歸玉瓊，林暉，虞潔薇，楊文宏

上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 上海 200051

痔是肛腸科常見良性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，國(guó)內(nèi)痔病發(fā)病率高，約占肛門直腸疾病的80.6%[1]。Ⅲ度混合痔常伴有出血、便后痔核脫出等癥狀，對(duì)患者正常工作、生活產(chǎn)生較大的影響，需手術(shù)治療。但是老年患者群體普遍對(duì)手術(shù)耐受力較差，需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式[2]。近年來(lái)，痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合自動(dòng)彈力線套扎術(shù)顯示出良好效果，用于老年痔病的臨床治療效果肯定、安全性高、患者術(shù)后恢復(fù)快等，是一種微創(chuàng)手術(shù)方法[3]。本研究將痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合自動(dòng)彈力線套扎術(shù)用于老年Ⅲ度混合痔的治療，收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[4]中Ⅲ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)所制定的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，年齡為60歲及以上（實(shí)際納入研究對(duì)象年齡為60～80歲）；（3）治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嵌頓痔、血栓性痔或混合痔合并肛瘺、肛周膿腫等肛周感染性疾??；（2）環(huán)狀結(jié)締組織型混合痔；（3）嚴(yán)重腹瀉，或合并消化道感染性疾??；（4）合并精神疾病，或患有嚴(yán)重心腦血管疾病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾?。唬?）嚴(yán)重過敏、凝血功能障礙、直腸肛管惡性腫瘤；（6）特異性感染，比如結(jié)核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入2019年1月至2019年11月上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的96例老年Ⅲ度混合痔患者為研究對(duì)象，依據(jù)入院順序逐次分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組48例，其中男性26例、女性22例；年齡60～80歲，平均年齡（67.3±5.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.5～24.5kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.4±3.2）kg/m2；病程1～7年，平均病程（4.1±1.1）年。研究組48例，其中男性23例、女性25例；年齡60～79歲，平均年齡（66.8±5.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.6～24.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.1±3.1）kg/m2；病程2～8年，平均病程（4.3±1.1）年。兩組上述資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者及患者家屬均知情本次研究，且已簽訂知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

兩組患者手術(shù)體位選擇側(cè)臥位或截石位，麻醉方法選擇腰麻或局麻。

1.3.1 研究組 采用痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合自動(dòng)彈力線套扎術(shù)：（1）痔動(dòng)脈結(jié)扎：用無(wú)菌橡膠手套包裹多普勒超聲診斷儀探頭，用無(wú)菌布套包裹其他位置；取適量生理鹽水或使用手術(shù)專用耦合劑作為接觸劑。在腔內(nèi)檢查時(shí)，將探頭頻率設(shè)為5～10 MHz。操作方法：醫(yī)護(hù)人員事先囑咐患者排空直腸，入室后協(xié)助其調(diào)整至左側(cè)臥位，蜷腿；將探頭（已涂布適量耦合劑）小心置入肛門，在此過程中始終控制好探頭與齒狀線之間的距離（通常情況下控制在2～3 cm），將12點(diǎn)位作為起始位置，于此處沿著環(huán)周不斷調(diào)整探頭，待探測(cè)到血管之后，獲取與記錄穩(wěn)定圖像信息（注意事項(xiàng)：清楚標(biāo)記確切位置），再進(jìn)行“8”字雙重縫扎，此操作主要應(yīng)用可吸收縫線、1/2彎針，縫扎位置為距離齒狀線上方2 cm處。

（2）自動(dòng)彈力線套扎。確定位置，包括痔核位置、出血點(diǎn)；套扎前，先準(zhǔn)確拆除推線管固定夾，并調(diào)整發(fā)射頭位置，準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)目標(biāo)組織進(jìn)行負(fù)壓吸引，吸引過程中密切觀察負(fù)壓表指針變化，觀察到負(fù)壓表指針已穩(wěn)定不變，且指針處于（-0.08～-0.01MPa）后再轉(zhuǎn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)輪，直至紅點(diǎn)回歸原位，此時(shí)彈力線環(huán)套即被發(fā)射；轉(zhuǎn)動(dòng)推線管釋放輪，依次轉(zhuǎn)動(dòng)至數(shù)字“1”“2”“3”，相應(yīng)釋放推線管；助手協(xié)助，術(shù)者用左手持推線管并用右手捏緊彈力線尾端，對(duì)抗?fàn)恳?，直至前端環(huán)套收緊，目標(biāo)組織被扎緊；確認(rèn)上述操作無(wú)誤后，開啟負(fù)壓釋放，處于套扎狀態(tài)的組織逐漸被釋放；持推線管并稍向后方拉動(dòng)，觀察到彈力線前端已顯露后，手持長(zhǎng)剪，在打結(jié)處剪斷，即完成首個(gè)套扎，按照相同方法完成后續(xù)套扎，需要注意的是，實(shí)施套扎處理時(shí)，單次套扎痔核數(shù)目不超過3個(gè)。

（3）皮贅處理?？紤]到老年患者群體的特殊性，在評(píng)估后認(rèn)為不影響生活質(zhì)量的前提下，無(wú)需過多處理，以防創(chuàng)面過多、過大。若必須切除外痔，則先將外痔部分按自然凹陷分為若干個(gè)自然區(qū)段，行放射狀縱形切口，剝離靜脈叢、結(jié)締組織，上述操作過程中注意保留齒狀線，結(jié)扎處理組織基底部。

1.3.2 對(duì)照組 采用膠圈套扎術(shù)：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后協(xié)助其調(diào)整體位，選擇屈膝側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾；施以手法擴(kuò)肛操作，確保至少容納四指，置入肛窺鏡進(jìn)行探查，并根據(jù)探查結(jié)果設(shè)計(jì)套扎方案。術(shù)者用左手持肛窺鏡，將其良好固定，右手則需要緊緊握住套扎器手柄位置，調(diào)整套扎器吸入口，直至其對(duì)準(zhǔn)直腸黏膜（位置：齒狀線上方0.5 cm處）；進(jìn)行負(fù)壓吸引，持續(xù)吸引30 s，將內(nèi)容物吸入套扎器，吸入內(nèi)容物主要包括直腸黏膜、部分痔核等；確保痔核不會(huì)從吸入口脫出的前提下，適時(shí)用示指扣動(dòng)扳機(jī)，推下彈性膠圈，使其能準(zhǔn)確套扎在已吸入的內(nèi)容物的基底部，釋放負(fù)壓開關(guān)，即完成首個(gè)套扎，按照相同方法進(jìn)行其他部位套扎。皮贅處理方法參照研究組。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后處理相同。術(shù)后1～2 d控制排糞，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用止血藥物。術(shù)后3 d，每日進(jìn)行中藥外用洗劑熏洗坐浴，2次/d；用太寧栓、肛泰栓劑納肛。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后并發(fā)癥。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，制定術(shù)后出血、水腫、尿潴留、創(chuàng)面滲出的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①術(shù)后出血：未見出血，計(jì)0分；排糞后僅有少量出血，計(jì)1分；滲血情況普遍存在且糞便表面帶血，計(jì)2分；滴血、射血，計(jì)3分。②水腫：局部組織未見腫脹、未感疼痛，計(jì)0分；觀察切口周圍組織，其存在輕度隆起、有皮紋，輕微疼痛但可耐受，間歇性加重，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，未對(duì)自身工作、生活產(chǎn)生不利影響，計(jì)1分；觀察切口周圍組織，其存在中度隆起，疼痛持續(xù)且較難耐受，迫切需要鎮(zhèn)痛處理，對(duì)自身工作、生活產(chǎn)生一定程度不利影響，計(jì)2分；觀察切口周圍組織，其存在重度隆起，皮膚發(fā)亮，疼痛持續(xù)且不可耐受，迫切需要鎮(zhèn)痛處理，無(wú)法正常工作、生活，計(jì)3分。③尿潴留：無(wú)尿潴留，計(jì)0分；排尿較治療前略困難，但可自行排出，計(jì)1分；需促排尿處理，計(jì)2分；需導(dǎo)尿，計(jì)3分。④創(chuàng)面滲出：創(chuàng)面無(wú)滲出，計(jì)0分；僅有少許滲出，但未滲透一塊紗布（8層，規(guī)格70㎜×70㎜），計(jì)1分；創(chuàng)面滲出，且已滲透一塊紗布，計(jì)2分；創(chuàng)面滲出，且已滲透兩塊以上紗布，計(jì)3分。本研究中術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)時(shí)間均為術(shù)后1周，若患者已出院，則要求患者返院復(fù)查。

（2）臨床療效。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)如下：①治愈：癥狀、痔體均消失；②好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔體縮小；③無(wú)效：癥狀、痔體較治療前均無(wú)變化?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。術(shù)后1個(gè)月（返院復(fù)查）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（3）肛管直腸壓力。隨訪半年，要求患者遵照醫(yī)囑定期返院復(fù)查。測(cè)定設(shè)備型號(hào)ZGJ-D3型（合肥奧源科技發(fā)展有限公司）。①直腸靜息壓，正常值參考范圍0～10 mmHg；②肛管靜息壓，正常值參考范圍30～70 mmHg；③肛管最大收縮壓，正常值參考范圍110～180 mmHg；④肛管高壓帶長(zhǎng)度，正常值參考范圍3～4 cm；⑤直腸肛門抑制反射。測(cè)定時(shí)間為術(shù)前以及術(shù)后半年。

（4）Wexner便秘評(píng)分[6]。隨訪半年，要求患者遵照醫(yī)囑定期返院復(fù)查。采用Wexner便秘評(píng)分量表評(píng)價(jià)便秘嚴(yán)重程度，共包括8項(xiàng)參數(shù)：排糞次數(shù)（0～4分）、排糞困難程度（0～4分）、排糞不盡感（0～4分）、疼痛程度（0～4分）、排糞時(shí)間（0～4分）、協(xié)助排糞方式（0～2分）、每24 h排糞失敗次數(shù)（0～4分）、病史（0～4分）?？偡?～30分，患者得分越高表示便秘程度越嚴(yán)重。評(píng)定時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后半年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

研究組術(shù)后出血、水腫、尿潴留、創(chuàng)面滲出嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.903、P=0.004，Z=-2.953、P=0.003，Z=-4.362、P＜0.001，Z=-5.636、P＜0.001）。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 n（%）

2.2 臨床療效

研究組治療總有效率為95.8%，對(duì)照組為68.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 n（%）

2.3 肛管直腸壓力

術(shù)前，兩組直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度及直腸肛門抑制反射陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），其中對(duì)照組與研究組直腸肛門抑制反射陽(yáng)性例數(shù)分別為47例、46例。術(shù)后半年，兩組直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓低于組內(nèi)術(shù)前，肛管高壓帶長(zhǎng)度短于組內(nèi)術(shù)前，對(duì)照組與研究組直腸肛門抑制反射陽(yáng)性例數(shù)分別為30例、42例；研究組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸肛門抑制反射陽(yáng)性率高于對(duì)照組，肛管高壓帶長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組直腸靜息壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組肛管直腸壓力比較

2.4 Wexner便秘評(píng)分

術(shù)前，兩組Wexner便秘評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后半年，兩組Wexner便秘評(píng)分低于組內(nèi)術(shù)前，研究組評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Wexner便秘評(píng)分比較 分，±s

表4 兩組Wexner便秘評(píng)分比較 分，±s

組別對(duì)照組（n=48）研究組（n=48）術(shù)前19.3±4.1 19.3±4.1 0.024 0.981術(shù)后半年7.6±1.3 3.9±0.6 17.603＜0.001 tP 18.876 25.987＜0.001＜0.001 tP

3 討論

痔是常見病，任何年齡均可發(fā)病，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈增高趨勢(shì)，不同程度地影響著老年人群的健康與正常生活，所以，針對(duì)性選擇符合老年患者實(shí)際需求的治療方案十分重要[7-8]。本研究納入病例為老年Ⅲ度混合痔患者，在Ⅲ度混合痔的臨床治療方面，若予以保守治療，很難達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，臨床主張以手術(shù)治療為主[9-10]。若行手術(shù)治療，需要滿足固定處于松弛狀態(tài)的肛墊、保護(hù)肛墊（比如止血、預(yù)防脫垂等）的目的，以促進(jìn)肛墊狀態(tài)良好恢復(fù)，消除臨床癥狀，盡可能保護(hù)肛管生理解剖結(jié)構(gòu)，將手術(shù)對(duì)其的不良影響最小化，維持肛門的正常生理功能[11-12]。膠圈套扎術(shù)通過套扎黏膜，改變其狀態(tài)，待黏膜皺縮后再行肛墊提高，同時(shí)予以良好固定，定位痔核根部，于此處套扎膠圈，阻斷痔的血供，能夠使痔塊萎縮，實(shí)現(xiàn)治療目的，即止血、預(yù)防脫垂等[13]。但是，將其用于治療老年Ⅲ度混合痔的整體療效欠佳。

為更好治療老年Ⅲ度混合痔，盡可能減少疾病、手術(shù)等因素對(duì)機(jī)體的不良影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率，需要在保證療效確切的前提下，尋求一種更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方法[14]。痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是現(xiàn)階段較為多見的微創(chuàng)外科治療手段，更具安全、有效、疼痛輕的優(yōu)勢(shì)，通過準(zhǔn)確定位痔動(dòng)脈位置，予以有效結(jié)扎，良好固定直腸壁進(jìn)行縫扎，起到對(duì)痔的懸吊作用[15]。隨著自動(dòng)痔套扎器推陳出新，已發(fā)展出自動(dòng)彈力線痔套扎器，總結(jié)其主要優(yōu)勢(shì)如下：（1）能更好預(yù)防出血情況發(fā)生，主要是由于使用了彈力線環(huán)套，對(duì)其合理使用能實(shí)現(xiàn)極度緊縮；（2）使用彈力線套扎更加牢固，原因在于其強(qiáng)度高、表面摩擦力強(qiáng)大；（3）可在不同層面行多點(diǎn)套扎，獲得更為肯定的上提肛墊效果[16-17]。已有研究將上述兩種術(shù)式進(jìn)行疊加，發(fā)現(xiàn)可在老年痔病的臨床治療中取得較好的應(yīng)用效果[18]，能止血、改善便后痔核脫出情況、保留肛墊完整性，同時(shí)能促進(jìn)肛墊生理功能恢復(fù)。我們的研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為95.8%，高于對(duì)照組（68.8%），體現(xiàn)了痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合自動(dòng)彈力線套扎術(shù)治療老年Ⅲ度混合痔的有效性，并且能提高療效。

關(guān)于痔的發(fā)病機(jī)制，目前主流觀點(diǎn)為肛墊下移學(xué)說。肛墊即肛管血管襯墊，是人體正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，功能主要體現(xiàn)在精細(xì)控制糞便方面。所以，臨床治療中應(yīng)還原肛墊至正常生理解剖位置，促進(jìn)其生理功能恢復(fù)。本研究通過觀察肛管直腸壓力檢測(cè)指標(biāo)以評(píng)價(jià)肛門功能，結(jié)果顯示兩組手術(shù)前后直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓平均水平均處于正常值參考范圍或稍高水平，術(shù)后兩組肛管高壓帶長(zhǎng)度均較術(shù)前縮短但研究組的平均水平相對(duì)更接近正常參考值，研究組的直腸肛門抑制反射陽(yáng)性率也高于對(duì)照組，此外，本研究采用Wexner便秘評(píng)分量表對(duì)患者手術(shù)前后的便秘嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究組術(shù)后半年該評(píng)分低于對(duì)照組，前述兩方面在一定程度上反映了研究組術(shù)式的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。在對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的分析中，我們選擇了術(shù)后出血、水腫、尿潴留及創(chuàng)面滲出四個(gè)指標(biāo)的嚴(yán)重程度來(lái)比較，結(jié)果顯示研究組術(shù)式可減輕前述并發(fā)癥嚴(yán)重程度，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究所選擇的老年患者治療依從性較高，但僅是單中心研究，未針對(duì)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，后續(xù)可就該方面進(jìn)一步探討。

綜上所述，痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合自動(dòng)彈力線套扎術(shù)治療老年Ⅲ度混合痔療效確切，可較好保護(hù)肛門功能，緩解便秘，減輕術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。