史峻竹 王建春 竇麗鑫 王宏遠

平臺轉(zhuǎn)移［1］的概念在種植界提出后，被廣大種植廠家所采用，廣大醫(yī)師使用后也逐漸接受該技術(shù)，且廣泛地應(yīng)用在臨床實踐中。

近幾年國內(nèi)的學者［2?5］認同了傳統(tǒng)設(shè)計的種植體頸部會出現(xiàn)比應(yīng)用平臺轉(zhuǎn)移技術(shù)更加明顯的骨吸收。但平臺轉(zhuǎn)移基臺也會存在一些并發(fā)癥。Gardner等［6,7］通過三維有限元分析表明平臺轉(zhuǎn)移的設(shè)計會增大其機械并發(fā)癥的風險。羅佳等［8］報道：種植德國Ankylos種植體一段時間后，出現(xiàn)了6例平臺轉(zhuǎn)移基臺折斷的病例，并且不能完全去除，證明了平臺轉(zhuǎn)移基臺折斷是種植修復(fù)后的并發(fā)癥風險因素。有學者利用三維有限元的方法研究顯示，OSSTEM的骨水平（TS）設(shè)計對比同系統(tǒng)軟組織水平（SS）而言，可以減小種植體頸部周圍骨組織的應(yīng)力，但TS系統(tǒng)種植體也有缺點，它比SS種植體更容易出現(xiàn)基臺及中央螺絲折斷的情況。學者還發(fā)現(xiàn)，通過增加基臺及中央螺絲在種植體內(nèi)的長度，可以減小基臺及其中央螺絲的應(yīng)力集中，且對種植體的受力不會產(chǎn)生其他影響［9］。經(jīng)以上研究得出，平臺轉(zhuǎn)移基臺的應(yīng)用將有助于減少種植體邊緣骨吸收，但是會存在機械并發(fā)癥的風險。對于不同的平臺轉(zhuǎn)移基臺會不會有不同的結(jié)果呢?這仍有待研究。

大部分研究僅是研究平臺轉(zhuǎn)移基臺與傳統(tǒng)基臺修復(fù)后種植體周圍骨吸收情況及進行有限元分析應(yīng)力分布狀況。國內(nèi)外尚未報道實心基臺和轉(zhuǎn)移基臺的修復(fù)效果比較研究。因此，有必要研究不同類型轉(zhuǎn)移基臺的臨床應(yīng)用效果。

1.材料和方法

1.1 研究對象 選擇2015年6月至2015年10月之間，種植OSSTEM骨水平（TS）種植體并進行種植修復(fù)磨牙區(qū)的患者，共100例，年齡范圍為19-63歲，其中男女性別比為53∶47。對其種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后3個月、6個月、1年、2年、3年各時間點種植體的留存率、機械并發(fā)癥和種植體周圍的硬組織情況，進行測量和比較以評估影響種植體的臨床因素。

1.2 診斷納入標準和排除標準 納入標準如下［10］：患者無口腔黏膜疾??；骨組織無某些異常疾??；無頜骨骨折、腫物等；種植區(qū)域骨量適中，種植時無骨增量手術(shù)；種植體的型號皆為標準型號；均為傳統(tǒng)負重方式（4-6個月）；采用二氧化鋯全瓷冠修復(fù)，并行粘接固位。

受試者排除標準：過敏體質(zhì)患者；有磨牙不良習慣患者；重度牙周炎患者；精神疾患患者；大量飲酒，或有別的不良嗜好者。

1.3 研究器材與設(shè)備TS 種植體系；實心基臺（GSRAS4621）、轉(zhuǎn)移基臺（GSTAS4621）；口腔科專用柯達3D9000 錐形束CT；數(shù)碼相機：佳能650D；Planmeca高頻口腔X射線機；SCANORA5.2.6讀片軟件。

1.4 研究方法 本研究采用回顧性調(diào)查的方法，對兩種平臺轉(zhuǎn)移基臺的應(yīng)用進行調(diào)查研究。

1.4.1 術(shù)前準備及手術(shù) 常規(guī)術(shù)前準備及常規(guī)種植體植入術(shù)。

1.4.2 上部結(jié)構(gòu)修復(fù) 二期手術(shù)在一期手術(shù)后4-6個月進行，并且在二期手術(shù)后2-4周，進行臨床檢查和X射線檢查以確定種植體的骨結(jié)合。種植體具有良好的骨結(jié)合和穩(wěn)定性后，采用硅橡膠印模材料制取印模，實心基臺組選擇使用基臺水平非開窗式取模方法，轉(zhuǎn)移基臺組選擇種植體水平開窗式方法。

1.4.3 評價指標及其測量方法

（1）種植體留存率：種植體使用后可以正常發(fā)揮咀嚼功能，隨訪期間無需臨床干預(yù)，定義為種植修復(fù)成功，使用Wheeler［11，12］等人的留存標準進行評估，臨床上查看種植體未見移動、無疼痛和不適癥狀、無種植體周圍感染及種植體周圍無連續(xù)透射影等。

(2）機械并發(fā)癥：通過探診、視診的方法，評價種植體上部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，觀察和記錄基臺松動、斷裂、修復(fù)體崩瓷和中央螺絲松動的情況［13］。

(3)MBL 值［14］：種植體修復(fù)當天采用平行投影法拍攝X 線片，以當天邊緣骨水平為基線骨水平。將X 線片圖像信息由SCANORA 5.2.6 軟件讀取，進行測量。隨后，在每個觀測時間點拍攝X 線片，計算測量數(shù)據(jù)與基線數(shù)據(jù)之間的差異。利用種植體的實際長度與在X 線片上測量的長度，并使用公式來計算種植體周圍的骨吸收。

測量標準確定如下［15］：邊緣骨吸收實際高度h＝H*l/L

（H：X線片上測得邊緣骨吸收值；L：X線片上測得種植體長度；l：種植體實際長度）記錄種植體近中和遠中的牙槽骨吸收。為了避免誤差，同一患者每次需要測量3次，并取平均值（見圖1）。

圖1 邊緣骨吸收測量方法

1.5 統(tǒng)計學處理 本研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（）表示，并且使用獨立樣本t 檢驗比較兩組的MBL 值。計數(shù)數(shù)據(jù)由組成比或率表示，種植體留存率比較使用X2檢驗或Fisher 確切概率法。按檢驗水準P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 實心基臺組和轉(zhuǎn)移基臺組邊緣骨吸收的比較（）

表2 實心基臺組和轉(zhuǎn)移基臺組邊緣骨吸收的比較（）

分組A組B組t P 3個月0.66±0.36 0.63±0.34 0.397 0.692 6個月0.85±0.35 0.82±0.34 0.396 0.693 1年0.96±0.37 0.92±0.34 0.598 0.551 2年1.07±0.37 1.04±0.35 0.441 0.66 3年1.19±0.38 1.13±0.35 0.768 0.444

2.結(jié)果

實心基臺組留存率98%，轉(zhuǎn)移基臺組種植體留存率100%。兩組無顯著性差異，短期內(nèi)留存情況相似，長期留存率還有待進一步觀察。

表1 實心基臺組與轉(zhuǎn)移基臺組機械并發(fā)癥情況比較

其中，A組為實心基臺組，B組為轉(zhuǎn)移基臺組。表1可知實心基臺組和轉(zhuǎn)移基臺組的機械并發(fā)癥，兩組間無顯著性差異。表2可知實心基臺組和轉(zhuǎn)移基臺組的邊緣骨吸收情況，各時間點兩組間邊緣骨吸收值無顯著性差異。

3.討論

3.1 種植體留存率 在3年的觀察期內(nèi)，實心基臺組的留存率為98%，轉(zhuǎn)移基臺組的留存率為100%。與文獻報道種植體成功率5年末上頜為85%，下頜為90%［16］相比，均高于此值。其中1例種植體脫落的主要原因是由種植體周圍的炎癥引起的松動，大約在種植修復(fù)18個月時脫落。這提示我們，為了提高種植體的留存率，還必須從種植體周圍的炎癥下手。實驗還觀察到實心基臺組的齦溝出血指數(shù)（SBI）高于轉(zhuǎn)移基臺組，轉(zhuǎn)移基臺組牙齦乳頭恢復(fù)情況優(yōu)于實心基臺組。

3.2 機械并發(fā)癥及其處理 有不少文獻［13,17,18］報道了關(guān)于平臺轉(zhuǎn)移設(shè)計種植體使用后存在的機械并發(fā)癥，其中包括螺絲松動，基臺折斷等情況。在本研究中，機械并發(fā)癥的發(fā)生時間多為負重后2年到3年。其中實心基臺組的機械并發(fā)癥數(shù)量為3例，其中2例在27、37位置上發(fā)生了螺絲松動、牙冠旋轉(zhuǎn)。實心基臺發(fā)生松動轉(zhuǎn)動主要以牙冠整體轉(zhuǎn)動為主，發(fā)現(xiàn)主要發(fā)生在游離端，加上游離端種植體容易受到側(cè)向力和扭力的作用，又導(dǎo)致了其穩(wěn)定性差。實心基臺組在36位置上還發(fā)生了種植冠脫落，發(fā)生在負重后6個月左右。查看口腔后發(fā)現(xiàn)，口內(nèi)齦距離為4mm左右，實心基臺垂直距離為3mm，而種植冠的粘接以基臺的高度為主要固位。種植冠脫落的原因與齦距離短，第一磨牙區(qū)為主要受力區(qū)等原因有關(guān)。粘接固位時采用的是松風CX粘接劑，種植冠脫落后，采用Super-Bond超級粘接劑進行粘接，到實驗觀察期結(jié)束時，尚未發(fā)生二次種植冠脫落。但以后仍需注意齦距離較低患者的種植冠固位問題，必要時可以嘗試采用螺絲固位方式，或者采用更強粘接功能的粘接劑進行粘接固位，或粘接時采用嚴格的粘接步驟，以求獲得最大的粘接力，或采用個性基臺，增加基臺周徑，即增加粘接面積給予修復(fù)。

轉(zhuǎn)移基臺組發(fā)生機械并發(fā)癥的例數(shù)為5例，其中4例在16、27、36和37位置上發(fā)生了中央螺絲松動，牙冠旋轉(zhuǎn)，實心基臺和轉(zhuǎn)移基臺的設(shè)計是不同的，轉(zhuǎn)移基臺又增加了一分體結(jié)構(gòu)，即起連接作用的中央螺絲，就又增加了內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生松動的幾率，轉(zhuǎn)動主要以其內(nèi)部的中央螺絲松動旋轉(zhuǎn)為主。有1例在46位置上發(fā)生了中央螺絲折斷。隨后，對中央螺絲折斷的患者進行問診，發(fā)現(xiàn)是患者咬硬物導(dǎo)致的折斷，由于第一磨牙為咬合力的部位之一，所以過大的應(yīng)力對轉(zhuǎn)移基臺的中央螺絲是一大考驗。

實心基臺組和轉(zhuǎn)移基臺組機械并發(fā)癥的修理大不相同。實心基臺組發(fā)生牙冠旋轉(zhuǎn)松動時，由于均采用粘接固位，只有強行破壞拆除牙冠，用扳手擰緊實心基臺后再重新取模制作牙冠才能解決問題。然而對于轉(zhuǎn)移基臺組的種植體在出現(xiàn)中央螺絲松動等問題時，由于其牙冠面留有中央螺絲開口位置的窩洞，解決此問題便變得相對簡單。只需直接對中央螺絲進行加力處理即可，待加力完成后，再用樹脂等材料重新封閉牙冠上的窩洞。

有學者指出［19］當患者游離端缺失時，其各種適應(yīng)癥均滿足于種植條件，首選修復(fù)應(yīng)為種植修復(fù)。但種植修復(fù)也會存在一些應(yīng)力集中等問題，所以在選擇平臺轉(zhuǎn)移基臺時，如果為非游離端，選擇實心基臺修復(fù)可能會減少機械并發(fā)癥的發(fā)生；對于游離端的種植體，有必要加強其種植體的護理和維護。在以后的種植手術(shù)前，也要評估齦距離及咬合力的大小是否平衡，種植修復(fù)醫(yī)生在試戴種植冠時也應(yīng)考慮學方面的細節(jié)，更應(yīng)注意口內(nèi)的調(diào)。

研究發(fā)現(xiàn)，8例機械并發(fā)癥中，7例的對頜牙均為天然牙。當種植體與天然牙齒接觸時，由于種植體沒有天然牙齒的生理活動性，因此種植體上的負荷比天然牙齒重。一些研究［20］表明，天然牙齒具有良好的承載能力，牙周韌帶可以吸收咬合力并分散應(yīng)力。而種植體的承載能力不如天然牙，因此不能吸收咬合應(yīng)力，容易導(dǎo)致咬合應(yīng)力集中在牙槽嵴頂附近。學者［19］還利用三維有限元指出種植體第一磨牙與第二磨牙的應(yīng)力分布相似，應(yīng)力集中部位均為舌側(cè)牙頸部。所以如何減輕種植體的舌側(cè)牙頸部的應(yīng)力呢？在正確調(diào)、種植時種植體長軸走向、減少種植體受到的側(cè)向力是需要考慮的問題。有學者［21］曾對其他廠家的種植體進行為期4年的回顧性研究，其中得出的結(jié)果是修復(fù)體成功率為85.81%，對比其成功率，無論是實心基臺組還是轉(zhuǎn)移基臺組均高于此值。

3.3 MBL值及其他影響因素MBL值會影響種植體的長期功能性、穩(wěn)定性和美觀性［15,22］。學者［23］發(fā)現(xiàn)平臺轉(zhuǎn)移技術(shù)可以有效地轉(zhuǎn)移骨-種植體界面之間的應(yīng)力，從而維持種植體周圍的骨穩(wěn)定性。目前，種植義齒成功時邊緣骨吸收值是基于Albrektsson 和Zarb等人提出的標準［24］。該研究顯示，實心基臺組與轉(zhuǎn)移基臺組的種植體邊緣骨吸收量符合種植義齒成功標準且無差異。目前平臺轉(zhuǎn)移對邊緣骨吸收穩(wěn)定性的作用已經(jīng)被不同的學者證實［25］。據(jù)文獻報道，有很多的外界因素及患者的自身因素會影響MBL值。為了減少MBL值，還需要在手術(shù)方式、術(shù)后護理、植體使用維護、患者口腔衛(wèi)生條件、患者身體狀況等方面進行研究。

所以本研究認為，轉(zhuǎn)移基臺與實心基臺對種植體周圍骨組織、種植體留存率和機械并發(fā)癥的影響短期內(nèi)無差異，長期還有待于觀察。但出于后期維護修理的角度，建議使用轉(zhuǎn)移基臺。