吳本升，孫明明，顏帥，楊筱，陳映輝，程韋潔，季紅霞，王曉鵬△

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215009

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 210023

3 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院盆底治療中心 江蘇蘇州 215009

4 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部 江蘇蘇州 215009

功能性排糞障礙（functional defecation disor?ders，F(xiàn)DD）主要是由于直腸推進(jìn)力降低和（或）由于高肛門靜息壓力或肛管矛盾性收縮等所致的直腸排空抵抗力增加。FDD是臨床最常見(jiàn)的慢性功能性胃腸道疾病之一，其發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是目前亟待解決的臨床難點(diǎn)問(wèn)題[1-2]?，F(xiàn)階段FDD的治療方案主要是生物反饋（biofeedback，BF），而骶神經(jīng)磁刺激是一種新型非創(chuàng)傷性的刺激骶尾部神經(jīng)的方法，是一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛且易于使用的技術(shù)，在便秘治療方面有很大的潛力。本研究比較在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院接受骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合BF與單用BF對(duì)FDD的治療效果，旨在進(jìn)一步探討骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合BF治療FDD的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，為FDD患者治療干預(yù)的更多選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院收治的72例FDD患者為研究對(duì)象，采用Doll’s臨床病例隨機(jī)表法將患者分為對(duì)照組和治療組，每組各36例。對(duì)照組采用BF治療，治療組采用骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合BF治療。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2018-SZY-25），所有納入患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中FDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且在反復(fù)用力排糞過(guò)程中，經(jīng)以下三項(xiàng)檢查中的兩項(xiàng)證實(shí)有特征性排出功能下降：球囊逼出試驗(yàn)異常；壓力測(cè)定或肛周體表肌電圖檢查顯示肛門直腸排糞模式異常；影像學(xué)檢查顯示直腸排空能力下降。（2）診斷前癥狀出現(xiàn)至少有6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）年齡18～70歲。（4）可以完全理解治療方案的要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女。（2）智力缺陷或有自我認(rèn)知功能障礙。（3）靠近刺激部位有置入性金屬（如金屬節(jié)育器）或者電子儀器及植入心臟起搏器。（4）嚴(yán)重心律失常。（5）未能按照要求完成治療及隨訪。

1.3 方法

（1）對(duì)照組：?jiǎn)斡肂F治療。使用生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)（南京偉思醫(yī)療科技有限公司，EA5100），治療前先指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)肛門、直腸、盆底肌、腹肌等肌肉運(yùn)動(dòng)的波形（正常和異常），目的是讓患者能夠熟悉縮肛、放松肛門外括約肌、增加腹壓及模擬排糞等動(dòng)作要領(lǐng)?；颊呙恐茉卺t(yī)院接受訓(xùn)練3次，每次30 min。同時(shí)指導(dǎo)患者在BF治療期間，每日進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練（盆底肌肉的收縮和放松訓(xùn)練），2次/d，每次20 min。

（2）治療組：在接受BF治療當(dāng)日使用骶神經(jīng)刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技有限公司，儀器型號(hào)：Magneuro60F）治療，該治療在BF治療后間隔1 h進(jìn)行。治療時(shí)將磁刺激儀的治療椅平置，患者在治療椅上取俯臥位，將圓形刺激線圈對(duì)準(zhǔn)骶尾部，刺激骶神經(jīng)（S2～S4），治療頻率為10～15 Hz，刺激時(shí)間為每次20 min。

兩組均治療3個(gè)療程，每個(gè)療程含9次BF治療。全部療程結(jié)束后對(duì)相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)和方法

1.4.1 療效 參照《中國(guó)慢性便秘診治指南（2013，武漢）》[4]中標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，指便秘消失，排糞間隔時(shí)間及糞便性質(zhì)正常，癥狀總積分減少≥90%；顯效，指癥狀總積分減少≥70%，但＜90%；有效，指癥狀總積分減少＜70%，但≥30%；無(wú)效，指癥狀均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥狀總積分減少＜30%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 便秘癥狀評(píng)分[5]參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組的便秘癥狀及療效評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)分。見(jiàn)表2。

表2 便秘癥狀評(píng)估表

1.4.3 生活質(zhì)量 兩組治療前后分別采用便秘患者生存質(zhì)量問(wèn)卷（patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL）進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。該量表共包括“軀體不適”“心理社會(huì)不適”“擔(dān)心和焦慮”“滿意度”共4個(gè)維度（含28個(gè)條目），每個(gè)條目按由低到高評(píng)分為0～4分，總分為所有條目的總分，得分越高代表便秘患者生活質(zhì)量越低。

1.4.4 心理狀態(tài) 兩組治療前后分別采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估[7]。SAS量表：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，大于69分為重度焦慮。SDS量表：53～62為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，大于72分為重度抑郁。

1.4.5 肛管直腸壓力 兩組治療前后均使用八通道固定式水壓測(cè)壓導(dǎo)管（安徽省合肥市奧源科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：ZGJ-D3）測(cè)量。其中，肛管最大收縮壓（anal maximum squeeze pressure，AM?SP）正常值參考范圍100～200 mmHg，肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）正常值參考范圍45～75 mmHg，直腸排糞壓力（rectal squeeze pressure，RSP）正常值參考范圍40～60 mmHg，初始感覺(jué)閾值（first sensation volume，F(xiàn)SV）正常值參考范圍10～30 mL，排糞感覺(jué)閾值（constant rectal sensation，CRS）正常值參考范圍50～80 mL，最大耐受容量（maximum tolerable volume，MTV）正常值參考范圍110～280 mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QL，QU）表示，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

在本研究治療期間共脫落5例，其中治療組脫落2例，對(duì)照組脫落3例。5例患者皆因依從性較差或個(gè)人原因拒絕進(jìn)一步完成臨床觀察而自行退出。最終治療組納入34例、對(duì)照組納入33例進(jìn)行分析。

2.2 療效

治療組總有效率為91.2%（31/34），對(duì)照組為72.7%（24/33），兩組治療總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較 n

2.3 便秘癥狀評(píng)分

治療前，兩組6項(xiàng)便秘癥狀評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組6項(xiàng)便秘癥狀評(píng)分較組內(nèi)治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療組排糞費(fèi)力，排糞時(shí)間，下墜、不盡、脹感及腹脹評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組糞便性狀及排糞頻率評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組便秘癥狀評(píng)分比較

2.4 生存質(zhì)量與心理狀態(tài)

治療前，兩組PAC-QOL、SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組PAC-QOL、SAS、SDS評(píng)分較組內(nèi)治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），治療組PACQOL評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組生存質(zhì)量與心理狀態(tài)評(píng)分比較 分

2.5 肛管直腸測(cè)壓

治療前，兩組肛管直腸測(cè)壓各檢測(cè)指標(biāo)（AM?SP、ARP、RSP、FSV、CRS、MTV）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，治療組ARP、FSV、CRS及MTV較前下降，對(duì)照組FSV、CRS及MTV較前下降，治療組FSV、CRS低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)比較

3 討論

FDD會(huì)給患者生活質(zhì)量帶來(lái)不利影響，且患者多處于焦慮、抑郁的心理狀態(tài)[8]。大部分患者在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，選擇進(jìn)行飲食調(diào)整和（或）口服瀉藥自我治療，然而有時(shí)使用瀉藥并不能有效解決問(wèn)題[9]。其中還需要關(guān)注的是，F(xiàn)DD患者通常由于排糞困難而并發(fā)肛門直腸疾病，對(duì)于老年患者而言則容易引發(fā)心肌梗死、腦卒中等循環(huán)系統(tǒng)疾病。

現(xiàn)階段研究認(rèn)為，F(xiàn)DD與直腸推進(jìn)力降低和（或）直腸感覺(jué)功能異常有關(guān)[10]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)兩組治療前直腸排糞壓力平均水平較高，這類患者會(huì)出現(xiàn)直腸推進(jìn)力降低，滯留的糞便會(huì)阻礙腸道內(nèi)容物的通過(guò)或引起直腸肛門抑制反射[11]；而初始感覺(jué)閾值、排糞感覺(jué)閾值平均水平高于正常值參考范圍，提示FDD患者的直腸排糞反射有受損，直腸感覺(jué)功能減退，對(duì)容量刺激反應(yīng)異常。因此，針對(duì)FDD的可能病因，目前主要治療策略之一是生物反饋治療[12]，通過(guò)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)反饋肛門直腸和盆底肌肉活動(dòng)，基于表面肌電圖傳感器或測(cè)壓記錄，讓患者學(xué)會(huì)在排糞時(shí)增加腹內(nèi)壓和放松盆底肌肉。在成人和青少年中，BF對(duì)FDD患者療效較為明顯[13]。在FDD成年患者中，生物反饋治療效果優(yōu)于安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)治療方法（包括飲食、教育和瀉藥）[14-15]。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，生物反饋治療對(duì)部分FDD患者效果有限，同時(shí)也有部分患者在臨床癥狀緩解并停止治療后出現(xiàn)了治療耐受，因此可能需要結(jié)合新的有效治療方案。

骶神經(jīng)在維持盆底肌的正常生理功能中發(fā)揮重要作用[16]，而在糞便推入直腸時(shí)，直腸有其自身的順應(yīng)性，糞便會(huì)刺激直腸壁內(nèi)的感受器，通過(guò)神經(jīng)反射弧可引起便意和排糞動(dòng)作。由此認(rèn)為，針對(duì)部分患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)BF治療耐受現(xiàn)象，可以考慮刺激骶神經(jīng)治療，增強(qiáng)神經(jīng)反射，刺激排糞，應(yīng)可提升FDD治療效果。傳統(tǒng)的骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）是將帶導(dǎo)線的刺激器裝置放入骶孔后刺激S3和S4，對(duì)慢傳輸型便秘和排糞障礙型便秘均有較好的治療作用。2012年Knowles等[17]通過(guò)研究認(rèn)為SNS治療可以提高直腸敏感性，從而增加便意。張波等[18]通過(guò)臨床研究認(rèn)為SNS可能具有通過(guò)影響自主神經(jīng)功能而改善慢性便秘的作用。Ratto等[19]認(rèn)為SNS對(duì)出口梗阻型便秘效果較好。已有研究表明SNS臨床療效較好，但技術(shù)操作較困難，而且屬于有創(chuàng)操作，且有一定的并發(fā)癥[20]。因此，尋求一種與骶神經(jīng)刺激療效相當(dāng)且無(wú)創(chuàng)的治療方式，可為FDD患者提供新的治療選擇。

本課題組使用骶神經(jīng)磁刺激代替有創(chuàng)的骶神經(jīng)刺激，配合生物反饋治療FDD，取得了較好的效果。骶神經(jīng)磁刺激是一種新型非創(chuàng)傷性的方法，主要是利用時(shí)變的電流流過(guò)線圈產(chǎn)生時(shí)變的磁場(chǎng)，磁場(chǎng)穿透性較強(qiáng)，可在體內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，而此類電流并不興奮神經(jīng)組織和疼痛感受器，所以磁刺激具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、非侵入性等特點(diǎn)，越來(lái)越受到人們的關(guān)注。近年來(lái)已有學(xué)者開(kāi)展將骶神經(jīng)磁刺激治療用于便秘患者的研究，但針對(duì)FDD的臨床研究仍偏少[21-24]。為探討B(tài)F聯(lián)合骶神經(jīng)磁刺激對(duì)FDD的治療效果，開(kāi)展了本次臨床研究。

本研究結(jié)果顯示，BF治療可有效降低6項(xiàng)便秘癥狀評(píng)分，聯(lián)合骶神經(jīng)磁刺激可刺激盆底肌肉，更有效改善排糞費(fèi)力程度，縮短排糞時(shí)間，同時(shí)緩解下墜、不盡、脹感不適，減輕腹脹，且治療組治療總有效率高于對(duì)照組。兩組患者治療前AMSP和ARP平均水平處于正常值參考范圍，但FSV、CRS高于正常值參考范圍，提示患者直腸感覺(jué)功能減退，而直腸腸壁的感覺(jué)減退與直腸壁的張力、順應(yīng)性及骶神經(jīng)作用等均有關(guān)，F(xiàn)DD患者經(jīng)常伴有肛門墜脹、不盡感以及排糞時(shí)間延長(zhǎng)，也可能與直腸感覺(jué)功能異常有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療方法均可降低FSV、CRS，可增加直腸排空能力，促進(jìn)排糞，聯(lián)合治療組療效更為明顯，考慮原因是骶神經(jīng)磁刺激穿透范圍較深且廣，對(duì)骶神經(jīng)根部也可能予以有效刺激。

在生活質(zhì)量評(píng)價(jià)中，兩組患者治療后生活質(zhì)量較前有改善，治療組效果更優(yōu)。負(fù)性的情緒可能會(huì)導(dǎo)致胃腸功能的紊亂，而FDD的發(fā)生也會(huì)加重患者焦慮及抑郁情緒，本研究中兩組患者入組時(shí)SAS、SDS評(píng)分平均水平較低，尚未明確提示患者總體上合并焦慮、抑郁情緒，而治療后評(píng)分降低，一定程度上反映FDD患者臨床癥狀的緩解、生活質(zhì)量的改善可能對(duì)情緒的調(diào)節(jié)有積極作用。本研究為單中心研究，最終納入分析的病例數(shù)相對(duì)較少，而且BF治療效果與治療過(guò)程中醫(yī)師的言語(yǔ)溝通、指導(dǎo)方式以及患者的依從性有關(guān)，而患者的依從性、自我訓(xùn)練效果也與患者的自身認(rèn)知水平密切相關(guān)，后期可結(jié)合相關(guān)要素展開(kāi)進(jìn)一步研究。

綜上所述，骶神經(jīng)磁刺激聯(lián)合BF治療FDD效果確切，較單用BF能提升治療效果，更好地提高直腸敏感性，有助于促進(jìn)直腸排空，同時(shí)可有效改善患者生活質(zhì)量。