羊浩

【摘 要】本文從《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出氣分、血分、水分等水氣病的病因，病機(jī)，分型，治法，方藥等方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與《素問·湯液醪醴論篇》提出的“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”的治療原則高度契合，二者互相補(bǔ)充，至今仍指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐，在臨床上具有非?，F(xiàn)實(shí)的意義。

【關(guān)鍵詞】水氣病; 氣分 ;血分 ;水分 ;開鬼門; 潔凈腑; 去菀陳莝

【中圖分類號】R222.16【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)最重要的兩部奠基之作，但二者側(cè)重點(diǎn)不一樣，前者偏重于中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、養(yǎng)生理論、針刺理論的敘述，后者偏重于臨床思辨，處方用藥，二者至今均在指導(dǎo)著中醫(yī)藥臨床實(shí)踐。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對很多疾病的病因，病理，病機(jī)，治則，治法認(rèn)識非常深刻，對臨床有很好的指導(dǎo)作用。然而其載方僅13首，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》方證、藥癥體系極不成熟，僅僅是處于雛形階段。

《傷寒雜病論》是張仲景在繼承《神農(nóng)本草經(jīng)》、《伊尹湯液》的基礎(chǔ)上，借鑒當(dāng)時(shí)已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)理論和成就，并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，所開創(chuàng)的一種治療疾病的獨(dú)特法門，首創(chuàng)六經(jīng)辨證，開藥方法理的先河，既講藥證，以《神農(nóng)本草經(jīng)》為基礎(chǔ)，更注重方證，方證是建立在藥證的基礎(chǔ)上。全書以六經(jīng)為綱，方證為目，構(gòu)筑了一套具有嚴(yán)密的邏輯體系，且簡易而高效的中醫(yī)臨床診療學(xué)。六經(jīng)辨證是張仲景對所有疾病的宏觀分類，具有提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁的作用，至今仍具有非常高的臨床實(shí)用價(jià)值。

《金匱要略》作為《傷寒雜病論》中論述雜病的部分，既是一門基礎(chǔ)學(xué)科，又是一門臨床學(xué)科，其“水氣病”理論至今仍指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。

而在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[1]中，又根據(jù)病情的輕重深淺將水氣病分為氣分、血分、水分三種類型：

1 論氣分

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第30條曰：“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足，則手足逆冷;手足逆冷，則榮衛(wèi)不利，榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相逐…陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散;實(shí)則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分。”

本條說明氣分病由于寒邪犯表，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，不能通調(diào)水道，致水氣內(nèi)停，故曰“營衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相逐”之意，病邪在表，病情輕淺，當(dāng)予以宣肺解表，通調(diào)水道，以治療水氣病屬于氣分者。同時(shí)氣分病當(dāng)根據(jù)寒熱虛實(shí)不同分型論治。

1.1 風(fēng)水表虛證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第22條曰：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防已黃芪湯主之。腹痛加芍藥?！?/p>

1.2 風(fēng)水夾熱證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第23條曰：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！?/p>

1.3 風(fēng)水屬少陰證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第26條曰：“水之為病，其脈沉小，屬少陰…脈沉者宜麻黃附子湯。”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第31條曰：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”

1.4 皮水夾熱證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第5條曰：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之?！?/p>

1.5 皮水氣虛陽郁證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第24條曰：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之?！?/p>

以上諸條論述風(fēng)水、皮水，均屬于氣分病，因其病情輕，病位淺，在治療上當(dāng)因勢利導(dǎo)，予以發(fā)汗宣肺，通調(diào)水道，并根據(jù)證型的不同，選擇適當(dāng)?shù)姆剿?，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第18條所云：“…腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，正契合《內(nèi)經(jīng)》“開鬼門”之意。

2 論水分

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第20條曰：“…先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下?！闭f明了水氣病屬于水分者，相對于血分而言，病情較輕，病情較淺，容易治療。

2.1 皮水濕盛陽郁證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第27條曰：“厥而皮水者，蒲灰散主之?！?/p>

2.2 脾虛而水濕上行證：《傷寒論》[2]第67條曰：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！?/p>

2.3 水停陽郁證：《傷寒論》第71條曰：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”《傷寒論》第72條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。”

2.4 陽虛水停證：《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！薄秱摗返?16條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”

2.5 風(fēng)水表虛偏于下焦水腫證：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》附方：《外臺》防己黃芪湯：“治風(fēng)水，脈浮為在表，其人或頭汗出，表無他病，病者但下重，從腰以上為和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸?！?/p>

以上諸條，均論述水氣病屬于水分者，采用利水之法，或單純利水，或健脾利水，或利水通陽，或溫陽利水，或利水實(shí)表，均是“潔凈腑”之法，結(jié)合證型不同，辨證選擇相應(yīng)的方藥，使水濕從小便而去。

3 論血分

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第19條曰：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！?/p>

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第20條曰：“問曰：病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治…”

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第11條曰：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”。

第19條、20條借經(jīng)言血，指血虛、血瘀均可以導(dǎo)致水氣病，稱之為血分，病情較深、較重，治療上比較困難、棘手，一般采取養(yǎng)血利水，祛瘀利水。而對于懸飲內(nèi)停、病水腹大等特殊類型水氣病，病位較深，病勢較重，亦納入水氣病之血分范疇，則需采用祛瘀或通下，或祛瘀通下并用之法。

3.1 血虛水盛證：《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第5條曰：“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第17條曰：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”

3.2 血瘀水盛證：《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第2條曰：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月肧也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！?/p>

3.3 瘀熱互結(jié)輕證：《傷寒論》第106條曰：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外;外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/p>

3.4 瘀熱互結(jié)重證：《傷寒論》第124條曰：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！?/p>

3.5 血水互結(jié)血室證：《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第13條曰：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之。”

3.6 懸飲內(nèi)停證：《傷寒論》第152條曰：“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人紛紛汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！?/p>

以上諸條從血分論治水氣病，或以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水，或以桂枝茯苓丸祛瘀利水，或以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯等祛瘀通下，或以大黃甘遂湯、十棗湯峻下逐水，根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱，證型不同，采用不同治法，正符合《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”之法，用以治療病位較深、病勢較重的水氣病。

4 從《內(nèi)經(jīng)》制定的治療原則治療水氣病

《素問·湯液醪醴論篇》[3]：“岐伯曰：平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時(shí)限，五陽已布，疏滌五臟。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平?！?/p>

4.1 名家注釋

4.1.1 關(guān)于“開鬼門，潔凈腑”：張志聰注：“開鬼門，發(fā)表汗也。潔凈府，瀉膀胱也。鬼門開則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄矣。膀胱者，津液之所藏，都府潔凈，則精以時(shí)復(fù)矣?！?/p>

4.1.2.關(guān)于“去菀陳莝”：“菀”，同郁，積也?！瓣悺保靡??！扒s”，則有不同的注解，可歸為以下幾種：

（1）張景岳《類經(jīng)》中作“斬草”理解;（2）高士宗《素問直解》與張志聰《素問集注》都按“腐”理解。高士宗解道：“莝，腐也，去菀陳莝，謂津液充廓，則去其積久之腐穢。”張志聰解道：“腐者為莝”。

4.2 開鬼門

“鬼門”即汗孔，“開鬼門”即開發(fā)腠理，發(fā)汗解表，使郁滯于皮表、上焦的水氣從表而解，所謂“其在皮者，汗而發(fā)之”，“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，此為因勢利導(dǎo)之法?！伴_鬼門”還可以宣肅肺氣，通調(diào)水道，下輸膀胱，使水氣從小便而泄。

4.3 潔凈腑

“潔”，為清潔之意，“凈府”，為津液之府，即指膀胱，經(jīng)云：“膀胱者津液之腑也?！币虼怂^“潔凈府”就是要利尿利水，排凈膀胱中儲存的津液代謝廢物?！皾崈舾敝ㄟm合于下半身水腫，或下焦水腫，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第18條云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”，亦為因勢利導(dǎo)之法的具體指導(dǎo)。

“開鬼門，潔凈府”可結(jié)合起來使用，“開鬼門”適合于上焦有水氣，“潔凈腑”適合于下焦水氣明顯，而當(dāng)表里均有水氣，或上下焦均有水氣的時(shí)候，兩法同時(shí)使用更為適宜?？梢酝瑫r(shí)宣通上下兩焦，開鬼門宣肺發(fā)汗解表的同時(shí)也可以開提肺氣，通調(diào)水道，下輸膀胱，猶如提壺揭蓋。

所謂提壺揭蓋，實(shí)為古人結(jié)合生活體驗(yàn)，取類比象，將此理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，在人體則表現(xiàn)水氣郁表，因肺合于皮毛，肺氣失于宣肅，表現(xiàn)為為上焦不通，下焦兩陰竅也閉塞不通，故而二便的排出都需要上焦肺的宣發(fā)肅降。上焦開，下焦則通，二便通利，上焦閉，則下焦塞，二便不通。故“開鬼門”與“潔凈府”相輔相成，互為影響。

水氣病發(fā)生為人體水液代謝異常所致，責(zé)之于肺脾腎三臟的功能失調(diào)，即肺不能宣發(fā)肅降，脾不能轉(zhuǎn)輸津液，腎不能蒸騰氣化，最終導(dǎo)致水濕停留而形成水氣病。在治療上，在上焦當(dāng)宣發(fā)肺氣，在中焦當(dāng)培土制水，在下焦通陽利水，或溫陽化氣行水，或益氣利水等。如針對上焦的有宣發(fā)肺氣的有越婢湯、小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯等;針對中焦的有培土制水的苓桂術(shù)甘湯、《外臺》茯苓飲等;針對下焦有通陽利水的有五苓散，溫陽化氣行水的真武湯、附子湯，益氣利水的防己黃芪湯、防己茯苓湯等，其治療原則就是源于《內(nèi)經(jīng)》“開鬼門，潔凈府”的理論。

4.3 去菀陳莝

“去菀陳莝”法適合于水氣病屬血分者，或水飲停留日久，或停留部位較深，而用“開鬼門，潔凈腑”之法不能取效，而常規(guī)治療上有困難者，為中醫(yī)活血、通利之法，是通過配伍不同的藥物，根據(jù)辨證情況，分別予以養(yǎng)血、活血、祛瘀、利水、通利等治療方式，也可以兩個(gè)以上的方法合并使用，來治療“飲”證的方法。

去菀陳莝其義有三：（1）為去除血脈中陳舊淤積之病理產(chǎn)物，如瘀血等;（2）為排除郁積于體腔內(nèi)之水飲、痰濁，如懸飲、臌脹等;（3）為去除體內(nèi)積滯已久之糟粕物質(zhì)，如宿食、宿便等。適用于水飲、痰濁、瘀血郁滯于體內(nèi)，宿食、宿便積滯于腸道，且病程較長或是水飲停留部位較深的情況。如上文中所述之“痰飲”、“懸飲”、“支飲”、“病水腹大”、“血水互結(jié)血室”等飲證，通過去菀陳莝之法使體內(nèi)病理產(chǎn)物通過養(yǎng)血，化瘀，利水，或通下，從大便中排出體外。如本文中所述當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸，桃核承氣湯，抵當(dāng)湯，大黃甘遂湯，十棗湯等。

5 總結(jié)

通過學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》等著作，結(jié)合臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》提出的“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”治療水氣病的治療原則，與《傷寒雜病論》中“氣分、血分、水分”等水氣病的治療原則高度契合，對于指導(dǎo)臨床實(shí)踐非常有幫助。提示我們在疾病不同病位和階段，藥選擇相應(yīng)的治療手段，或發(fā)汗，或利小便，或祛瘀通利，或峻下逐水，或多措并舉。

比如，在氣分階段，多因感受外邪，影響肺的宣發(fā)肅降，不能通調(diào)水道而形成的水氣病，相當(dāng)于《金匱要略》的風(fēng)水，要宣肺解表，通調(diào)水道。水分階段，則因失治、誤治，導(dǎo)致疾病遷延不愈，正氣受傷，病勢進(jìn)一步深入，導(dǎo)致脾腎受損，致使脾不能轉(zhuǎn)輸津液，腎不能蒸騰氣化，溫陽行水，導(dǎo)致水氣病加重，此時(shí)則需培土制水、或通陽利水、或溫陽利水。水氣病在氣分、水分階段，若未獲有效治療，病勢深入，最終影響血分，要么血虛，要么血瘀，則需養(yǎng)血利水，或活血利水，或徑直祛瘀通利。血分病同樣也要影響水液代謝，所謂“血虛水盛，血瘀水?！保瑢?dǎo)致氣機(jī)郁滯，水氣內(nèi)停。故而在疾病后期氣分、血分、水分相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，此時(shí)則需氣血水并治，但在治療上更為困難，更為棘手。

總之水氣病凡表現(xiàn)在氣分、水分階段，病情相對輕淺，治療上相對容易，而一旦病入血分，則病深難治，頑疾難除。氣分、血分、水分既有區(qū)別，又有聯(lián)系，氣分及水，水分及血，血分反過來影響氣分、水分。

治療水氣病的方法，無論是宣肺解表、通陽利水或溫陽利水、活血通利、峻下逐水，都屬于“實(shí)則瀉之”的方法，亦即屬于治標(biāo)的范疇。但從水氣病的性質(zhì)來看，都應(yīng)該屬于正虛邪盛，本虛標(biāo)實(shí)。根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則，在治療水氣病時(shí)，先用“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”之法急則治標(biāo)，以祛水邪。同時(shí)要知道，患病日久，正氣必然受損，待水氣衰其大半后，再進(jìn)行辨證調(diào)治，或采用通陽利水、或培土制水、或溫陽利水、或育陰利水諸法，緩治其本，以收全功。

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