王月月 孫莉青 李寧毅 朱學臣 孫慧斌

根管的機械預備、成形、化學消毒及嚴密充填影響根管治療的成功率，根管的嚴密三維充填是阻斷感染途徑保證預后的關鍵［1］，臨床上被認可及常用的方法包括冷牙膠側壓技術和熱牙膠垂直加壓充填技術。隨著機用鎳鈦旋轉器械在臨床應用中普及，與鎳鈦旋轉器械錐度匹配的牙膠尖的產(chǎn)生和根管封閉劑性能的提高［2］，技術敏感性低的單尖法充填技術進入大眾視野［3，4］。目前體外研究及臨床應用表明單尖法充填技術應用于規(guī)則的直根管效果可與熱牙膠垂直加壓充填技術媲美，而對于橢圓形根管研究較少，單尖法技術根管充填后樁道預備對根尖封閉性的影響研究也比較少。本研究旨在比較單尖法充填技術和熱牙膠垂直加壓充填技術兩種充填方法對樁道預備后根尖封閉性的影響，比較兩種根管封閉劑對根尖封閉性的影響，以及探究規(guī)則的直根管與橢圓形根管使用單尖法充填技術能否有較好的封閉性。

1.材料與方法

1.1 實驗材料和設備10#C＋銼（VDW，德國）、15#K銼（VDW，德國）、17%EDTA溶液（Pulpdent，美國）、生理鹽水（科倫藥業(yè)， 中國）、5.25%NaOCl溶液（科倫藥業(yè)， 中國）、Protaper 機用鎳鈦旋轉銼（Dentsply，美國）、登士柏牙膠尖（Dentsply，美國）、iRoot SP根管封閉劑（Innovative BioCreamix Inc，Vancouver，加 拿 大）、GuttaFlow2 根 管 封 閉 劑（Coltene，瑞士）、熱牙膠根管充填系統(tǒng)（sybronendo，美國）、樁道預備車針（歐亞瑞康，中國）、根管顯微鏡（M320，萊卡，德國）、錐形束CT（銳珂，美國）、掃描電鏡（VE-GA3， TESCAN， 捷克）、根管馬達（VDW，德國）、游標卡尺（廣陸，中國）。

1.2 實驗對象 按照標準選擇離體牙，本實驗離體牙均選自因正畸拔除或者牙周炎脫落的根尖發(fā)育完全的牙齒，根長12～15mm，超聲去除牙體表面牙結石，排除有隱裂紋的牙齒，放置于0.9%氯化鈉溶液中保存?zhèn)溆谩Ｓ媒饎偵捌瑢㈦x體牙自釉牙骨質界處截冠，牙根選取時拍攝CBCT。橢圓形根管的入選標準為：Schneider分類法0-5度，在距根尖5mm處測量根管內徑，頰舌徑與近遠中徑比值≥2。規(guī)則的直根管選取標準：Schneider分類法0-5度，在距根尖5mm處測量根管內徑，頰舌徑與近遠中徑比值1-2，并盡可能接近于1［5］。共選取規(guī)則的直根管45顆，橢圓形根管40顆，牙根放0.9%氯化鈉溶液中保存。

1.3 實驗方法

1.3.1 樣本分組 采用三因素兩水平析因設計，按照各因素及不同水平將實驗組分為8組。其中實驗組A組均為規(guī)則的直根管，A1：iRoot SP+熱牙膠（n=10)，A2：iRoot SP+單尖法（n=10)，A3：Gutta-Flow2+熱牙膠（n=10)，A4：GuttaFlow2+單尖法（n=10)；實驗組B組為橢圓形根管，B1：iRoot SP+熱牙膠（n=10)，B2：iRoot SP+單 尖 法（n=10)，B3：GuttaFlow2+熱牙膠（n=10)，B4：GuttaFlow2+單尖法（n=10)；C組：空白對照，不作根管充填。

1.3.2 離體牙的根管治療和樁道預備 根管預備：將入選根管拔髓，用10#C+銼疏通根管，測量工作長度，測量標準為根尖孔看見銼尖后減去0.5mm，然后用15#K銼擴大并疏通。用Protaper鎳鈦旋轉銼以冠向下技術，預備牙根至F3，每預備一次使用5.25%NaOCl溶液和17%EDTA溶液沖洗根管，并在根管內停留1min，根管預備完成后超聲蕩洗1min，最后用生理鹽水沖洗根管，置于生理鹽水中備用。

根管充填：熱牙膠垂直加壓技術充填A1、A3、B1、B3，單尖法技術充填A2、A4、B2、B4：F3試尖合適后，干燥根管，螺旋輸送器導入糊劑，防止根管內出現(xiàn)氣泡，主牙膠尖糊劑充填就位，截斷牙膠至根管口2mm處。C組不作充填。充填結束后，拍射X線片確定根管恰充。把充填好的牙根置于96孔板中，放置于37℃，100%濕度的恒溫水浴箱里7d，使材料干結。

樁道預備：根管充填結束后一周，用P鉆2-4號，樁道預備鉆2#（尖端直徑為1.4mm）對實驗組樣本行樁道預備，根尖留5mm牙膠，預備結束后拍攝X線片，確定樁道內無牙膠和糊劑殘留，使用玻璃離子封住根管口。置于37℃，100%濕度的恒溫水浴箱里保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.3 染色及縱劈牙根 樁道預備后，將所有牙根根尖上2mm涂布指甲油，干燥12h后，立于5%品紅溶液中，立在37℃，100%濕度的恒溫水浴箱內7d，取出流水沖洗30min，干燥，金剛砂磨片沿牙根長軸縱向劈開，確保通過根尖孔。

1.3.4 微滲漏數(shù)值測量 將所有牙根通過根管顯微鏡觀察根尖處染料滲入情況，使用游標卡尺測量染料滲透長度，分別測量三次取平均值（精確到0.01mm）。

1.3.5 電鏡觀察 我們在A組各組選取2顆縱劈牙齒，乙醇脫水，真空干燥箱中干燥24h后噴金，掃描電鏡下觀察距根尖3mm處根管封閉劑與牙本質小管界面。

1.3.6 數(shù)據(jù)處理 用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析方法是三因素析因設計資料的方差分析，檢驗水準為P＜0.05。

2.結果

2.1 染料滲透長度結果 染料滲透長度比較，各實驗組與對照組結果（見表1，圖1，圖2）。三因素析因設計資料的方差分析結果示：三因素中根管封閉劑對根管樁道預備后的根尖封閉性有顯著影響。根管形態(tài)、根管充填方法與根管封閉劑三者之間均沒有交互作用。

表1 三因素析因設計資料的方差分析結果

根管形態(tài)*充填方法*封閉劑0.012 1 0.012 0.014 0.907

圖1 各組染料滲透長度

圖2 各樣本染料滲透長度

2.2 掃描電鏡結果（見圖3）四組電鏡結果均為放大2000倍，由圖可見，iRoot SP組，根管封閉劑與牙本質之間有較大縫隙，而GuttaFlow2組根管封閉劑與牙本質之間結合較為緊密。

圖3 電鏡結果：iRoot SP+熱牙膠iRoot SP＋單尖法GuttaFlow2＋熱牙膠GuttaFlow2＋單尖法。

3.討論

成功的根管治療包括根管內感染物質的徹底清理和對根管系統(tǒng)的嚴密充填。如果根管治療技術無法達到嚴密的三維充填，致根尖出現(xiàn)微滲漏，繼而引發(fā)微生物增殖，可引起根管治療失?。?,6］。影響根尖封閉性的因素主要包含封閉劑、充填方法和根管形態(tài)。目前熱牙膠垂直加壓充填技術及冷側壓根管充填技術在臨床上應用較為廣泛，其根尖封閉效果及臨床療效得到廣泛認可，而單尖法充填技術具有效率高，患者舒適度高，避免牙周膜熱損傷，牙根抗折性能好［7］等優(yōu)勢。隨著根管封閉劑物理性能的不斷提升，單尖法具有較好的臨床應用前景。目前研究表明單尖法充填技術用于規(guī)則直根管有較好的效果，而對于橢圓形根管的封閉性如何，且再進行樁道預備后是否對于根尖封閉性有影響，此類研究較少，這也是本實驗研究的目的。

樁道預備去除根管上段材料，根尖處剩余材料則成為防止細菌冠方進入的最后保障。樁道預備后，根管內剩余的根管充填材料越長，則根尖封閉越好。大量研究表明，根尖保留至少5mm充填物對根尖封閉性影響較?。?-10］。皮昕提出，側支根管主要存在于根尖1/3處［11］，因此根尖處充填物的剩余長度極為重要，這也證實了根尖5mm材料對于根尖封閉性的重要性，因此本研究選擇樁道預備時保留根尖5mm的充填材料。

本次實驗結果證實，使用同樣的根管封閉劑，單尖法充填技術與熱牙膠垂直加壓充填技術的根尖微滲漏差異較小，沒有統(tǒng)計學意義。這表明單尖法充填技術具有可行性，未來可以有較好的臨床應用前景。單尖法充填技術的發(fā)展主要依靠以下幾點：首先，鎳鈦器械及與之匹配的牙膠尖的出現(xiàn)，使單尖法充填技術成為了可能。其次，單尖法充填技術的發(fā)展離不開封閉劑的進步。有實驗結果證明，如果只使用牙膠進行根管充填，細菌滲透至整個根管只需要2個小時，與空根管幾乎沒有差異，而配合封閉劑后這個時間達到30d 之久［12］，因此可證明封閉劑對于牙根尖封閉的重要性，其中封閉的流動性和粘接性起著決定作用［2］。因為傳統(tǒng)糊劑具有溶解性及固化收縮的劣勢，使用熱牙膠垂直加壓技術可降低封閉劑使用比例，而減少微滲漏。近年來，生物陶瓷類封閉劑配合單尖法充填技術逐漸被認可，iRoot SP屬于生物陶瓷類封閉劑，具有親水性［13,14］，牙本質自身含20%的水，用吸潮紙尖無法徹底去除，而iRoot SP遇水可以發(fā)生固化反應，固化后體積基本保持，不會因體積收縮產(chǎn)生微滲漏，達到良好的根尖封閉［15,16］。除此之外，iRoot SP具有較好的生物相容性和抗菌性，這使它在臨床效果上表現(xiàn)優(yōu)異。最后，單尖法充填技術的規(guī)范性操作也影響根尖封閉性。單尖法技術充填時，主要技術要點是主尖要與完成銼相匹配，從而提高與根管的匹配度；單尖法充填技術封閉劑占比較大，封閉劑的導入一定要均勻充實，不能有氣泡及空隙的出現(xiàn)。

以往的文獻表明，對于單尖法充填技術的研究多限于規(guī)則的直根管。對于規(guī)則的直根管，單尖法充填技術可與熱牙膠連續(xù)波充填法相媲美。對于橢圓形的根管，熱牙膠垂直加壓充填技術能達到較好的充填效果，單尖法和冷側壓法較難充填［4］，但是本實驗發(fā)現(xiàn)在行單尖法充填并樁道預備后，橢圓形根管與規(guī)則的直根管根尖封閉性沒有顯著差異。有研究指出，單尖法充填橢圓形根管時，橢圓形根管冠1/3處糊劑是直根管的3-4倍，其牙膠/封閉劑比例大大下降，影響根尖封閉性，而在根中和根尖1/3處，兩者的封閉性差異較?。?7］。還有學者指出，使用單尖法分別充填規(guī)則的圓直根管和橢圓形根管后比較根管壁和材料的粘接力發(fā)現(xiàn)，在冠1/3處，規(guī)則的圓直形根管粘接強度大于橢圓形根管，而在根尖1/3處，粘接強度差異無統(tǒng)計學意義［18,19］。理論來講，如果牙齒缺損較大需要樁冠修復時，在樁道制備過程中, 根管上/中段的充填材料被去除, 那么熱牙膠垂直加壓技術能把根冠1/3充填嚴密的優(yōu)勢也隨之消失。并且近年來，生物陶瓷類根管封閉劑（iRoot SP）及新型常溫流動牙膠系統(tǒng)（GuttaFlow2）等新型根管封閉劑的出現(xiàn)，其使用說明均表示可適用于單尖法充填技術［20］，由此可見，在橢圓形根管中，單尖法技術充填后樁冠修復是可行的。

實驗結果發(fā)現(xiàn)配合單尖法充填技術時，iRoot SP能達到與熱牙膠垂直加壓技術相媲美，GuttaFlow2根尖封閉性更好一些，甚至比熱牙膠垂直加壓技術效果好。GuttaFlow2采用牙膠顆粒與根管封閉劑相結合的形式，具有較好的流動性，零溶解性和膨脹性。牙膠屬于微粒性的流動性牙膠，其細小牙膠顆粒直徑小于30μm，根管側支直徑約為67μm，可以較好的進入根管側支等根管的特殊區(qū)域及牙本質小管［21,22］。零溶解性可以在時間上保證長時間封閉性，同iRoot SP比較，其固化后不僅沒有體積收縮，還會產(chǎn)生0.2%的體積膨脹［23］，可以減少微滲漏，保證封閉性。本研究的電鏡觀察也表明根管壁牙本質與GuttaFlow2糊劑之間結合較為緊密。有研究比較了熱牙膠垂直加壓充填技術和常溫流動牙膠對根管壁小凹陷和溝槽的充盈情況，結果顯示常溫流動牙膠完全充填了工作長度所有層面的溝槽和凹陷，在根尖1mm水平常溫流動牙膠較熱牙膠充填系統(tǒng)效果好，3mm處無差異［24］。在樁道預備和根管再治療時，GuttaFlow2也表現(xiàn)了其優(yōu)勢。因為GuttaFlow2與根管壁之間無化學結合，而iRoot SP與根管壁之間會形成羥基磷灰石，與根管牙本質之間構成化學粘接性整體，可對抗機械應力［7］，因此與之相比GuttaFlow2更容易用化學溶劑或機械方法清除。

結合實驗結果得出結論，對于需要樁道預備的患牙，無論是規(guī)則的直根管還是橢圓形根管，使用相同的根管封閉劑，單尖法充填技術和熱牙膠垂直加壓充填技術其根尖封閉性無差異，而單尖法充填技術效率較高，臨床可以考慮應用推廣。根管封閉劑方面，無論是規(guī)則的直根管還是橢圓形根管，GuttaFlow2均顯示出封閉方面的優(yōu)越性，并且樁道預備或者根管再治療時去除較容易。本實驗由于樣本數(shù)量較少，且是體外研究，因此兩種根管封閉劑的臨床效果評價仍需進一步探究。