黃東宗 章 巧 翟孝庭 徐洪麗 胡 敏 劉洪臣 姜 華

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）包括顳下頜關(guān)節(jié)和/或咀嚼肌相關(guān)結(jié)構(gòu)的改變。顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位（anteriordisc displacement, ADD）為TMD 最常見的類型。ADD 的病因部分歸因于施加在下頜髁突上的異常生物力，即形態(tài)學(xué)（咬合異常和關(guān)節(jié)隆起傾斜度）和功能因素（翼外肌過度活動(dòng)）的作用［1］。文獻(xiàn)中列舉了許多可能增加ADD 風(fēng)險(xiǎn)的因素，如針對TMJ的慢性（微創(chuàng)傷）或急性損傷（大創(chuàng)傷）、缺乏潤滑、關(guān)節(jié)盤形變、關(guān)節(jié)退行性病變、關(guān)節(jié)活動(dòng)過度、顳下頜關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊無力或松弛等等［1,2］。偏側(cè)咀嚼（chewing side preference, CSP）是一種比較常見的口腔不良習(xí)慣。有研究報(bào)道由于CSP 引起持續(xù)咀嚼時(shí)過度使用口面部肌肉造成的慢性微觀或宏觀機(jī)械損傷是引起TMD 的重要因素［3,4］。隨著對翼外肌（lateral pterygoid muscles，LPM）在TMD 發(fā)病中作用研究的深入，越來越重視對LPM結(jié)構(gòu)、功能及病變的評估，分析ADD 患者的LPM癥狀及結(jié)構(gòu)變化有助于了解ADD 患者的病情。但是目前國內(nèi)外未見使用MRI 評估CSP 對LPM 影響的研究。因此本研究主要分析伴CSP 的單側(cè)ADD 患者的LPM 實(shí)質(zhì)的情況，通過磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）比較伴CSP與無CSP 單側(cè)ADD 患者的LPM 影像表現(xiàn)學(xué)，研究CSP對LPM的影響。

1.材料與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（S2020-327-01）。回顧性分析2018年1月-2019年12月來我院口腔科就診的單側(cè)ADD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由口腔及影像學(xué)相關(guān)專家依據(jù)臨床檢查和MRI檢查結(jié)果，確診為單側(cè)ADD；②患者就診前未曾接受任何針對其主述癥狀的治療；③口內(nèi)檢查全口牙列完整（除第三磨牙)，身體健康狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①磨牙癥、頜面部感染、外傷、類風(fēng)濕性疾病、精神及神經(jīng)病史、腦器質(zhì)性病變、腫瘤等可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)疾?。虎诮?jīng)X線片或MRI檢查具有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)盤穿孔等器質(zhì)性病變，需外科手術(shù)者；③體內(nèi)有心臟起搏器、MRI不兼容的金屬裝置、患幽閉恐懼癥等無法進(jìn)行MRI檢查者；④MRI圖像質(zhì)量差，包括圖像模糊、頭位不正確等，無法進(jìn)行定量測量。本研究一共納入了55名單側(cè)ADD患者（男22例、女33例，平均年齡31.02±8.76），依據(jù)是否CSP分為兩組：無CSP組25例，伴CSP組30例。

1.2 主要儀器和參數(shù)

1.2.1 磁共振檢查定位掃描方法 使用1.5 T磁共振掃描儀（Novus，Siemens，Munich，德國）進(jìn)行，TMJ表面線圈。受試者仰臥放置，頭部位置與法蘭克福平面垂直于地板。然后定位中心位于兩外耳道連線中點(diǎn)。按照A：閉口位三平面定位像；B：閉口位橫軸位T2加權(quán)成像（T2WI）；C：閉口位斜矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)成像（PDWI）；D：閉口位斜矢狀位脂肪抑制T2WI；E：閉口位斜冠狀位PDWI；F：張口位三平面定位像；G：張口位斜矢狀位PDWI；H：張口位斜冠狀位PDWI的順序掃描。

1.2.2 MRI成像參數(shù) 所有受試者均行斜矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)成像（垂直于髁突頭部長軸）。參數(shù)：重復(fù)時(shí)間2000ms，回波時(shí)間24ms，層厚2mm，層間隔0.2mm，激勵(lì)次數(shù)3；掃描9-13層，掃描時(shí)盡可能使第6層位于髁突長軸中央。斜矢狀位脂肪抑制T2WI成像參數(shù)：重復(fù)時(shí)間2000ms，回波時(shí)間60ms，層厚2mm，層間隔0.2mm，激勵(lì)次數(shù)3；掃描9-13 層。橫斷面T2WI成像參數(shù)：重復(fù)時(shí)間2975ms，回波時(shí)間68ms，層厚3mm，層間隔0.4mm，激勵(lì)次數(shù)2。

1.3 主要實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 臨床調(diào)查與MRI 測量方法 參照WHO2013年發(fā)布的《口腔健康調(diào)查基本方法》（第5版）以及第四次全國口腔健康調(diào)查方案，設(shè)計(jì)使用統(tǒng)一的顳下頜關(guān)節(jié)調(diào)查表。調(diào)查采用問診與臨床檢查相結(jié)合的方法。選擇可疑為關(guān)節(jié)盤移位患者進(jìn)行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)開閉口MRI檢查，將確診為單側(cè)ADD患者的DICOM 格式雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤MRI 圖像導(dǎo)入mimics 21測量軟件（Materialise，ShanghaiCO， 比利時(shí)）（精確到0.01mm），選取能顯示LPM的矢狀面MRI圖像測量，確定LPM形態(tài)學(xué)變化、LPM長度、厚度和面積。

1.3.2 評價(jià)指標(biāo) 偏側(cè)咀嚼：通過運(yùn)動(dòng)描記法和訪談法來評估咀嚼側(cè)。每人咀嚼一塊口香糖，咀嚼約2min，每隔15s被調(diào)查員打斷，連續(xù)觀察7次，記錄第1、3、5、7次口香糖在他們牙齒的哪一側(cè)，如果3次以上口香糖位于牙齒同一側(cè)則被認(rèn)為是偏側(cè)咀嚼。為了評估當(dāng)前和以前的咀嚼面，讓患者回答問題：“你是否使用一側(cè)牙齒來進(jìn)食?”“不，雙側(cè)交替”“是，右側(cè)”“是，左側(cè)”或“我不知道”。在所有試驗(yàn)中，一致使用相同的咀嚼側(cè)被認(rèn)為是偏側(cè)咀嚼，而在試驗(yàn)中使用不同的咀嚼側(cè)邊被認(rèn)為是交替咀嚼，最終確定患者具有左側(cè)或右側(cè)CSP習(xí)慣［5］。

MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：C點(diǎn)估計(jì)髁頭的中心。直線1是從垂直于眶耳平面的C點(diǎn)繪制的。第2條線通過C點(diǎn)畫到關(guān)節(jié)盤后帶后緣的中點(diǎn)（D點(diǎn))。線1和線2之間的夾角定義為盤狀髁角，盤狀髁角＜15°定義為正常盤突關(guān)系，向前超過15°定義為關(guān)節(jié)盤前移位。

LPM形態(tài)學(xué)評估［7］：萎縮：肌肉體積減小或肌肉大小無明顯變化，常合并LPM脂肪變性，在連續(xù)兩個(gè)切片斜矢狀位PDWI 表現(xiàn)為高信號影。肥大：在連續(xù)兩個(gè)切片斜矢狀位PDWI圖像上肌腹中部體積增大但信號均勻，肌腹中部呈凸形改變（圖1）。

圖1 LPM形態(tài)學(xué)MRI表現(xiàn)A：萎縮，LPM上腹體積減小，可見脂肪信號（箭頭）替代；B：肥大，LPM下腹（箭頭）體積增大，信號均勻。

LPM的測量［8］：在通過LPM中份的矢狀位片中測量LPM上下頭長軸從起點(diǎn)到止點(diǎn)長度（下簡稱長度)、肌長中點(diǎn)處肌腹厚度（下簡稱厚度）及面積，見圖2。

圖2 LPM測量

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，單因素分析定量資料采用算術(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)便于基線數(shù)據(jù)比較，基線數(shù)據(jù)依據(jù)定量資料分布類型進(jìn)行t 檢驗(yàn)、方差分析或Mann-whitney U檢驗(yàn)，定性資料使用頻數(shù)/構(gòu)成比描述，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料情況 本研究共納入了55名單側(cè)ADD 患者（男22例、女33例，平均年齡31.02±8.76），伴CSP 組30例（男12例、女18例，平均年齡32.47±8.04）和無CSP組25例（男10例、女15例，平均年齡28.72±9.00），兩組對象的年齡（t=-1.41，P=0.17）、性別（χ2=0.01，P=1）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 單側(cè)關(guān)節(jié)盤移位患者基本情況比較（）

表1 單側(cè)關(guān)節(jié)盤移位患者基本情況比較（）

注：*：四分位間距P50(P25， P75)；P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

年齡性別（%)總體(N=55)31.02±8.76伴CSP（N=30）32.47±8.04無CSP(N=25)28.72±9.00統(tǒng)計(jì)量t=-1.41 χ2=0.01 P值0.17 1男女22(40)33(60)12(40)18(60)10(40)15(60)

2.2 兩組患者移位程度特點(diǎn)分析 無CSP組出現(xiàn)ADDWR和ADDWOR的分別為14例和11例，伴CSP組出現(xiàn)ADDWR和ADDWOR的分別為13例和17例，兩組患者出現(xiàn)ADDWR和ADDWOR的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者移位程度分析

2.3 兩組患者移位程度特點(diǎn)分析ADDWR組SB萎縮的比例為9%，ADDWOR組SB萎縮的比例為25%，ADDWOR組SB萎縮的比例顯著高于ADDWR組（P＜0.05）。兩組患者SB和IB的面積、長度以及厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表3 ADDWR和ADDWOR患者LPM的MRI特點(diǎn)分析

2.4 偏側(cè)咀嚼與移位側(cè)LPM特點(diǎn)分析 單側(cè)ADD患者LPM改變的比例為65%（36/55）。伴CSP組SB萎縮，IB肥大的比例均顯著高于無CSP組（P＜0.05)；伴CSP組LPM病理改變（萎縮、肥大）的比例80%（24/30）顯著高于無CSP組［48%（12/25）］(P＜0.05)。移位側(cè)SB面積伴CSP組117.11±29.71mm2顯著小于無CSP組139.25±40.90mm2(P＜0.05)。兩組患者的SB長度、厚度、IB面積、長度和厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見表4。

表4 偏側(cè)咀嚼與移位側(cè)LPM的MRI特點(diǎn)分析（）

表4 偏側(cè)咀嚼與移位側(cè)LPM的MRI特點(diǎn)分析（）

注：SB：superiorbelly翼外肌上頭；IB：inferiorbelly翼外肌下頭。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

P值0.038 0.554 0.224 0.029 0.013 0.029 0.456 0.446 0.401 0.606 0.599 MRI SB萎縮IB萎縮SB肥大IB肥大LPM改變SB面積SB長度SB厚度IB面積IB長度IB厚度伴CSP(N=30)14(47%)2(7%)9(30%)13(43%)24(80%)117.11±29.71 25.94±3.61 6.03±1.48 486.86±120.13 33.49±5.21 19.15±3.08無CSP(N=25)5(20%)0(0%)4(16%)4(16%)12(48%)139.25±40.90 26.76±4.47 6.39±1.99 460.98±106.59 32.78±4.81 18.75±2.28統(tǒng)計(jì)量χ2=4.29 χ2=0.35 χ2=1.48 χ2=4.77 χ2=6.18 t=2.32 t=0.75 t=0.77 t=0.85 t=0.52 t=0.53

2.5 偏側(cè)咀嚼側(cè)別與LPM的MRI特點(diǎn)分析

兩組患者同側(cè)SB面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.32，P=0.002)，伴CSP組的同側(cè)SB面積小于對側(cè)，且同側(cè)SB面積小于無CSP組。兩組患者的同側(cè)與對側(cè)SB長和厚，IB面積、長和厚比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見表5。

表5 偏側(cè)咀嚼側(cè)別與LPM的MRI特點(diǎn)分析

3.討論

LPM在口面部系統(tǒng)中起著重要的作用，它位于顳下區(qū)，是咀嚼、下頜前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)等下頜運(yùn)動(dòng)中的關(guān)鍵肌肉，尤其是在精確的下頜運(yùn)動(dòng)中，如唱歌、說話和緊咬牙［9］。LPM 多為上下兩頭（翼外肌上頭：superiorbelly，SB；翼外肌下頭：inferiorbelly， IB）組成，SB起于顳下面和蝶骨大翼， 止于顳下頜關(guān)節(jié)囊及關(guān)間盤的前內(nèi)側(cè)，IB起于翼外板外側(cè)面，止于下頜骨髁突頸部和翼肌窩［10］。MRI是目前檢查顳下頜關(guān)節(jié)軟組織改變的最佳手段。MRI的優(yōu)點(diǎn)在于對軟組織具有良好的分辨力、無創(chuàng)傷性、無輻射性、多層面成像、操作簡便， 是無創(chuàng)觀察LPM解剖結(jié)構(gòu)和病理改變的最佳手段［11］。研究報(bào)道，LPM的少量肌肉纖維能夠插入顳下頜關(guān)節(jié)囊并直接附著于關(guān)節(jié)盤，LPM尤其是SB在關(guān)節(jié)盤移位中起著重要作用［11，12］。本研究中單側(cè)ADD患者LPM改變的比例為65%（36/55）。關(guān)節(jié)盤移位與翼外肌的萎縮、翼外肌上頭面積均有關(guān)系。ADDWOR組翼外肌上頭萎縮的比例顯著高于ADDWR組（P＜0.05），兩組SB和IB的面積、長度以及厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們查找了相關(guān)文獻(xiàn)。與我們的結(jié)果類似。Lee等人［13］使用MRI研究了219例TMD患者的關(guān)節(jié)盤移位、滲出、關(guān)節(jié)盤畸形和髁狀突變性，以及LPM的變化，發(fā)現(xiàn)LPM改變在關(guān)節(jié)盤移位中最常見。陳志曄等人［14］采用MRI直方圖紋理分析技術(shù)評估了ADDWOR和ADDWR患者和正常對照組的翼外肌功能變化.結(jié)果翼外肌上腹ADDWOR組的面積［(67.36±30.23)mm2］顯著小于正常對照組［(91.42±45.01)mm2］(P＜0.05)， 與ADDWR組［(72.27±37.53)mm2］間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

偏側(cè)咀嚼者發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛和彈響的比例均明顯高于非CSP者，CSP會(huì)增加發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、彈響、和張口受限的風(fēng)險(xiǎn)［15，16］。本研究顯示，伴CSP組LPM病理改變（萎縮、肥大）的比例顯著高于無CSP組（P＜0.05)。這一結(jié)果與Almashraqi等人［17］的研究結(jié)果一致，他們通過對咀嚼者和非咀嚼者的肌肉進(jìn)行MRI檢查，并比較咀嚼側(cè)和非咀嚼側(cè)的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，研究了咀嚼卡塔樹葉習(xí)慣對PLM的影響。發(fā)現(xiàn)約80%的卡塔樹葉咀嚼者中觀察到LPM改變，咀嚼卡塔樹葉習(xí)慣持續(xù)時(shí)間越長，LPM改變越頻繁、越明顯。這一數(shù)字與楊等人［18］的發(fā)現(xiàn)一致，他評估了ADD患者的LPM的MRI改變，發(fā)現(xiàn)75%的ADD患者的LPM出現(xiàn)病變。

此外，對比伴CSP組和無CSP組的MRI結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴CSP組SB萎縮的比例顯著高于無CSP組（P＜0.05)； 伴CSP組IB肥大的比例顯著高于無CSP組（P＜0.05)，CSP更易引起SB的萎縮和IB的肥大。這些發(fā)現(xiàn)可能歸因于咀嚼側(cè)的持續(xù)咀嚼和過度使用。我們MRI測量數(shù)據(jù)表明伴CSP組患者移位側(cè)SB面積顯著小于無CSP組（P＜0.05)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)這主要是因?yàn)榘镃SP組的同側(cè)SB面積小于對側(cè)，且同側(cè)SB面積顯著小于無CSP組（P＜0.05)，這與之前的研究一致。Almashraqi等人［17］發(fā)現(xiàn)咀嚼側(cè)SB肥大、萎縮和IB肥大的患病率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著高于非咀嚼側(cè)。Balcioglu等人［19］，選取16名偏側(cè)咀嚼患者，運(yùn)用磁共振和體視學(xué)技術(shù)估算雙側(cè)LPM體積，證實(shí)咀嚼側(cè)SB、IB的MRI估計(jì)體積均明顯大于對側(cè)。

肌電圖研究表明，LPM的SB在閉口運(yùn)動(dòng)中是活躍的，可以穩(wěn)定髁突和關(guān)節(jié)盤之間的關(guān)系。LPM的IB已被記錄為在開口、下頜前伸和對側(cè)移動(dòng)時(shí)活躍［20，21］。下頜的某些副功能性運(yùn)動(dòng)以下頜的前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)為特征。這種運(yùn)動(dòng)與咀嚼肌活動(dòng)有關(guān)，需要相當(dāng)大的水平力向量來克服牙齒之間的摩擦阻力。SB和IB在這些水平力的產(chǎn)生中起著至關(guān)重要的作用［20］。上下兩頭肌肉的協(xié)調(diào)一致，是維持下頜前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)的重要保證，上下兩頭肌肉缺乏協(xié)調(diào)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤相對于髁突的位置關(guān)系紊亂。王美青等人［22］建立前牙反動(dòng)物模型，觀察到實(shí)驗(yàn)就可引起LPM損傷，肌肉發(fā)生和保護(hù)反應(yīng)。2周后LPM中炎細(xì)胞浸潤和TNF-αmRNA表達(dá)增加，αB晶體蛋白表達(dá)增加，肌纖維類型轉(zhuǎn)變表現(xiàn)為Ⅰ型和Ⅲ型膠原的mRNA表達(dá)增加。表明咬合改變會(huì)引起LPM功能和形態(tài)改變。因此，伴偏側(cè)咀嚼ADD患者LPM的改變被認(rèn)為與其功能和形態(tài)有關(guān)，因?yàn)閱蝹?cè)咀嚼需要咀嚼側(cè)更多的咀嚼和更大咬合力［23］，長期CSP會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌肉負(fù)荷過重，顳下頜關(guān)節(jié)的負(fù)荷過大又會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)的改建［24］，可造成髁突在關(guān)節(jié)凹內(nèi)位置的非對稱性改變，兩側(cè)咀嚼肌強(qiáng)度、關(guān)節(jié)韌帶的松緊度及磨牙面的磨耗不一致，導(dǎo)致兩側(cè)咀嚼肌功能不對稱，甚至出現(xiàn)肌緊張、痙攣，甚至導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)盤形態(tài)和功能的改變［25］。

綜上所述，CSP可能是ADD患者LPM不平衡改變的危險(xiǎn)因素，伴CSP組LPM發(fā)生病理改變的比例顯著高于無CSP組，CSP更易引起SB的萎縮和IB的肥大，導(dǎo)致SB面積減少。