姚立敏，王 娟，童 昕

無(wú)牙頜種植修復(fù)一直是種植領(lǐng)域的難點(diǎn)。傳統(tǒng)種植技術(shù)為了解決多數(shù)無(wú)牙頜患者牙槽嵴過(guò)度萎縮或吸收的問(wèn)題，常常需要進(jìn)行神經(jīng)移位、上頜竇底提升及植骨等額外的復(fù)雜外科操作，存在著患者治療周期長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、治療費(fèi)用較高等問(wèn)題。為了解決這些問(wèn)題，Maló等[1]提出了“All-on-4”的無(wú)牙頜種植方案：在上頜，2枚遠(yuǎn)中種植體分別沿上頜竇前壁向遠(yuǎn)中傾斜30°植入，2枚近中種植體與側(cè)切牙區(qū)垂直植入；在下頜，遠(yuǎn)中2枚種植體向遠(yuǎn)中傾斜30°植入于頦孔前方，近中2枚種植體垂直植入于側(cè)切牙區(qū)。在該方案中，遠(yuǎn)端種植體的傾斜植入既可以減少或避免上頜竇底提升或骨增量手術(shù)；同時(shí)，可延長(zhǎng)前端和后端種植體冠方之間的距離、縮短遠(yuǎn)中義齒懸臂長(zhǎng)度。

部分研究通過(guò)三維有限元分析發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)中種植體的傾斜植入可能會(huì)導(dǎo)致周圍骨的應(yīng)力增加，促進(jìn)邊緣骨吸收，不利于種植體穩(wěn)定[2-4]。然而，目前已有的多項(xiàng)臨床研究結(jié)果并不支持這一假設(shè)。臨床研究表明，在隨訪時(shí)間1～3年內(nèi)，All-on-4種植方案中軸向種植體和傾斜種植體的種植體存留率及種植體邊緣骨吸收無(wú)顯著性差異，兩者具有相似的短期及中期臨床效果[5-14]。但也有臨床研究得出結(jié)論，All-on-4種植方案中傾斜種植體邊緣骨吸收較軸向種植體更為明顯[15-17]。有研究表明傾斜種植體周圍的平均探診深度和菌斑指數(shù)明顯高于軸向種植體[18]。但是，由于長(zhǎng)期隨訪的臨床數(shù)據(jù)有限，因此仍需要更多關(guān)于All-on-4種植方案中軸向種植體和傾斜種植體的長(zhǎng)期臨床療效的臨床研究。因此，本研究通過(guò)對(duì)All-on-4種植修復(fù)患者進(jìn)行5年隨訪，對(duì)傾斜種植體與軸向種植體的種植體存留率、種植體邊緣骨吸收及并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較傾斜種植體與軸向種植體的長(zhǎng)期臨床療效，并探究可能影響“All-on-4”種植修復(fù)長(zhǎng)期臨床療效的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了2013年10月—2015年10月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植科完成上頜和(或)下頜All-on-4種植修復(fù)治療的患者信息，對(duì)患者隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入上頜和/或下頜牙列缺失或余留牙無(wú)保留價(jià)值，需行All-on-4種植修復(fù)的患者，術(shù)后行種植體支持式即刻修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①植入扭矩過(guò)小未行即刻修復(fù)；②具有可能影響骨組織代謝的系統(tǒng)性疾病，如未經(jīng)控制的糖尿病、骨質(zhì)疏松癥以及頭頸部在12個(gè)月內(nèi)接受放療；③夜磨牙、緊咬牙；④無(wú)定期復(fù)查及失訪。

1.3 診療步驟

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝曲面體層片或者錐形束CT，對(duì)擬行種植區(qū)骨質(zhì)和骨量進(jìn)行評(píng)估，確定完善的治療計(jì)劃，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3.2 手術(shù)過(guò)程 常規(guī)消毒鋪巾，阿替卡因腎上腺素注射液于待種植位點(diǎn)頰(唇)舌(腭)側(cè)行局部浸潤(rùn)麻醉，局麻顯效后拔除術(shù)區(qū)無(wú)保留價(jià)值的余留患牙，清理拔牙窩，刮除肉芽組織。沿牙槽嵴頂做U形切口，在兩側(cè)第一磨牙區(qū)頰側(cè)做垂直切口，翻瓣，暴露骨面，用咬骨鉗及球鉆去除尖銳骨突、修整牙槽骨。球鉆于牙槽嵴頂定點(diǎn)，先鋒鉆確定種植方向后逐級(jí)備洞，于前牙區(qū)兩顆種植體垂直植入，后牙區(qū)兩顆種植體向遠(yuǎn)中傾斜25°～45°植入，植入扭矩均達(dá)到35～50 N·cm。安裝與植入角度相應(yīng)的復(fù)合基臺(tái)，獲得良好的共同就位道。用可吸收縫線無(wú)張力縫合創(chuàng)口。術(shù)后拍攝曲面體層片或者錐形束CT，確認(rèn)種植體位置方向良好，基臺(tái)就位。囑患者保持口腔清潔，進(jìn)食軟食。術(shù)后常規(guī)口服或靜脈輸注抗生素預(yù)防感染。

1.3.3 修復(fù)過(guò)程 術(shù)后即刻修復(fù)：安置轉(zhuǎn)移桿并進(jìn)行剛性連接，采用聚醚硅橡膠制取印模，灌制石膏模型。確定頜位關(guān)系?；颊呖趦?nèi)安裝基臺(tái)保護(hù)帽。術(shù)后3 d內(nèi)戴入基托以金屬桿加固的種植體支持式螺絲固位樹脂牙臨時(shí)修復(fù)體。永久修復(fù)：3～6個(gè)月后制取最終印模，行永久修復(fù)。最終修復(fù)體為10～12單位的切削支架烤塑修復(fù)體，固位方式為螺絲固位。

1.3.4 術(shù)后復(fù)查及維護(hù) 指導(dǎo)患者遵守嚴(yán)格的術(shù)后口腔衛(wèi)生維護(hù)流程。復(fù)查時(shí)間分別為術(shù)后1 d、10 d、2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、1年，此后每6個(gè)月至1年復(fù)查一次。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

種植體存留率：種植體的失敗定義為種植體松動(dòng)，包括由于邊緣骨喪失、種植體周圍炎或者骨結(jié)合不良造成的種植體松動(dòng)以及任何機(jī)械并發(fā)癥，如種植體折斷等造成的種植體松動(dòng)。

種植體邊緣骨吸收：種植體周圍邊緣骨水平通過(guò)X線片進(jìn)行測(cè)量，以種植體平臺(tái)與基臺(tái)接觸面為基線測(cè)量種植體近中和遠(yuǎn)中邊緣骨水平，按照種植體實(shí)際長(zhǎng)度和X線片長(zhǎng)度的比值計(jì)算出近、遠(yuǎn)中牙槽骨冠方邊緣距離基線的實(shí)際高度。通過(guò)將術(shù)后5年隨訪時(shí)計(jì)算出的種植體骨水平數(shù)值減去術(shù)后當(dāng)天骨水平數(shù)值得到隨訪5年時(shí)種植體周圍骨水平變化量(圖1)。

a1=術(shù)后當(dāng)天X線片牙槽骨冠方距基線距離測(cè)量值；a2=術(shù)后5年X線片牙槽骨冠方距基線距離測(cè)量值；b0=種植體實(shí)際長(zhǎng)度；b1=術(shù)后當(dāng)天X線片種植體長(zhǎng)度測(cè)量值；b2=術(shù)后當(dāng)天X線片種植體長(zhǎng)度測(cè)量值

并發(fā)癥：包括種植修復(fù)后種植體折斷、修復(fù)部件折斷或損壞等機(jī)械并發(fā)癥以及種植體周圍黏膜炎、種植體周圍炎等生物學(xué)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。采用卡方檢驗(yàn)分析軸向種植體與傾斜種植體、不同傾斜角度的傾斜種植體以及上下頜骨間種植體存留率的差異；采用t檢驗(yàn)及方差分析比較各分組間種植體邊緣骨吸收量的差異；采用卡方檢驗(yàn)分析軸向種植體與傾斜種植體并發(fā)癥發(fā)生率的差異。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者及種植體基本信息

本研究共計(jì)納入26例患者，其中男11例，女15例，平均年齡59歲(范圍為44～72歲)。上頜All-on-4種植修復(fù)11例，下頜All-on-4種植修復(fù)19例，共植入120顆種植體。其中傾斜種植體60顆，25°～30°、30°～35°、35°～40°分別14、33、13顆。患者及種植體基本信息見表1及表2。

表1 患者基本信息Tab.1 General information of patients

表2 種植體基本信息Tab.2 General information of implants

2.2 種植體存留率

本研究對(duì)120顆種植體進(jìn)行了種植體存留率的統(tǒng)計(jì)分析，其中2顆種植體失敗脫落或拔除，其余種植體骨結(jié)合良好，總體5年種植體存留率為98.33%。傾斜種植體與軸向種植體之間的種植體存留率通過(guò)Fisher精確檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.496)。其中在上頜，傾斜種植體存留率為95.49%，軸向種植體存留率100%，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.000)；在下頜，傾斜種植體存留率為97.37%，軸向種植體存留率為100%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.000)(表3)。不同傾斜角度種植體留存情況分別為25°～30°組14/14(100%)、30°～35°組32/33(96.97%)、35°～40°組12/13(92.31%)，各組間種植體存留率無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.441)。

表3 傾斜種植體與軸向種植體存留率的比較Tab.3 Comparison of implant survival rates between tilted and axial implants

2.3 種植體邊緣骨吸收

本研究對(duì)負(fù)載5年的種植修復(fù)體種植體周圍邊緣骨水平進(jìn)行測(cè)量，總體種植體邊緣骨吸收量平均(1.14±0.88) mm，其中傾斜種植體邊緣骨吸收量平均(1.16±0.98) mm，軸向種植體邊緣骨吸收量平均(1.11±0.76) mm，兩者邊緣骨吸收量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.709)。傾斜種植體與軸向種植體近、遠(yuǎn)中位點(diǎn)的邊緣骨吸收量之間無(wú)顯著差異(P=0.897)。在上頜，對(duì)傾斜種植體與軸向種植體邊緣骨吸收量進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.508)；在下頜，兩者之間也同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.831)(表4)。25°～30°、30°～35°、35°～40°傾斜種植體邊緣骨吸收量分別為(1.14±1.08)、(1.16±0.93)、(1.21±1.09)mm，組間無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.982)。

表4 傾斜種植體與軸向種植體邊緣骨吸收量的比較Tab.4 Comparison of marginal bone level changes between tilted and axial implants mm

2.4 并發(fā)癥

在26例患者中，有7例患者在術(shù)后6～36個(gè)月內(nèi)發(fā)生種植體周圍炎，累及種植體11顆(9.2%)，其中5顆為軸向種植體(8.3%)，6顆為傾斜種植體(10%)。有1例患者在術(shù)后34個(gè)月出現(xiàn)人工牙折斷。其余患者在隨訪期內(nèi)未見明顯并發(fā)癥。

3 討 論

無(wú)牙頜患者的修復(fù)治療一直是傳統(tǒng)義齒修復(fù)的難點(diǎn)，尤其是長(zhǎng)期缺牙導(dǎo)致的牙槽骨吸收萎縮、咀嚼黏膜退化、牙槽嵴低平等引起傳統(tǒng)全口義齒固位與穩(wěn)定性不佳，嚴(yán)重影響患者的生活與社交。而對(duì)于此類患者，由于骨吸收及上頜竇氣化造成的上、下頜骨高度的降低均會(huì)對(duì)種植體常規(guī)植入造成很大困難，傳統(tǒng)種植通常需要上頜竇底提升或骨增量手術(shù)，治療周期較長(zhǎng)，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在All-on-4種植技術(shù)中，后牙區(qū)傾斜種植體的應(yīng)用可克服這些解剖缺陷，避免復(fù)雜外科手術(shù)。然而，隨著All-on-4種植技術(shù)近年來(lái)的逐步開展，越來(lái)越多的學(xué)者及臨床醫(yī)生提出疑問(wèn)：在All-on-4種植技術(shù)中，傾斜種植體是否比軸向種植體具有更高的骨吸收、并發(fā)癥發(fā)生以及失敗的風(fēng)險(xiǎn)？針對(duì)這一問(wèn)題,現(xiàn)有文獻(xiàn)也存在著一定的爭(zhēng)議[2-18]。但尚缺乏長(zhǎng)期隨訪的臨床數(shù)據(jù)。因此，在此項(xiàng)回顧性研究中，對(duì)26例完成All-on-4種植修復(fù)的患者(共計(jì)120顆種植體)進(jìn)行5年隨訪，對(duì)種植體5年存留率、種植體邊緣骨吸收量以及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較分析，以探究在較長(zhǎng)隨訪時(shí)間內(nèi)，All-on-4種植修復(fù)中傾斜種植體與軸向種植體的臨床效果是否有顯著差異。

關(guān)于All-on-4種植修復(fù)中傾斜與軸向種植體存留率的比較，有既往研究發(fā)現(xiàn)，在All-on-4全口種植義齒中，垂直植入的種植體存留率比傾斜植入的種植體略高[19]。Cruz等[20]通過(guò)三維有限元分析，發(fā)現(xiàn)傾斜植入種植體應(yīng)力值大于垂直種植體應(yīng)力，傾斜種植體應(yīng)力分布主要集中于頸部，對(duì)種植體長(zhǎng)期存留產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究通過(guò)對(duì)All-on-4種植修復(fù)患者的長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)All-on-4種植修復(fù)中傾斜種植體與軸向種植體的5年種植體存留率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該發(fā)現(xiàn)與既往部分臨床研究結(jié)果一致[5-14]。這些研究報(bào)告了軸向和傾斜種植體的存留率在95%～100%之間，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，本研究結(jié)果還表明，不同傾斜角度的種植體之間以及上、下頜種植體之間的種植體存留率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；傾斜種植體以25°～40°之間的不同傾斜角度植入時(shí)，也不會(huì)對(duì)種植體存留率產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果提示，在較長(zhǎng)隨訪期內(nèi)，All-on-4種植修復(fù)中以25°～40°傾斜植入的遠(yuǎn)端種植體并不具有比軸向種植體更高的種植體失敗風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，傾斜種植體的應(yīng)用可延長(zhǎng)前端和后端種植體之間的距離、縮短遠(yuǎn)中義齒懸臂長(zhǎng)度，同時(shí)通過(guò)4顆種植體間的支架剛性連接，可中和部分側(cè)向力，保持種植體穩(wěn)定性，因此可達(dá)到與軸向種植體相似的長(zhǎng)期種植體存留率。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，All-on-4種植修復(fù)中，遠(yuǎn)中傾斜種植體的邊緣骨吸收情況與軸向種植體的邊緣骨吸收情況相比，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12,17,21]。Chrcanovic等[22]對(duì)2014年7月以前的文獻(xiàn)作一meta分析，該研究中包含多種修復(fù)類型的傾斜種植體，共5 029顆傾斜種植體(98.37%存留率)和5 732顆垂直種植體(98.19%存留率)納入分析，得出結(jié)論：傾斜種植不會(huì)增加種植體失敗率和骨吸收程度，傾斜種植體具有較好的臨床效果。這一結(jié)果提示我們，在All-on-4種植修復(fù)中遠(yuǎn)端種植體的傾斜植入可能也不會(huì)對(duì)種植體邊緣骨水平的維持產(chǎn)生明顯影響。本研究結(jié)果進(jìn)一步證明了在長(zhǎng)期隨訪中，All-on-4種植修復(fù)中傾斜種植體具有與軸向種植體相似的種植體邊緣骨吸收量。

在種植并發(fā)癥中，生物并發(fā)癥對(duì)于評(píng)估All-on-4種植修復(fù)的長(zhǎng)期成功是相當(dāng)重要的，因?yàn)閲?yán)重的生物并發(fā)癥，如種植體周圍炎等，隨著時(shí)間的推移可能會(huì)增加失敗的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察到的生物并發(fā)癥主要包括種植體周圍炎等。研究表明，傾斜種植體與軸向種植體的生物并發(fā)癥發(fā)生率相近，120顆種植體中，僅有5顆軸向種植體和6顆傾斜種植體發(fā)生了種植體周圍炎。軸向與傾斜種植體之間的生物并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。而在國(guó)內(nèi)外研究中，機(jī)械并發(fā)癥是一個(gè)被廣泛關(guān)注的問(wèn)題，其中修復(fù)體折裂的問(wèn)題也很多見，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為11%～40%[1,14,23-26]。由于種植體缺乏天然牙的牙周膜結(jié)果，無(wú)反饋機(jī)制，尤其是在全口種植修復(fù)患者中，當(dāng)局部位點(diǎn)咬合力過(guò)大時(shí)，患者往往無(wú)自覺(jué)感受，從而導(dǎo)致修復(fù)體因受力過(guò)大而折裂[27]。本研究中，26位患者中僅有1位出現(xiàn)了人工牙崩裂，其發(fā)生位置位于前牙區(qū)。由于樣本量較小，無(wú)法說(shuō)明機(jī)械并發(fā)癥與種植體方向之間的相關(guān)性。

4 結(jié) 論

在All-on-4種植修復(fù)中，傾斜種植體具有與軸向種植體相似的較高的5年種植體存留率以及較為穩(wěn)定的種植體邊緣骨水平維持，傾斜與軸向種植體之間、25°～40°范圍內(nèi)不同傾斜角度的傾斜種植體之間以及上、下頜種植體之間的臨床效果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；诒狙芯拷Y(jié)果，All-on-4種植修復(fù)中遠(yuǎn)端傾斜種植體的應(yīng)用具有良好的負(fù)載5年臨床效果。但本研究樣本量有限，今后仍需更多大樣本量的長(zhǎng)期隨訪研究予以支持。