盤變形、變性甚至穿孔破裂。因此，在關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)階段進行積極的醫(yī)療干預(yù)是很有意義的［9］。

針對顳下頜關(guān)節(jié)盤移位的病變和性質(zhì)，應(yīng)盡量選擇非創(chuàng)傷性的、安全的治療方法，慎重選擇開放性手術(shù)治療［10］。咬合板可以穩(wěn)定松牙，并將力分散至更多的牙齒上。咬合板最早應(yīng)用于固定外傷頜骨和患牙周病的松動牙齒。由于咬合板覆蓋在牙齒上會產(chǎn)生穩(wěn)定效應(yīng)，當使用全牙弓咬合板時，側(cè)方干擾就不會激發(fā)機械性刺激感受器對肌肉的影響。咬合板的作用機制受限源于生物機械性調(diào)節(jié)作用。影像學(xué)檢查觀察到咬合板戴入后髁突在關(guān)節(jié)凹中的位置發(fā)生改變，它可以通過誘導(dǎo)使髁突移位［11］。咬合板另一個可能的作用機制是通過神經(jīng)-肌肉反射調(diào)控。夜間肌肉活動性增高的起因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，任何外周感覺傳入的改變都會抑制這種神經(jīng)反射活動。

有些患者在咬合板產(chǎn)生療效后自行中止復(fù)診并停戴咬合板，常造成癥狀復(fù)發(fā)。也有人不來復(fù)診但長期低戴用咬合板，造成關(guān)系紊亂，或產(chǎn)生心理性依賴感。咬合板治療必須在醫(yī)生的嚴格控制下進行，患者必須要有良好的治療依從性.再定位咬合板通過改善盤突關(guān)系減輕盤后組織的負荷，能夠較好的減輕關(guān)節(jié)不適癥狀，癥狀消失后，又面臨新的問題：下一步怎么辦？一些臨床醫(yī)生認為應(yīng)該讓下頜永久保持在靠前的位置上，通過重建咬合關(guān)系方法將下頜保持在這一治療位置上，但是達到這一目的尚缺乏簡單、可行的方法，而且有學(xué)者質(zhì)疑關(guān)節(jié)在這個位置的穩(wěn)定性。長期戴用再定位咬合板可能會導(dǎo)致咬合不穩(wěn)定，造成后牙開合。出現(xiàn)這種情況可以將再定位咬合板替換成穩(wěn)定咬合板，讓髁突回到穩(wěn)定位置從而重新拉伸肌肉。穩(wěn)定咬合板很少導(dǎo)致不可逆的咬合變化。

無論采取哪種咬合板進行治療，都應(yīng)該告知并教育患者顳下頜關(guān)節(jié)盤間斷性鎖結(jié)發(fā)生的機制以及適應(yīng)過程。鼓勵患者盡可能減輕關(guān)節(jié)負荷、進軟食、慢咀嚼以及動作幅度要小。教會患者物理自調(diào)節(jié)療法，提高患者自治技巧。