徐 倩 孫 紅 陳 虎 雷 凡 王琴琴

1999年Bindl 和Mormann 提出髓超嵌體的概念［1］，它是利用髓腔固位的一體式冠修復(fù)體，可用于根管治療后牙體缺損的修復(fù)。不同于傳統(tǒng)的樁核冠修復(fù)，髓超嵌體無(wú)需預(yù)備樁道，不破壞根管，臨床步驟簡(jiǎn)單，其齦上邊緣的設(shè)計(jì)不但保存了牙體組織，更有益于保護(hù)牙周組織的健康。隨著高強(qiáng)度可酸蝕陶瓷材料的出現(xiàn)和粘接技術(shù)的發(fā)展，髓超嵌體的應(yīng)用越來(lái)越廣泛并受到了大量的關(guān)注。當(dāng)前臨床上髓超嵌體多采用平面對(duì)接邊緣和包繞邊緣［2］，有研究［3，4］表明不同的邊緣形式影響牙體和修復(fù)體的力學(xué)分布，修復(fù)體的使用年限亦和其邊緣適合性有著重要關(guān)聯(lián)。為了達(dá)到更好的臨床修復(fù)效果，選擇合適的邊緣形式十分必要。因此，本研究采用了3種不同邊緣形式的髓超嵌體修復(fù)根管治療后磨牙，在修復(fù)后定期隨訪，觀察修復(fù)體的邊緣適合性、完整度、折裂情況以及牙周健康情況，并進(jìn)行修復(fù)效果評(píng)價(jià)，以期為臨床選擇提供一定參考。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2017年6月-2018年12月在蕪湖市第一人民醫(yī)院口腔科經(jīng)過(guò)根管治療的87例患者的114顆磨牙為修復(fù)對(duì)象，年齡18-56歲，平均年齡（35.53±9.37）歲；其中男性37例，女性50例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①完善根管治療，無(wú)明顯臨床癥狀；②牙周組織健康；③患牙剩余牙體組織的高度至少位于齦上1mm；④牙體預(yù)備后留存軸壁≥3個(gè)，剩余軸壁厚度≥2mm，面≥2mm修復(fù)空間；⑤無(wú)夜磨牙、緊咬牙等習(xí)慣；⑥患者知情同意，能定期隨訪。

1.3 臨床操作 所有操作均由同一組醫(yī)師完成，患牙完善根管治療觀察1周后行髓超嵌體修復(fù)，根據(jù)不同邊緣設(shè)計(jì)患牙被隨機(jī)分為三組，平面對(duì)接邊緣組（41顆），直角邊緣組（36顆），凹型邊緣組（37顆）。而后進(jìn)行牙體預(yù)備、印模制取，修復(fù)體制作及粘接，并評(píng)價(jià)臨床效果。

1.3.1 比色 自然光線下用Vita 3D Master比色板對(duì)患牙進(jìn)行比色，并拍攝照片以供技師參考。

1.3.2 牙體預(yù)備 徹底去除腐質(zhì)、髓腔內(nèi)暫封物及薄壁弱尖面均勻磨除1.5-2mm，軸壁保留至少2mm厚度。復(fù)合樹(shù)脂F(xiàn)iltek Z350（3M ESPE, 美國(guó)）填充髓腔內(nèi)倒凹并適當(dāng)墊底，預(yù)備髓腔深度為3mm，洞壁外展2°-5°。肩臺(tái)根據(jù)臨床情況分別預(yù)備成平面對(duì)接邊緣（圖1A）、直角邊緣（圖1B）、凹型邊緣（圖1C）三種，肩臺(tái)的寬度為1mm。精修圓頓各點(diǎn)線角，使邊緣光滑、連續(xù)。

圖1 3種邊緣形式髓超嵌體示意圖

1.3.3 印模制取、修復(fù)體制作 使用硅橡膠（3M ESPE, 美國(guó)）制取印模，Protemp Ⅱ手調(diào)型臨時(shí)冠橋樹(shù)脂（3M ESPE, 美國(guó)）制作臨時(shí)冠，深圳金悠然義齒加工中心制作IPS e.max Press鑄瓷髓超嵌體。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià) 修復(fù)后隨訪并進(jìn)行相應(yīng)的臨床檢查，觀察基牙及修復(fù)體的邊緣適合性、完整度、折裂情況以及牙周健康情況。醫(yī)師結(jié)合口內(nèi)檢查及X線片檢查，依據(jù)改良的美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（USPHS）對(duì)3組修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：成功率=成功數(shù)/總數(shù)×100%，存留率=（成功數(shù)+可修復(fù)數(shù)）/總數(shù)×100%。（1）成功：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，咀嚼功能較好；基牙及修復(fù)體完整無(wú)損、無(wú)松動(dòng)脫位；修復(fù)體外形良好，邊緣密合，無(wú)明顯顏色改變；無(wú)繼發(fā)齲；無(wú)食物嵌塞；牙齦健康無(wú)炎癥，無(wú)牙周袋。X線片根尖區(qū)無(wú)變化。（2）失敗可修復(fù)：指患者基牙或修復(fù)體出現(xiàn)損壞但不影響其美觀和功能可再次修復(fù)者。如基牙少量繼發(fā)齲、部分折裂、輕微牙齦炎、早期牙周炎等可通過(guò)治療改善者或修復(fù)體崩瓷、折裂、脫落、食物嵌塞等可進(jìn)行二次修復(fù)者。且治療和修復(fù)后患者無(wú)明顯不適，咀嚼功能良好，可滿足正常使用需求。X線片根尖區(qū)無(wú)變化。（3）失敗不可修復(fù)：指患者基牙或修復(fù)體損壞范圍過(guò)大無(wú)法二次修復(fù)者；嚴(yán)重的牙周炎；基牙嚴(yán)重齲壞、折裂、根尖炎等導(dǎo)致無(wú)法保留者。X線片根尖區(qū)病變無(wú)法再治療者。有其中任何一項(xiàng)即為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)比較不同邊緣形式髓超嵌體的成功率和存留率。

2.結(jié)果

在隨訪的22個(gè)月內(nèi)，不同邊緣形式下3組髓超嵌體失敗類型見(jiàn)表1，3組髓超嵌體的修復(fù)效果見(jiàn)表2。

2.1 隨訪期間，平面對(duì)接邊緣組3例修復(fù)體邊緣染色，患者無(wú)自覺(jué)；1例繼發(fā)齲，1例修復(fù)體崩瓷，1例食物嵌塞伴牙齦炎，以上皆可再修復(fù)。直角邊緣組：2例修復(fù)體邊緣染色，患者無(wú)自覺(jué)；1例修復(fù)體脫落，1例修復(fù)體崩瓷，1例食物嵌塞伴牙齦炎，可再修復(fù)；1例修復(fù)體折裂， 1例牙體折裂，不可修復(fù)。凹型邊緣組： 2例修復(fù)體邊緣染色，患者無(wú)自覺(jué)；2例修復(fù)體脫落，1例崩瓷，可再修復(fù)；1例修復(fù)體折裂，不可修復(fù)（表1)。

表1 不同邊緣形式下3組失敗類型

2.2 平面對(duì)接邊緣組 成功率為85.37%，存留率為100%；直角邊緣組的成功率為80.56%，存留率為94.44%；凹型邊緣組的成功率為83.78%，存留率為97.30%。3組髓超嵌體修復(fù)的成功率和存留率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 不同邊緣形式下3組修復(fù)效果

3.討論

髓超嵌體因其美觀、微創(chuàng)、預(yù)備方法簡(jiǎn)單、花費(fèi)少，已逐漸成為一種修復(fù)根管治療后牙齒的新型修復(fù)方式。它適合大多數(shù)磨牙，尤其適用于臨床冠短，鈣化、彎曲或細(xì)根管的牙齒［5］。髓超嵌體依靠髓腔固位和粘接固位，主要是利用粘接來(lái)保持修復(fù)體的固位和穩(wěn)定。影響粘接修復(fù)體固位和穩(wěn)定的因素較多，與修復(fù)體材料和邊緣形式密切相關(guān)［6］。本研究所采用的IPS e.max Press鑄瓷為二硅酸鋰玻璃陶瓷，它強(qiáng)度高，機(jī)械性能好，抗彎曲強(qiáng)度可高達(dá)500MPa，其可被酸蝕的特性極大的增強(qiáng)了粘接面積，保證了修復(fù)體的固位。此外它的彈性模量和硬度接近牙釉質(zhì)，符合口腔內(nèi)的咬合環(huán)境，能夠減少對(duì)牙磨耗并降低了修復(fù)體折裂的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床研究［7，8］表明修復(fù)體的邊緣形式對(duì)修復(fù)體的遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要，良好的邊緣密合性可以降低菌斑附著，減輕牙齦炎癥并減少繼發(fā)齲和修復(fù)體的染色可能。目前臨床上［2，9］多采用平面對(duì)接邊緣和包繞邊緣，平面對(duì)接邊緣操作簡(jiǎn)便，牙體預(yù)備較少，可以更多的保留健康的牙體組織；包繞型邊緣產(chǎn)生的箍效應(yīng)可以增加固位力，降低邊緣微滲漏。但究竟何種邊緣形式更適用于髓超嵌體目前尚無(wú)定論，對(duì)不同邊緣形式的髓超嵌體臨床效果評(píng)價(jià)亦較少。因此本研究選取了平面對(duì)接邊緣、直角邊緣、凹型邊緣三種邊緣形式的髓超嵌體進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其臨床修復(fù)效果。

本研究中共有7例邊緣染色，1例繼發(fā)齲。其中平面對(duì)接邊緣組出現(xiàn)3例邊緣染色，1例繼發(fā)齲；直角邊緣組、凹型邊緣組各2例邊緣染色。Santos MJ等［10］研究表明邊緣染色與邊緣完整性相關(guān)，隨著時(shí)間推移邊緣完整性減弱，著色慢慢增多。7例邊緣染色患者皆無(wú)自覺(jué)癥狀，復(fù)診時(shí)由醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，拋光后均不影響正常使用。Ausiello 等［11，12］學(xué)者認(rèn)為繼發(fā)齲的產(chǎn)生與邊緣粘接劑的厚度與微滲漏有關(guān)。粘接樹(shù)脂的聚合收縮會(huì)導(dǎo)致粘接界面的破壞，從而產(chǎn)生微滲漏，微滲漏易使菌斑大量聚集，繼而導(dǎo)致繼發(fā)齲。此外，修復(fù)體直接暴露于唾液環(huán)境中，平面對(duì)接邊緣相較于包繞型邊緣其邊緣線過(guò)長(zhǎng)也易產(chǎn)生繼發(fā)齲。

常見(jiàn)的髓超嵌體修復(fù)失敗的類型有修復(fù)體脫落，原因主要有：（1）洞形因素：如固位不良，軸壁聚合度過(guò)大，齦距過(guò)短等（；2）醫(yī)師操作因素：如酸蝕時(shí)間過(guò)短，隔濕不全，粘接時(shí)牙面或修復(fù)體組織面污染，粘接材料選擇不當(dāng)?shù)?；?）患者因素：患者基牙條件差或咬合不穩(wěn)定者；（4）制作因素：修復(fù)體邊緣不密合，產(chǎn)生微滲漏等［13］。本研究共有3例修復(fù)體松動(dòng)脫落，檢查脫落修復(fù)體的外形邊緣完整，重新表面處理后再粘接，修復(fù)體無(wú)脫落。脫落原因可能與醫(yī)師粘接過(guò)程中操作不當(dāng)有關(guān)。

IPS e.max Press鑄瓷在應(yīng)用時(shí)需要使用氫氟酸酸蝕并涂布硅烷偶聯(lián)劑，這一操作形成的機(jī)械鎖合和化學(xué)粘結(jié)，大大的增強(qiáng)了修復(fù)體的固位力。但同時(shí)酸蝕可能使陶瓷表面產(chǎn)生微裂紋，或使小裂紋進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)應(yīng)力集中時(shí)可能導(dǎo)致崩瓷或折裂。Zogheib等［14，15］學(xué)者的研究表示過(guò)度酸蝕會(huì)導(dǎo)致瓷嵌體邊緣的碎裂，可以通過(guò)使用弱酸性酸蝕劑或縮短酸蝕時(shí)間來(lái)避免過(guò)度酸蝕，并建議在酸蝕后進(jìn)行超聲蕩洗和深度拋光來(lái)清除薄弱的表面瓷層，以降低表面應(yīng)力，減小崩瓷和折裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中每組各有1例崩瓷發(fā)生，皆在修復(fù)體邊緣嵴處局部崩瓷，咬合檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)崩瓷處存在不同程度的咬合高點(diǎn)，調(diào)拋光后患者無(wú)不適，觀察至目前未出現(xiàn)進(jìn)一步損壞。因此應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)臍浞釢舛群退嵛g時(shí)間，檢查咬合避免咬合高點(diǎn)和應(yīng)力集中，提高修復(fù)體的成功率。

髓超嵌體修復(fù)失敗的主要原因是折裂。本研究中直角邊緣組發(fā)生1例修復(fù)體折裂，1例牙折裂；凹型邊緣組發(fā)生1例修復(fù)體折裂；平面對(duì)接邊緣組無(wú)折裂。王慧媛等［4］研究表明邊緣形式的不同影響牙體和修復(fù)體的應(yīng)力分布。在平面對(duì)接邊緣組無(wú)論是基牙還是修復(fù)體, 牙體中心會(huì)受到更大的應(yīng)力，而90°邊緣組應(yīng)力則更多的分布至牙體表面。這可能是由于平面對(duì)接邊緣在外形上更加簡(jiǎn)單，可以向根方更為均勻的傳遞應(yīng)力；而90°邊緣由于降低了修復(fù)材料的局部厚度，導(dǎo)致邊緣處應(yīng)力集中。翟曉陽(yáng)等［9,16］發(fā)現(xiàn)髓超嵌體剪切力高與髓腔固位有關(guān)，髓腔的內(nèi)外交界面應(yīng)力集中更明顯，如直角邊緣的銳角處容易造成集中應(yīng)力，進(jìn)而引起折裂。提示應(yīng)避免使用直角肩臺(tái)，牙體預(yù)備時(shí)應(yīng)當(dāng)注意圓潤(rùn)內(nèi)外邊緣線，減少應(yīng)力集中［17］。凹型邊緣組折裂部位在功能尖，分析原因可能與功能尖牙體磨除量較大，降低了牙尖抗折力有關(guān)。

本研究中發(fā)現(xiàn)食物嵌塞2例，均發(fā)生于第二磨牙近中間隙，患者訴初戴時(shí)修復(fù)體較緊密，使用一段時(shí)間后慢慢出現(xiàn)纖維類食物易嵌塞，但牙線清潔后不影響其使用，遂未予重新修復(fù)。食物嵌塞的關(guān)鍵在于鄰接，推測(cè)原因可能為第二磨牙遠(yuǎn)中無(wú)牙體對(duì)抗支撐，咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)接觸區(qū)不穩(wěn)定，受力后分離，鄰接變松［18］。2例食物嵌塞處牙齦稍腫脹，囑加強(qiáng)衛(wèi)生，定期觀察。其余病例沒(méi)有出現(xiàn)修復(fù)體邊緣原因引起牙齦炎或牙周炎，這歸因于所有的髓超嵌體均采用遠(yuǎn)離牙頸部的邊緣設(shè)計(jì)，避免了粘接劑殘留，更有益于患者的自潔和維護(hù)，從而保護(hù)了牙周組織健康。此外，必要的口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)也起到了關(guān)鍵的作用。

綜上所述：通過(guò)22個(gè)月的隨訪，三種邊緣形式髓超嵌體的存留率分別是100%、94.44%、97.30%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3種邊緣形式的髓超嵌體均可滿足臨床修復(fù)需求，平面對(duì)接邊緣短期臨床效果最佳，值得推廣。直角邊緣和凹型邊緣在牙尖區(qū)磨除較多牙體組織，會(huì)降低牙尖的抗折力，選擇合適的適應(yīng)證很重要。尤其是直角邊緣的修復(fù)體易在轉(zhuǎn)角處折裂，應(yīng)當(dāng)避免此種設(shè)計(jì)，預(yù)備時(shí)圓鈍倒角，減少應(yīng)力集中。此外，定期復(fù)查、調(diào)和牙周維護(hù)十分必要。本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量有限，存在一定不足，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察研究。