李琰

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱“冠心病”）是由各種原因造成心臟冠狀動(dòng)脈血管狹窄、阻塞，繼而心肌缺血、缺氧甚至壞死的心臟系統(tǒng)疾病，具有突發(fā)性、危害大的特點(diǎn)，是臨床上常見(jiàn)、多發(fā)的血管疾病之一。據(jù)調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有2.3億病情程度不一的冠心病患者［1］，以冠心病入院的人數(shù)年平均增長(zhǎng)速度約10%，已成為不容忽視的醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)問(wèn)題［2］。心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”）是各種心臟疾病發(fā)展的晚期和終末階段，以心排出量下降，射血功能受損，肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，組織及器官灌注不足為臨床表現(xiàn)的病理生理綜合征，具有致殘率高、病死率高，醫(yī)療花費(fèi)大，臨床效果差的特征。國(guó)外報(bào)道顯示，全球心衰患者總?cè)藬?shù)大于2 250萬(wàn)，且以每年200萬(wàn)的速度上升，心衰確診后再住院率為20%～50%，5年內(nèi)病死率為45%～60%［3］。在心力衰竭不同的基礎(chǔ)病因中，冠心病造成的心衰比例越來(lái)越高。我國(guó)心力衰竭診療指南指出，心力衰竭的致病因素前3位為冠心病、風(fēng)心病和高血壓，主要死因?yàn)樽笮乃ソ?、心律失常和猝死?］。目前，慢性心衰的治療大多采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的治療原則，多以“金三角（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻斷劑）”和利尿劑為主，在慢性心衰的治療上取得了不錯(cuò)的效果，但長(zhǎng)期、大量藥物應(yīng)用，導(dǎo)致藥物依賴性、不良反應(yīng)凸顯［5］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，冠心病慢性心力衰竭的治療問(wèn)題已成為醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)。中醫(yī)無(wú)冠心病心力衰竭病名，但按其病因和癥狀將其歸屬于“胸痹”“水腫”“怔忡”等范疇，病位在心，與肺、脾、腎、肝均有關(guān)。該病病機(jī)為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主，標(biāo)實(shí)以水飲、痰濁、瘀血為主。其臨床表現(xiàn)可見(jiàn)喘促、心悸、胸悶、咳嗽、水腫等虛實(shí)夾雜的證候。雖然中醫(yī)各家對(duì)冠心病心力衰竭辨證分型不太統(tǒng)一，但對(duì)其益氣溫陽(yáng)，活血利水的治療原則認(rèn)識(shí)一致。大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，在西醫(yī)治療的同時(shí)加入中醫(yī)藥治療，可有助于鞏固療效、改善癥狀、減少西藥用量、減輕西藥不良反應(yīng)、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。筆者自擬強(qiáng)心利水湯治療冠心病慢性心力衰竭并發(fā)水腫患者，取得不錯(cuò)臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年3月在河南省中醫(yī)院住院患者80例，確診為冠心病慢性心力衰竭，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。所有患者經(jīng)知情告知并自愿參加研究。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

組別 n 性別（男/女） 年齡/歲 病程/年 心功能分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ）40 25/15 56.49±10.36 5.95±2.91 22/18試驗(yàn)組對(duì)照組40 24/16 55.37±9.48 6.14±2.87 23/17

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1979年世界衛(wèi)生組織《冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中冠心病（缺血性）的診斷修訂標(biāo)準(zhǔn)制定［7］，具體如下：①有典型的心絞痛、心肌梗死的癥狀，排除主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等主動(dòng)脈瓣病變；②年齡≥45歲，心電圖有心肌缺血典型表現(xiàn)，或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（+），多合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等，排除貧血、神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂等原因；③心臟冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈狹窄，疾病診斷成立。符合上述條件之一，即可診斷為冠心病。

1.2.1.2 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［8］心衰標(biāo)準(zhǔn)制定，包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①夜間端坐呼吸或陣發(fā)性呼吸困難；②肺部啰音；③頸靜脈怒張；④心臟擴(kuò)大；⑤急性肺水腫；⑥第三心音奔馬律；⑦肺靜脈壓增高＞1.57 kPa（1 kPa＝0.133 mm Hg）；⑧循環(huán)時(shí)間＞25 s；⑨肝頸靜脈返流征陽(yáng)性。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①夜間咳嗽；②活動(dòng)后呼吸困難；③踝部水腫；④肝腫大；⑤胸腔積液；⑥肺活量降低為最大肺活量的1/3；⑦心動(dòng)過(guò)速（心率≥120次·min-1）。心力衰竭診斷：同時(shí)存在2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)并2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷。

1.2.1.3 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照1994年美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定［9］，具體如下：Ⅰ級(jí)：又稱心功能代償期，患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不會(huì)引起心悸、氣喘、心絞痛，沒(méi)有疲憊乏力的感覺(jué)；Ⅱ級(jí)：輕度心力衰竭，患者的體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)不適，但一般活動(dòng)可出現(xiàn)心悸、氣喘、心絞痛和疲乏感覺(jué)；Ⅲ級(jí)：中度心力衰竭，患者的體力活動(dòng)受限明顯，少于平時(shí)活動(dòng)即引起心悸、氣喘、心絞痛和疲乏等癥狀；Ⅳ級(jí)：重度心力衰竭，心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心衰和心絞痛的癥狀，活動(dòng)后上述癥狀加重。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］中心力衰竭的“氣虛血瘀證”和“陽(yáng)虛水泛證”證候標(biāo)準(zhǔn)制定，具體如下：①主癥：心悸氣短，頭暈乏力，下肢浮腫，畏寒怕冷。②次癥：面色晦暗或白，口唇及爪甲青紫，胸脅刺痛，四肢水腫，以下肢為重，伴自汗出，伴胸水、腹水，小便量少。③舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔白膩，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代或脈沉遲無(wú)力。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①符合上述冠心病、心力衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)至Ⅲ級(jí)的心力衰竭衰患者；④年齡40～65歲，性別不限；⑤知情告知后，自愿參加研究者。

1.4 病例排除及終止標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)者；②肝腎、血液或內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③心功能分級(jí)（NYHA）為Ⅳ級(jí)，不宜納入試驗(yàn)者；④精神異?；虿荒芘浜现委熣?；⑤正在參加其他類似試驗(yàn)者；⑥對(duì)中藥過(guò)敏者。

趙大剛接話說(shuō)：“如果是地下的人體器官盜偷團(tuán)伙所為，他們?yōu)槭裁催€幫死者把傷口縫起來(lái)？還把尸體以寄存的方式放在本市人流量最大的火車站？他們豈不是多事？”

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組參照冠心病合理用藥指南［11］，積極給予內(nèi)科治療。①冠心病基礎(chǔ)治療。包括抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂等：拜阿斯匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字J20080018，北京拜耳醫(yī)藥）100 mg，睡前口服；阿托伐他汀10 mg，睡前口服（國(guó)藥準(zhǔn)字J20070070，輝瑞制藥），并根據(jù)病情變化，調(diào)整用藥和用藥劑量。②改善心衰治療。包括強(qiáng)心、利尿等治療，具體如下：地高辛0.125 mg，每天1次，口服，1周后根據(jù)病情調(diào)整；速尿片20 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074，上海復(fù)星朝暉）每天1次，口服，并根據(jù)病情變化，調(diào)整用藥和用藥劑量。③改善心肌重構(gòu)治療。包括β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑等，如下：培哚普利（國(guó)藥準(zhǔn)字H20034053，施維雅制藥）2 mg，每天1次，口服，酒石酸美托洛爾片（國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，阿斯利康制藥）6.25 mg，每天3次，口服，螺內(nèi)酯40 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021273，上海信誼藥廠）每天1次，口服，并根據(jù)病情變化，調(diào)整用藥和用藥劑量。④其他。對(duì)于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，根據(jù)病情需要，選用合適藥物穩(wěn)定血壓、控制血糖等。

1.5.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組治療治療基礎(chǔ)上給予強(qiáng)心利水湯，方藥組成：黃芪30 g，炮附子（先煎）10 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，丹參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，葶藶子15 g，炙甘草6 g。陰虛者加生脈飲；納差者加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、萊菔子運(yùn)脾助消化；瘀血重者加三棱、莪術(shù)等；大便干者加大黃等；大便溏者加蒼術(shù)；陽(yáng)虛甚者加干姜等。以上中藥由我院中藥房統(tǒng)一提供，水煎，每袋200 mL，每日1劑，煎兩袋，早晚飯后1 h溫服，4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候總積分參照中醫(yī)癥狀量化積分表［12］，分別于治療前后對(duì)患者的癥狀進(jìn)行積分評(píng)定，包括心悸、氣短、畏寒肢冷、疲倦乏力、尿少等項(xiàng)目，根據(jù)主癥、次癥輕重等級(jí)評(píng)分，并進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)，每個(gè)項(xiàng)目積分之和即為總分，分值越高，癥狀越重。

1.6.2 心衰體征積分參照1982年Lee氏制定評(píng)分表，分別于治療前后對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)［13］。

1.6.3 心功能分級(jí)參照1994年美國(guó)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［14］，在治療前后對(duì)兩組患者心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)判。

1.6.4 6分鐘步行距離［15］測(cè)定患者6分鐘內(nèi)在平直走廊里盡快行走的距離。標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：重度心衰：距離＜150 m；中度心衰：距離為150～450 m；輕度心衰：450～600 m。

1.6.5 面肢浮腫根據(jù)患者面肢浮腫情況進(jìn)行分類，主要為4個(gè)等級(jí)，無(wú)：無(wú)浮腫；輕度：晨起晚間輕度浮腫；中度：指陷性浮腫+～++；重度：指陷性浮腫++以上。

1.6.6 心功能各項(xiàng)指標(biāo)①心臟彩超指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室縮短分?jǐn)?shù)（left ventricular fraction shortening，LVFS），均在同一超聲機(jī)下，由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟彩超醫(yī)師，選取合適體位操作，探頭頻率2.5 MHz，分別于治療前后進(jìn)行測(cè)量；②血液學(xué)指標(biāo)：血清氨基末端腦鈉肽原（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-Pro BNP）水平，采用免疫放射分析法，分別于治療前后測(cè)定。

1.6.7 24小時(shí)尿量記錄患者每天的尿量。

1.7 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于中藥新藥治療心力衰竭的原則制定［10］。①顯效：中醫(yī)主要和次要癥狀消失或基本消失，治療后證候積分減少≥70%；②有效：主癥、次癥有所改善，治療后證候積分減少31%～69%；③無(wú)效：癥狀改善不明顯，治療后證候積分減少≤30%；④加重：癥狀無(wú)改善，治療后積分反而多于治療前積分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均顯著降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 40 26.04±6.88 10.75±4.24*試驗(yàn)組 40 25.78±7.05 6.59±3.03*＃

2.2 兩組患者治療前后Lee氏積分比較治療后，兩組患者Lee氏積分均顯著降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Lee氏積分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后Lee氏積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 40 12.28±2.43 7.86±2.13*試驗(yàn)組 40 12.06±2.02 5.32±1.98*＃

2.3 兩組患者治療后心功能分級(jí)比較治療后，試驗(yàn)組心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后心功能分級(jí)比較 例

2.4 兩組患者治療前后6分鐘步行距離比較治療后，兩組患者6分鐘步行距離均高于治療前，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后6分鐘步行距離比較 （±s，m）

表5 兩組患者治療前后6分鐘步行距離比較 （±s，m）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

治療前 治療后對(duì)照組 40 342.09±48.22 423.74±45.26組別 n*試驗(yàn)組 40 340.75±50.37 486.56±65.21*＃

2.5 兩組患者治療前后面肢浮腫情況比較治療后，試驗(yàn)組面肢浮腫情況優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后面肢浮腫情況比較 例（%）

2.6 兩組患者治療前后心功能比較治療后，兩組患者NT-Pro BNP水平顯著降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者LVEF、LVFS顯著升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組患者治療前后心功能比較 （±s）

表7 兩組患者治療前后心功能比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間NT-Pro BNP（ρ/ng·L-1）LVEF/% LVFS/%對(duì)照組 40治療前8 986.62±3 025.57 37.14±6.03 25.42±2.98 40治療后 5 856.21±2 645.35* 39.95±6.35* 28.18±3.07*試驗(yàn)組40治療前 9 132.05±3 215.32 36.23±5.28 24.89±3.11 40治療后 3 045.24±2 436.17*＃44.47±6.78*＃32.16±3.80*＃

2.7 兩組患者不同時(shí)間24小時(shí)尿量比較治療兩周、治療后，兩組患者24小時(shí)尿量均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者24小時(shí)尿量均高于治療兩周，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表8。

表8 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)24小時(shí)尿量比較 （±s，mL）

表8 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)24小時(shí)尿量比較 （±s，mL）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，＃P＜0.05

治療前 治療兩周 治療后對(duì)照組40 685.29±160.42 1 258.89±340.27 1 663.35±27組別 n 8.14試驗(yàn)組40 680.76±150.07 1 674.76±280.84 2 143.49±24 3.55

2.8 兩組患者中醫(yī)證候療效比較治療后，試驗(yàn)組有效率為97.5%，對(duì)照組為87.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表9。

表9 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 例

3 討論

《素問(wèn)·水熱穴論》曰：“水病下為跗腫，大腹，上為喘呼不得臥者……”可見(jiàn)水腫與胸痹病關(guān)系密切，水腫除導(dǎo)致喘粗外，還易造成下肢水腫。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》提出了“心水”病名，“心水者，其身重而少氣……其人陰腫”，指出了心臟與水腫相互影響的密切關(guān)系，心臟疾患往往并發(fā)水腫。同篇又提出“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”。現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為，這是對(duì)心衰后肝腫大的描述，比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出心衰會(huì)導(dǎo)致肝腫大早了幾千年，可見(jiàn)中醫(yī)學(xué)早就認(rèn)識(shí)到心衰的一個(gè)突出表現(xiàn)就是水腫，水腫可作為心衰療效的一個(gè)重要指標(biāo)［16-17］。慢性心力衰竭并發(fā)水腫病勢(shì)緩慢，隨著水腫的進(jìn)展，漸及上半身和頭面，水腫按之凹陷不起，屬于中醫(yī)水腫的陰水，病發(fā)于陰，病勢(shì)緩慢、腫及下半身、按之如泥不起。水腫與脾、肺、腎三臟關(guān)系密切。張景岳在其著作《景岳全書(shū)》中提出“肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行……故傳入脾而膚肉浮腫，傳入肺，則氣息喘急”，可見(jiàn)陰水與肺脾腎相關(guān)，且張景岳的臟腑辨證論述和現(xiàn)代心衰患者咳、喘、下肢水腫等表現(xiàn)完全一致，對(duì)我們從臟腑關(guān)系研究慢性心衰并發(fā)水腫具有指導(dǎo)意義。中醫(yī)的氣血津液辨證也對(duì)慢性心衰并發(fā)水腫有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)認(rèn)為，“氣為血之帥，血為氣之母”，二者相互依存，相互影響，氣充足則能推動(dòng)血脈正常運(yùn)行，氣不足則血脈瘀滯，反之，血脈不通影響氣的推動(dòng)作用。對(duì)于冠心病心衰的中醫(yī)分型和論治雖然沒(méi)有達(dá)成一致，但對(duì)于其虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)卻高度一致：心氣、心陽(yáng)虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)為實(shí)。心氣虛是心衰的根本和基礎(chǔ)，所謂“氣為血之帥”，心氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，四肢百骸失去濡養(yǎng)，氣機(jī)受阻、血液凝滯，久則血瘀、氣滯?！把苌鷼狻?，機(jī)體組織有了血液濡養(yǎng)，組織功能才能強(qiáng)盛，如脾臟化生水谷精微之氣才強(qiáng)，因瘀血阻滯，臟腑組織失養(yǎng)，又影響氣的生成，瘀血不足，新血不行，組織失養(yǎng)，化氣無(wú)源，二者互相影響，形成惡性循環(huán)。因此，血瘀是冠心病的關(guān)鍵因素［18］，貫穿疾病發(fā)展的始末；久病及陽(yáng)，氣虛日久傷及心陽(yáng)，造成心氣、心陽(yáng)俱虛；陽(yáng)虛則寒，寒性凝滯，阻礙脈道，“血不利則為水”，日久水濕內(nèi)停、痰濁產(chǎn)生，水飲、痰濁凌心射肺則咳喘、胸痛［19］。反之，水濕、痰飲阻礙氣機(jī)，水為陰邪，損傷陽(yáng)氣，更加重了氣滯血瘀，營(yíng)養(yǎng)不足，氣之化生無(wú)源，最終形成了“虛”“瘀”“水”相互混雜的特殊病機(jī)［20-21］。其中心氣虛為根本和基礎(chǔ)，血瘀為疾病過(guò)程中的關(guān)鍵因素，水飲既是病理產(chǎn)物又是致病因素，三者交互影響，虛實(shí)夾雜。因此，在對(duì)三者進(jìn)行全面認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，實(shí)施標(biāo)本兼治、虛補(bǔ)實(shí)瀉的治療方案才能達(dá)到滿意的臨床效果。

西醫(yī)治療慢性心衰并發(fā)水腫患者大多采用利尿劑治療。利尿劑已成為慢性心衰治療中不可缺少的組成部分，其可快速消除體內(nèi)液體潴留，降低負(fù)荷容量，緩解癥狀，改善心功能。因此，利尿劑是慢性心衰治療的基石性藥物，臨床使用率達(dá)90%［22-23］。冠心病慢性心力衰竭并發(fā)水腫的原因主要分為以下［24-25］：①疾病本身造成，疾病后期，腎臟血流不足，腎小管再吸收功能受阻，尿液再吸收障礙，故發(fā)為水腫；②飲食不節(jié)，過(guò)度食用高鈉飲食；③利尿劑抵抗（diuretic resistance，DR），研究表明，心衰患者常常發(fā)生該現(xiàn)象，其發(fā)生率為25%～30%［26-28］，尤其是長(zhǎng)期用藥的慢性心衰患者，其利尿劑抵抗發(fā)生率高達(dá)33.3%［29］。對(duì)于水腫的治療，西醫(yī)大多采用調(diào)整利尿劑藥物劑量和用藥方式，兩種以上利尿藥物聯(lián)合應(yīng)用，采用新型利尿方式和藥物等，雖可在短時(shí)間內(nèi)改善患者癥狀，但長(zhǎng)期應(yīng)用仍會(huì)加重電解質(zhì)的紊亂、損害肝腎功能等［30-33］，是利尿劑使用不可回避的棘手問(wèn)題。

強(qiáng)心利水湯中黃芪為君藥，補(bǔ)心氣，針對(duì)冠心病慢性心力衰竭并發(fā)水腫心氣虛的根本病因；臣以炮附子溫陽(yáng)，興奮心臟機(jī)能；佐以桂枝、當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、茯苓、白術(shù)、澤瀉、葶藶子配合君藥、臣藥發(fā)揮其活血、利水等作用，針對(duì)血瘀、水飲等病理產(chǎn)物對(duì)癥治療。全方配合共行益氣溫陽(yáng)、活血利水之功，標(biāo)本同治，虛實(shí)共調(diào)。黃芪甘溫，歸脾、肺經(jīng)，具有健脾補(bǔ)中，補(bǔ)氣養(yǎng)心，“補(bǔ)諸虛不足”，兼有利尿消腫等作用。藥理研究證實(shí)，黃芪具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、促進(jìn)機(jī)體代謝，有明顯的利尿作用［29］，對(duì)于心衰合并水腫的虛實(shí)錯(cuò)雜病機(jī)尤為適宜，故為本方的君藥。附子辛甘，大熱，歸心腎脾經(jīng)，具有補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛之效，上補(bǔ)心陽(yáng)之虛，中補(bǔ)脾陽(yáng)健胃，下補(bǔ)腎陽(yáng)固人體之本，為通十二經(jīng)純陽(yáng)之藥。桂枝辛甘溫，歸心肺膀胱經(jīng)，具有溫通經(jīng)絡(luò)，助陽(yáng)化氣之效，配合附子溫通心陽(yáng)，止悸動(dòng)，配伍茯苓、白術(shù)祛水濕［30］。當(dāng)歸辛溫，歸心肝脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血通經(jīng)之效。白芍苦酸，歸肝脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰之效，與當(dāng)歸同用，養(yǎng)血活血，祛瘀止痛［31］。川芎辛溫，歸肝膽心包經(jīng)，具有活血行氣止痛之效，為血中之氣藥，具有通達(dá)氣血的功效?，F(xiàn)代藥理表明，其有效成分川芎嗪具有擴(kuò)張冠脈、增加血流量、降低耗氧量等作用［32］。丹參苦微寒，歸心肝經(jīng)，具有活血祛瘀止痛、安神之效，有“一味丹參飲，功同四物湯”之說(shuō)，通行血脈之功優(yōu)卓。茯苓甘平，歸心脾腎經(jīng)，具有利水消腫、健脾寧心之效。白術(shù)甘苦，歸脾胃經(jīng)，具有健脾益氣，利尿之效，被稱為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，與茯苓同用，健脾祛水。澤瀉甘寒，歸腎膀胱經(jīng)，具有利水消腫之效。葶藶子苦辛寒，歸肺膀胱經(jīng)，具有瀉肺平喘，利水消腫之效。甘草甘平，具有補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥之效。由以上可知，本方中的多數(shù)單味藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加血流變、營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿等作用，均能從不同方面改善冠心病慢心力衰竭并發(fā)水腫患者心臟衰竭和機(jī)體水腫情況，對(duì)該病起到改善癥狀，提高生活質(zhì)量的作用。

本研究顯示，治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分、Lee氏積分均顯著降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組心功能分級(jí)、面肢浮腫情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者6分鐘步行距離均高于治療前，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者NT-Pro BNP水平顯著降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者LVEF、LVFS顯著升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療兩周、治療后，兩組患者24小時(shí)尿量均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者24小時(shí)尿量均高于治療兩周，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組有效率為97.5%，對(duì)照組為87.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，“強(qiáng)心利水湯”組方精妙，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，能針對(duì)冠心病心力衰竭并發(fā)水腫的患者“虛”“瘀”“水”互結(jié)的復(fù)雜病機(jī)，發(fā)揮補(bǔ)心氣、溫心陽(yáng)、祛瘀血、利水濕之效，改善患者“悸”“喘”“腫”三大證候，標(biāo)本兼治、虛補(bǔ)實(shí)瀉，陰陽(yáng)同調(diào)，為患者提供了一種新的用藥治療方案。