王獻(xiàn)利 王國慶 袁清敏 趙西博 石 磊 馮保靜 李 芳

上前牙由于局部解剖等原因種植時(shí)該區(qū)域唇側(cè)骨板常呈大“V”型骨缺損，我們必須采用有效的骨增量措施保證唇側(cè)骨板再生的效果，為前牙長期功能的穩(wěn)定和美學(xué)效果提供支持。然而上前牙唇側(cè)骨缺損嚴(yán)重時(shí)，單純由可吸收膠原膜和脫鈣小牛骨基質(zhì)材料引導(dǎo)骨再生，常因空間維持力不足而導(dǎo)致骨再生效果不佳。本研究小組對于前牙嚴(yán)重骨缺損患者采用預(yù)成型鈦網(wǎng)維持成骨空間，同時(shí)使用脫鈣小牛骨基質(zhì)材料、可吸收膠原屏障膜和富血小板纖維蛋白，進(jìn)行骨增量，達(dá)到較好的效果，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料2015年10月—2017年7月在安陽市第六人民醫(yī)院種植科就診的上前牙缺失并伴有嚴(yán)重骨缺損的患者29例，32個(gè)位點(diǎn)，其中男17人，女12人，年齡20～57歲，平均年齡46歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上前牙種植時(shí)唇側(cè)骨板重度缺損呈大“V”型，垂直缺損＜10mm， 三壁牙槽窩；（3）種植體植入后初期穩(wěn)定性＞15N；（4）知情同意并愿意遵循復(fù)查計(jì)劃。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）唇側(cè)骨板完全缺失者；（2）牙周病患者；（3）初期穩(wěn)定性＜15N者；（4）有糖尿病等系統(tǒng)性疾病者。

1.2 材料和設(shè)備 種植體（Osstem 韓國）和0.1mm厚度預(yù)成型鈦網(wǎng)（Osstem，韓國)，具體型號見圖1。脫鈣小牛骨基質(zhì)材料和可吸收膠原屏障膜（Geistlich，瑞士)。PRF 離心機(jī)（法國)，錐形束 CT（CBCT，KaVo 公司，德國）。

圖1 三個(gè)型號的預(yù)成型鈦網(wǎng)

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前用離心機(jī)（1300r/min，14min）制取PRF。局麻、消毒后切開翻瓣暴露種植區(qū)域（圖2 B)，逐級擴(kuò)孔，植入奧齒泰種植體（圖2 C、圖3 B、圖4 A）。去皮質(zhì)化，打滋養(yǎng)孔，將骨粉、自體骨及PRF 顆粒的混合物填入骨缺損區(qū)域（圖2 D），根據(jù)骨缺損情況選用適合型號的預(yù)成鈦網(wǎng)覆蓋植骨區(qū)（圖2 E、圖3 C)，并使用專用基樁將鈦網(wǎng)固定于種植體頂端（圖2 E、圖3 C），扭矩12-15N，鈦網(wǎng)表面放膠原膜（圖2 F)，再放PRF 膜完全覆蓋于膠原膜上，粘膜瓣充分減張，嚴(yán)密縫合（圖2 H)?？诜股?周，10d拆線，6個(gè)月行二期手術(shù)（圖2 J、圖3 D、圖4 B)，牙齦塑形后永久修復(fù)（圖2 K、圖3 E)，原廠基臺，粘結(jié)固位。修復(fù)后定期復(fù)診。

圖2 典型病例1手術(shù)及修復(fù)過程。A.術(shù)前口內(nèi)咬合像；B.翻瓣后口內(nèi)像；C.種植體植入后；D.植入骨粉后；E.安放鈦網(wǎng)后；F.制備PRF 膜G.安放膠原膜；H.安放膠原膜、PRF 膜后縫合后;I.術(shù)后六個(gè)月口內(nèi)；J.取出鈦網(wǎng)（唇側(cè)骨量充足）；K.戴牙后；L.修復(fù)后2年

圖3 典型病例2 手術(shù)及修復(fù)過程A.術(shù)前口內(nèi)正面像；B.植入后口內(nèi)像；C.安放鈦網(wǎng)；D.取出鈦網(wǎng)并測量唇側(cè)骨量；E.戴入基臺；F.修復(fù)后2年

圖4 典型病例3 A.植體植入；B.二期取鈦網(wǎng)；C.取鈦網(wǎng)后

1.4 臨床觀察 觀察術(shù)中局部骨缺損情況及二期時(shí)骨修復(fù)情況。觀察修復(fù)后軟組織恢復(fù)和變化情況，使用紅色美學(xué)指數(shù)（pink esthetic score，PES）評分。PES評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)方面［1］：1邊緣齦水平；2近中齦乳頭；3遠(yuǎn)中齦乳頭；4軟組織外形；5軟組織質(zhì)地；6軟組織顏色；7牙槽骨外形。每項(xiàng)“差、中、好”的評價(jià)數(shù)值分別為“0、1、2”。PES≥9分為修復(fù)美觀。

1.5 影像學(xué)檢查 拍攝二期手術(shù)時(shí)及修復(fù)后不同時(shí)期的CBCT及X光片，測量種植體頸部唇側(cè)骨板厚度及高度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。骨厚度為種植體平臺處從種植體表面到唇側(cè)骨的外緣間的水平距離。通過測量不同時(shí)期種植體平臺到骨結(jié)合界面最頂端的垂直距離的差值而獲得骨高度的降低量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用單因素方差分析手術(shù)后不同時(shí)期唇頰側(cè)骨板厚度及高度的變化，多個(gè)樣本均數(shù)之間的兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異具有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后傷口愈合情況 手術(shù)后32個(gè)位點(diǎn)傷口愈合良好，均無鈦網(wǎng)暴露或感染。

2.2 臨床觀察 所有種植體均達(dá)到良好骨結(jié)合。二期手術(shù)時(shí)32個(gè)使用預(yù)成鈦網(wǎng)的植入位點(diǎn)的水平及垂直骨缺損均得到完整修復(fù)（圖2 Ⅰ、J， 圖3 D，圖4 C），種植體頂端少量新骨覆蓋，唇側(cè)輪廓豐滿（圖2 I)。臨時(shí)修復(fù)至永久修復(fù)時(shí)，可見邊緣齦水平、近遠(yuǎn)中齦乳頭形態(tài)和高度、軟組織外形質(zhì)地及顏色逐漸接近鄰牙，PES評分增加（表1、圖2 K-L、圖3 E、F)。修復(fù)后1年邊緣齦水平、近遠(yuǎn)中齦乳頭略有退縮，唇側(cè)豐滿度略降低（P＜0.05），但是軟組織外形、質(zhì)地和顏色更加理想。1年后各項(xiàng)紅色美學(xué)指數(shù)趨于穩(wěn)定（見表1），種植體及修復(fù)體均無松動(dòng)等并發(fā)癥。

2.3 影像學(xué)檢查 二期手術(shù)時(shí)及修復(fù)后6月、1年、2年X線檢查見圖5 A-E及圖6 A-C， 種植體唇側(cè)骨厚度和邊緣骨高度的降低量（見表1）。本研究發(fā)現(xiàn)，邊緣骨吸收主要發(fā)生在修復(fù)后1年內(nèi)，修復(fù)后1年和2年，唇側(cè)邊緣骨高度和骨厚度變化較小，無顯著性差異（表2）。這與植體周圍PES 評分的變化基本一致（表1）。

表1 修復(fù)后PES評分情況（，分，n=32)

表1 修復(fù)后PES評分情況（，分，n=32)

注：同列之間上標(biāo)字母不同，表示組間差異具有顯著性

時(shí)間臨時(shí)修復(fù)時(shí)永久修復(fù)時(shí)修復(fù)后1年修復(fù)后2年總分7.25 12.83 12.69 12.68邊緣齦水平1.01±0.16a 1.95±0.18b 1.80±0.12c 1.79±0.13c近中齦乳頭0.56±0.17a 1.86±0.21b 1.75±0.17c 1.73±0.16c遠(yuǎn)中齦乳頭0.58±0.22a 1.92±0.23b 1.85±0.21c 1.83±0.20c軟組織外形0.54±0.13a 1.70±0.14b 1.81±0.13c 1.83±0.14c軟組織質(zhì)地1.26±0.26a 1.76±0.13b 1.83±0.15c 1.84±0.17c軟組織顏色1.39±0.21a 1.71±0.17b 1.85±0.16c 1.87±0.15c牙槽骨外形1.91±0.34a 1.93±0.21a 1.80±0.17b 1.79±0.14b

圖5 典型病例1影像檢查A.術(shù)前；B.術(shù)后6月；C.修復(fù)后；D.永久修復(fù)時(shí)；E.修復(fù)后2年

圖6 典型病例4影像檢查A.術(shù)前；B.術(shù)后即刻；C.術(shù)后六個(gè)月

表2 唇側(cè)邊緣骨厚度和高度降低值（，mm，n=32)

表2 唇側(cè)邊緣骨厚度和高度降低值（，mm，n=32)

注：上標(biāo)字母不同，表示組間差異具有顯著性

項(xiàng)目骨厚度骨高度降低值二期3.08±0.32a高于頂端d 6月3.03±0.21b 0.51±0.12e 1年2.99±0.19c 0.69±0.12f 2年2.99±0.17c 0.69±0.15f

3.討論

上前牙種植時(shí)唇側(cè)骨板常呈大“V”形的骨缺損，在骨增量時(shí)質(zhì)地柔軟的膠原膜難以有效的維持穩(wěn)定的成骨空間［2］。而鈦網(wǎng)因具有良好的機(jī)械強(qiáng)度，在唇頰肌作用下仍能保持植骨空間的穩(wěn)定，為骨再生提供了有利條件［3,4］。然而普通鈦網(wǎng)在臨床使用過程中為適應(yīng)局部輪廓需要修剪及彎折，不但延長了手術(shù)時(shí)間增加了患者的痛苦，而且修剪造成的銳利邊緣難以完全打磨光滑，加上彎折后的外形常并不能完全貼合局部骨輪廓，增加了術(shù)后鈦網(wǎng)暴露、感染的幾率［5］。本臨床病例中使用的預(yù)成鈦網(wǎng)菲薄，邊緣圓鈍，本身具有極好的柔韌性，臨床有三種型號適應(yīng)于不同類型的骨缺損，使用時(shí)無需修剪及彎折便可與骨輪廓緊密貼合，有專用基樁固位，無需耗時(shí)使用鈦釘固位，這些優(yōu)點(diǎn)既節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，且因與術(shù)區(qū)貼合緊密，術(shù)后鈦網(wǎng)暴露及感染的發(fā)生率更低。本研究中對于上前牙較為嚴(yán)重的骨缺損，使用預(yù)成型鈦網(wǎng)有效維持了成骨空間，為骨再生創(chuàng)造了有利條件，鈦網(wǎng)表面的孔隙有利于兩側(cè)的血液循環(huán)，同時(shí)局部使用PRF，進(jìn)一步促進(jìn)局部軟硬組織的生長［6］，前牙的嚴(yán)重骨缺損得以修復(fù)（圖2 J，圖3 D，圖4 C），并獲得豐滿的唇側(cè)外形輪廓（圖2 Ⅰ、K、L，圖3 E、F）。術(shù)后2年唇側(cè)骨厚度（2.99±0.35）mm（表2），為遠(yuǎn)期功能與美學(xué)的穩(wěn)定提供了有力的保證（表1)。在本臨床病例中將含有多種生長因子的PRF微粒與骨顆?；旌献鳛橹补遣牧?，促進(jìn)了新骨的沉積和形成，在鈦網(wǎng)表面覆蓋PRF膜促進(jìn)了局部軟組織及下方骨組織的形成，也是本試驗(yàn)中取得良好成骨效果的原因之一，這與Niu等的研究相符［7］。

充分的骨支持是獲得軟組織美學(xué)的根本前提。Nisapakultorn 等［8,9］認(rèn)為，牙槽間隔骨高度和邊緣骨水平?jīng)Q定了齦乳頭高度和唇側(cè)邊緣齦水平。本研究中戴牙后1年內(nèi)因?yàn)榇郊毫熬捉懒Φ淖饔弥搀w周圍骨發(fā)生骨塑性及骨改建，骨厚度及骨高度下降，1年后基本趨于穩(wěn)定，近遠(yuǎn)中齦乳頭高度、唇側(cè)邊緣齦水平也是在1年內(nèi)逐漸下降，1年后趨于穩(wěn)定，這與Nisapakultorn 等的研究一致［8］。本研究中骨增量后植體唇側(cè)骨厚度穩(wěn)定在（2.99±0.35）mm，相信這一定會(huì)對前牙區(qū)長期的美學(xué)效果起到有力的支撐，并為前牙長期功能的穩(wěn)定提供先決條件。

患者術(shù)中充分減張，在膠原膜和粘膜瓣之間還使用了富含抗感染因子及多種生長因子的PRF膜，緩沖了鈦網(wǎng)和粘膜的摩擦，降低了局部感染的發(fā)生幾率，促進(jìn)了軟組織的生長與愈合，這也是本臨床病例不易發(fā)生鈦網(wǎng)暴露及術(shù)后感染的原因之一［10-12］。預(yù)成型鈦網(wǎng)雖然較普通鈦網(wǎng)有其不可替代的優(yōu)勢，但是固定預(yù)成鈦網(wǎng)所用基樁只能用于奧齒泰植體系統(tǒng)，這使智能鈦網(wǎng)在臨床的使用受到一定限制。另外奧齒泰預(yù)成鈦網(wǎng)因覆蓋面積有限僅適合較小面積骨缺損，對于大面積骨缺損患者3D打印鈦網(wǎng)與局部復(fù)雜的骨缺損情況適配性更為理想［13,14］。

綜上所述，對于唇側(cè)骨板重度缺損的患者應(yīng)用預(yù)成型鈦網(wǎng)進(jìn)行骨增量效果可靠，術(shù)中使用簡便省時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是值得推廣的骨增量方法，但其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。