邱仁洪，應艷花

1.井岡山大學附屬醫(yī)院，江西 吉安 343000；2.萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

升降散出自清代楊璿《傷寒瘟疫條辨》［1］，系楊璿以古方陪賑散為原型裁制而成［2］。方中用藥共六味，以僵蠶為君藥，蟬蛻為臣藥，廣姜黃為佐藥，生大黃為使藥，蜂蜜、黃酒分別為導藥、引藥。該方用藥受特定的時代背景影響，與楊璿的學術淵源及其對溫病的認識有關。

楊璿所處的年代溫病盛行。在他之前，由于受到客觀條件的限制和“尊經(jīng)崇古”［3］思想的影響，“伏寒化溫論”［4］長期占據(jù)溫病病因的主流。溫病被認為是寒邪郁久化熱引起，以致一般都以傷寒之法治療溫病。即使有對溫病略知一二者，也往往“病寒病溫兩者之辨不明”，“故而處方多誤，以至殺人”。面對“寒溫不分”的社會流弊和“溫病橫行”“枉死不可勝計”的殘酷現(xiàn)實，楊璿對傷寒溫病進行了細致研究，極大地吸收張仲景、劉完素、王安道、吳又可等先賢思想，結合自身臨證經(jīng)驗和心得體會，力證傷寒溫病“劃然兩途”，“各有脈證，各有治法”，并積極選藥制方治療溫病。楊璿認為，溫病之所由來，是“因雜氣從口鼻入三焦，怫郁內熾”，“若用辛溫解表，是抱薪救火，輕者必重，重者必死”，故用藥宜選辛涼苦寒。需要注意的是，楊璿口中的溫病含義與目前“十三五”規(guī)劃版《溫病學》［5］教材所定義的“溫病是指一切外感熱病的總稱”是有差異的。楊璿認為，“溫”“瘟”等同，“溫病”“瘟疫”“溫疫”不過是同一疾病的不同說法，言“疫”者，蓋因溫病可以發(fā)生傳染和流行，有如“徭役之役，延門合戶，眾人均等也”。而其他屬當今溫病范疇的風溫、濕溫等，楊璿則將其歸入為六淫，“皆四序不節(jié)，所謂非其時而有其氣，乃風、火、暑、濕、燥、寒之邪，乃天地之常氣為病也”。結合《傷寒瘟疫條辨》來看，楊璿所言的溫病傾向于指如今溫疫當中的濕熱疫。升降散正是在此背景下裁制而來，現(xiàn)對其用藥淺識如下。

1 僵蠶、蟬蛻

僵蠶、蟬蛻均屬蟲類藥，皆可升清陽，故列為一組。蟲類藥在臨床上的應用有悠久的歷史［6］。葉天士謂蟲類藥“飛者升，走者降，血無凝滯，氣液宣通”，其作用不是一般草木之藥所能比擬。升降散用藥共六味：僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、米酒、蜂蜜，光蟲類就占三分之一，且蟲藥還分別作君藥、臣藥，這很有特點。楊璿制升降散所以用僵蠶、蟬蛻，受吳又可“雜氣”說影響較大。

吳又可在《溫疫論》［7］中創(chuàng)立溫病病因——雜氣說。雜氣是一類廣泛存在于自然界、有別于六氣、無形無臭的特異性致病物質。吳氏總結出雜氣有多種特點：①雜氣毒力有強弱，所致疾病有輕重，流行有大小之異，其中“甚于他氣，為病頗重”“最能傳染者”又叫做疫氣、癘氣；②雜氣種類多樣，“一氣自成一病”，不僅可引起疫病，也可引起疔瘡、丹毒、瘧、痢等多種疾?。虎壑虏‰[秘，“其來無形，其著無方”；④致病有定位，好發(fā)于某一臟腑或部位，“適逢某氣專入某臟腑某經(jīng)絡，專發(fā)為某病”。吳又可治療溫病時主張追求針對性藥物［8］，提倡“專病用專藥”，希冀實現(xiàn)“一病只有一藥之到則病已”。楊璿繼承吳又可的雜氣說，以雜氣為溫病病因，并明確了雜氣火毒之性及兼夾穢濁的特點［9］。在他看來，雜氣怫郁內熾為溫病之總病機，而僵蠶、蟬蛻之特性，恰恰可以克制溫病。升降散用僵蠶、蟬蛻，其理由有以下幾點：①辟疫氣，散郁結，雜氣從口鼻而入，“先注中焦，分布上下”，以致“中焦受邪，清濁相干，氣滯血凝而不流”。僵蠶、蟬蛻“得天地清化之氣”，用以“滌疵癘旱潦之氣”“散濁逆結滯”“辟一切怫郁”；②開達氣機，升清降濁，雜氣怫郁于內，上干清陽，下塞濁陰，氣機壅閉，不能自然升降，則變證百出。僵蠶、蟬蛻質輕浮，均具上升之性，可引清氣上朝于肺，二者味辛涼而開腠理，可防表氣郁閉，有利于氣機透達。蟬蛻還可利小便，“瀉膀胱相火”以助升清陽；③祛風除濕，清熱化痰，“濕生熱，熱生痰，痰生風，風火彌甚”，僵蠶能散風痰、風熱，祛風勝濕；蟬蛻甘寒，清熱解痙；④作引經(jīng)藥，直達病所。王瑋［10］通過研究認為，溫病怫郁，以肝經(jīng)郁熱為常見。肝郁化火，木火刑金，肺亦容易受擾，僵蠶、蟬蛻同歸肝經(jīng)、肺經(jīng)，功可直搗黃龍。

另外，“五運六氣”說對楊璿選用僵蠶、蟬蛻也有一定影響。楊璿在《傷寒瘟疫條辨》中開篇即云：“治病須知大運”。他認為，小運每年一變，大運則六十年一轉；寒水運則陰證多，相火運則陽證旺；陰證多用溫補，陽證重用清瀉。據(jù)其推算，“寒水大運”于乾隆九年甲子（公元1744年）已近尾聲，漸漸向“火運”轉變。至甲戌（公元1754年）、乙亥（公元1755年），“火運”已著，再至甲申（公元1784年），則“大運轉于相火矣”，用藥當以“清瀉”“極清極解”“蕩滌”為主。楊璿在乙亥（公元1755年）、丙子（公元1756年）、丁丑（公元1757年）接連遭遇三次瘟疫，自言用升降散治之。由此可推斷，其裁制升降散的時間大概在公元1744—1757年。此時段已轉至火運，因此選用清解作用強的僵蠶、蟬蛻，并佐以蕩滌作用強的大黃、姜黃。

2 姜黃、大黃

姜黃、大黃均為血分藥［11］，且可降濁陰，故而合為一組。楊璿認為姜黃辛苦、大寒，以廣產為佳，性味與郁金相似但烈于郁金，下氣最捷，破血立通，可調月信、消瘴腫?？寂c楊璿生于同一時代的吳儀洛（楊璿生于1705年，吳儀洛生于1706年）所著《本草從新》［12］一書，姜黃出川、廣，味苦辛溫，性烈于郁金，破血下氣，除風消腫，通月經(jīng)，療撲損。吳氏除主張姜黃性溫之外，其他論述可謂與楊璿高度一致。另據(jù)《中國藥典》2015版載，姜黃辛、苦、溫，歸肝脾經(jīng)，善破血瘀氣結，活血化瘀、行氣止痛。此外，吳宏偉［13］通過實驗證實，姜黃的主要成分姜黃素性溫，故升降散中“姜黃大寒”一說有待商榷。

楊璿用姜黃、大黃清解郁熱、滌蕩腸胃，同樣受到上文“運氣說”“治當清解”觀點的影響，也受吳又可“祛邪為第一要義”思想和喻嘉言“逐邪解毒”思想的啟發(fā)，但更多的是結合了溫病病機。楊璿認為，“邪熱內郁”乃溫病的總病機。邪氣內伏，郁而化火，徒用苦寒無益，必佐以疏利氣機，待陽氣通行，郁熱自消。蓋氣為火之舟楫，火郁根于氣，火不能自運，賴氣為之運。遂以姜黃行氣散郁，協(xié)同大黃與僵蠶、蟬蛻形成一降一升之勢，通達周身氣機，郁熱亦隨氣之轉運而消。

楊璿還認為：“傷寒得天地之常氣，風寒外干，自氣分傳入血分；溫病得天地之雜氣，邪毒入內，由血分發(fā)出氣分”，“雜氣伏郁血分為溫病所出之源，變證之總”，溫病“一發(fā)則邪氣充斥奔迫，上行極而下，下行極而上，即脈閉體厥，從無陰證，皆火毒也”。故而溫病治法當“急以逐穢為第一要義”，“非瀉則清，非清則瀉”，“病在上焦者，升而逐之，兼以解毒；病在中焦者，疏而逐之，兼以解毒；病在下焦者，決而逐之，兼以解毒”。雖然溫病亦可見表證，但溫病表證“皆里熱郁結浮越于外也”，“雖有表證，實無表邪”，“斷無正發(fā)汗之理”，治療“但以清里為主”，“里熱一清，表亦當自解”。方中姜黃、大黃皆入血分，合用可引血分郁熱盡出氣分。大黃重用四錢，意在瀉火解毒，導其里熱，生用則瀉下逐穢之力更雄。然姜黃用量極小，一則可使僵蠶二錢、蟬蛻一錢所形成的上升之勢與姜黃三分、大黃四錢所形成的下降之勢趨向平衡，有仿四逆散將柴胡、枳實等分的升降之意，另則慮其“損真氣”也。

3 蜜

蜂蜜作為藥物，治病肇端甚古?！渡褶r本草經(jīng)》將其列為上品，用以“安五臟，益氣補中，止痛解毒，除百病，和百藥”。楊璿在《傷寒瘟疫條辨》中對蜂蜜有類似的記載，認為其性大涼，有補益，潤燥，解毒，清熱之功。

升降散用蜜，一是借它的潤下之性與酒的上行之性運藥于周身，即書中“酒引之使上行，蜜潤之使下導，引導協(xié)力，遠近通焉”。二則其清熱潤燥、涼血解毒之功可直接消散溫毒。重要的一點，它可以從側面反映出楊璿治溫病用補法的獨到之處。

楊璿亦反對濫用人參、黃芪、白術等溫補之藥，恐其助長內伏之邪。但他并不完全排斥溫病用補法，而認為應當靈活看待，要“知邪氣之虛實，汗下之不瘥，清補之適當”，這樣才可以收得全功。況溫病郁久不發(fā)，一發(fā)則炎熱熾盛，表里枯涸，陰氣不榮。又雜氣多疵癘，邪從口鼻而入，流布三焦，若中氣虛餒，不堪與邪氣交爭，則生氣立絕。再者，溫病治法非清即瀉、非瀉即清，升降散含姜黃、大黃等攻下導滯之藥，若數(shù)下之或遇“素多火而陰虧”者，仍有亡津液之虞。所以，溫病用補法很有必要。楊璿深諳于此，升降散用蜜寓補于攻，既可養(yǎng)陰增液，又可匡扶中氣，無壅塞邪氣之弊，可謂周全至極。

另外，蜂蜜生用清熱之力勝，熟用則補中之力強。據(jù)楊璿“欲其清熱潤燥，而自散溫毒”之說，升降散中所用蜂蜜當是生蜜。

4 酒

中醫(yī)學史上，酒很早就被納入藥用。酒的種類有很多，種類不同，其藥用功效也各異。升降散中的酒可以是米酒、黃酒、清酒，但萬不可用蒸酒，且酒需冷服有其深意。

米酒是用稻米或黍米釀造的酒，其味甘、辛、苦，性熱，少用養(yǎng)氣和血，大用補益，過則傷人，可行藥勢于周身上下，能引諸涼藥至熱所，驅逐邪氣外散。黃酒屬米酒的一種，釀造后需要密封存放較長的一段時間，因其色澤黃亮，故名。黃酒功效與米酒相似，但性味更為醇厚，溫陽活血之力更勝。清酒的命名亦與其色澤度有關，它是將新釀的酒再進行過濾或沉淀，得到的一種顏色比較清亮的酒，與濁酒相對，有宣通百脈、活血行氣之功。清酒的釀造原料可以是米，也可以是大麥。因其在釀造時用曲較少，所以酒精度比較低，“性雖溫而不烈”［14］。黃酒、清酒因在性味功效上與米酒較為相近，故可作為替代品。蒸酒則是蒸餾酒的簡稱，即相當于我們今天的白酒。其酒精度比較高，甚至點火就可以燃燒，又被稱作燒酒或火酒。蒸酒“與火同性”［15］“其氣燥熱”“祛風寒，消積滯”［16］。若治溫病用之，猶抱薪救火，非但無功，反可能招致禍患。故楊璿強調，蒸酒萬不可用。

楊璿用冷米酒，意圖有四。一是用藥反佐。凡瀉火之藥，未有不大寒者。溫病雜氣怫郁，陽熱內熾盛極，但純用苦寒治熱，則格格不入，必得辛熱為之向導。是以于僵蠶、大黃等大隊寒涼藥中，佐入甘熱之米酒，既可防其格拒吐藥，又能引諸涼藥至熱所。二是助邪外散。溫病從血分至氣分，邪氣自內以達外，“遽用大寒大苦之劑，恐火轉閉塞而不達，是為害也”，以酒佐之，則可消減此弊。三則為緩其行藥之勢。酒畢竟屬溫熱之物，若再溫用之，其走竄之力增，恐有辛竄助火之虞，所以楊璿選擇用冷酒，“欲其行遲，傳化以漸”。四是欲以酒調氣調血。溫病郁久而發(fā)，邪伏血分，損及氣血。酒乃水谷之精所化，有溫通補益之功，用之能養(yǎng)氣和血，與病機甚符。

5 升降散用藥側面觀

升降散用藥簡單，不過蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃、蜂蜜、黃酒六味，但組方卻極其嚴謹。不但君、臣、佐、使、導、引六法具備，更寓升降、雙解、清瀉、攻補于一體。如蟬蛻、僵蠶輕清升浮，大黃、姜黃質重沉降，黃酒偏走于上，蜂蜜潤下，合方使周身氣機有一升一降之妙；大黃滌蕩清里，蟬蛻、黃酒開達腠理散表熱，共奏表里雙解之功。方中藥物還可以相輔增效，相制防弊。如僵蠶、蟬蛻升清陽的同時，有助于大黃、姜黃降濁陰；大隊寒涼藥物清里時，配以溫性的姜黃、米酒，寒溫并用，既可“引涼藥至熱所”，又可防熱病驟服涼藥出現(xiàn)格拒。另外，升降散在劑量、服法方面都有嚴格要求，如對老人則強調“寧可固護元氣，不可貿然用下法”。該方用藥還體現(xiàn)了楊璿的務實與靈活變通，楊璿雖認為溫病當以祛邪為第一要義，反對濫用溫補，但升降散制方選藥并沒有排斥補益藥的選用，如大黃、黃酒、蜂蜜都有補益之功，寓補于攻當中。因此，后人盛贊此方“既無偏盛之弊，又得和中之宜”。

氣機升降出入，關乎臟腑、經(jīng)絡、氣血等各方面的功能活動。氣機升降出入一旦失常，臟腑間的協(xié)調關系即被打破，由此產生各種病變［17］。楊璿認識到，溫病熱邪怫郁三焦，表里阻隔，陰陽不通，氣機不得升降，于是病證百出，生氣立絕，因此要重升降，調氣機。命名該方為升降散，足可見楊璿重視氣機升降之用意。人之一身，氣與血爾。氣行則血行，血郁則氣郁。溫病乃“雜氣怫郁血分”，由內而外發(fā)病，其病變常常同時波及到氣分和血分，故在治療時應氣血并治。楊璿選姜黃、大黃入血分，涼血活血；僵蠶、蟬蛻入氣分，辛涼透熱，調理一身氣血。在透熱、涼血化瘀的同時，又兼清熱解毒，苦寒攻下，一定程度上打破了葉天士血分證“涼血散血”的用藥規(guī)范，彌補了溫病血分證治少用清解、攻下的不足［18］。

6 小結

羅太無曰：“用方者，不貴明其所當然，要貴明其所以然”。升降散是特殊時代背景下的產物，其用藥受特定時代背景和前人觀點的影響，也結合了楊璿在溫病實踐中得出的認識。升降散用藥不僅能反映楊璿制方的務實與嚴謹，也體現(xiàn)出楊璿治疫著眼全局、變通靈活，重視氣機升降、調理氣血的學術思想。