呂沛宛，王賽男，趙廣森，馬俊宏，崔應(yīng)麟

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

2型糖尿病主要病因為胰島素分泌不足和胰島素抵抗所導(dǎo)致的人體對葡萄糖的轉(zhuǎn)化利用和耐受性降低［1］。糖尿病及其并發(fā)癥已成為全球十大死因之一，其中2型糖尿病占90%［2］。據(jù)統(tǒng)計，我國2型糖尿病的發(fā)病率已經(jīng)達到我國總?cè)丝诘?0.4%［3］，且控制現(xiàn)狀不理想［4］。中醫(yī)消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，根據(jù)消渴病的臨床特征，主要是指西醫(yī)的糖尿?。?］。目前，對于2型糖尿病的治療，其主要目標(biāo)之一就是控制患者的血糖水平，使其接近正常范圍，以防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［6］。中醫(yī)認為，“稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度”均可導(dǎo)致消渴。消渴病機是“陰虛為本，燥熱為標(biāo)，瘀血為患”，病位在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵［5］。根據(jù)中醫(yī)病因、病機、病位和患者臨床表現(xiàn)以及血糖檢測，筆者制定三參三消丸，以補臟添精安先天之稟賦不足，充后天腎精虧損；以養(yǎng)陰清熱、益氣通絡(luò)改善血脈循環(huán)和陰虛燥熱體征，標(biāo)本兼治，以期改善患者臟腑功能，減輕癥狀，降低血糖，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年9月在河南省中醫(yī)院治未病科門診就診的2型糖尿病患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組男23例，女17例；年齡（53.18±7.51）歲；病程（8.32±4.28）個月；空腹血糖為7.1～8.0 mmol·L-1者7例，8.1～9.0 mmol·L-1者16例，9.1～10.0 mmol·L-1者9例，10.1～11.0 mmol·L-1者5例，11.1 mmol·L-1以上者3例；研究期間脫落、失訪2例，完成38例。對照組男19例，女21例；年齡（52.68±6.81）歲；病程（7.91±4.79）個月；空腹血糖為7.1～8.0 mmol·L-1者5例，8.1～9.0 mmol·L-1者17例，9.1～10.0 mmol·L-1者10例，10.1～11.0 mmol·L-1者5例，11.1 mmol·L-1以上者3例；研究期間脫落、失訪2例，完成38例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》制定糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吲R床表現(xiàn)為口干、尿多等癥狀，空腹血糖＞7.0 mmol·L-1，隨機血糖≥11.1 mmol·L-1，即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］①口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等特征性的癥狀，是診斷消渴的主要依據(jù)；②“三多”癥狀不明顯，但有不良飲食習(xí)慣，眩暈、雀目等并發(fā)癥或家族史亦可作為參考診斷。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)凡符合中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者［8］。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①過敏體質(zhì)并對多種藥物過敏者；②不能按時、按量服用藥物而影響療效者；③精神病患者；④有肝腎功能損傷或合并有其他原發(fā)性疾病者；⑤近15 d內(nèi)為控制血糖曾用胰島素或其他西藥者；⑥空腹血糖高于12 mmol·L-1者；⑦服藥期間不能禁酒者。

1.5 治療方法兩組患者受試前記錄患者一般情況，藥物服用情況、肝腎功能、空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白，并填寫中醫(yī)證候積分表。中醫(yī)證候積分表癥狀包括主癥和次癥，每個癥狀按照輕重程度分為4個等級，主癥從無到重分值分別為0分、2分、4分、6分，次癥從無到重分值分別為0分、1分、2分、3分，患者根據(jù)個人情況在對應(yīng)欄打?qū)?，醫(yī)者合計總分。觀察組給予三參三消丸，藥物組成：人參10 g，三七粉10 g，丹參30 g，水蛭10 g，土鱉蟲20 g，天花粉30 g，酒大黃6 g，黃連6 g，麩炒芡實30 g，鹽益智仁30 g，白扁豆30 g，黑豆30 g，仙茅25 g，五加皮25 g，燙狗脊25 g，酒山萸肉24 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，北柴胡8 g，黃芩8 g。以上中藥均來源于河南省中醫(yī)院藥房。上藥10劑，研末制作水丸。每次15 g，每日3次，第1周飯后0.5 h服用10 g，如無不適，改為飯前0.5 h，10～15 g口服，共治療3個月［9］。對照組：給予鹽酸二甲雙胍片（格華止）治療，每日3次，每次0.5 g，飯后0.5 h服用。

1.6 觀察指標(biāo)自治療第1天起，分別在1個月后、2個月后、3個月后比較兩組空腹血糖，及治療前后糖化血紅蛋白、餐后2小時血糖、中醫(yī)證候積分［8］。

1.7 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：治療后各癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分減少≥70%；有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分減少≥30%；無效：治療后各癥狀無減輕或有加重；證候積分減少＜30%［8］。

有效率＝（臨床痊愈+顯效+有效）/n×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對設(shè)計t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間空腹血糖水平比較與治療前比較，兩組患者治療1個月、2個月、3個月后空腹血糖均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間空腹血糖水平比較 （±s，mmol·L-1）

表1 兩組患者不同時間空腹血糖水平比較 （±s，mmol·L-1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

個月對照組38 9.11±1.28 8.68±1.30*8.28±1.35*7.81±1.38組別 n 治療前 治療1個月 治療2個月 治療3*觀察組38 8.95±1.26 8.53±1.25*8.12±1.29*7.59±1.44*

2.2 兩組患者治療前后糖化血紅蛋白、餐后2小時血糖水平比較兩組患者治療1個月、2個月、3個月后空腹血糖均顯著降低，治療3個月糖化血紅蛋白、餐后2小時血糖水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白水平比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 n HbA1C/%治療前 治療3個月2hPBG（c/mmol·L-1）個月對照組38 8.07±0.96 6.92±1.25*14.87±3.45 9.89±2.25治療前 治療3*治療組38 8.02±0.95 6.65±1.15*15.02±3.88 9.65±2.13*

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療3個月后，兩組患者中醫(yī)證候積分顯著降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；尤其以腹脹惡心、乏力、大便異常、失眠、頭身困重等中醫(yī)癥狀改善最為明顯，見表3、表4、表5。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

個月對照組組別 n 治療前 治療3 38 52.87±8.27 41.39±6.75觀察組 38 51.21±7.83 28.26±6.97*＃

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)主癥積分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)主癥積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

時間 口渴喜飲 多食易饑 小便頻數(shù)對照組 38 治療前組別 n 4.61±0.68 3.87±0.78 3.69±0.66 38治療后2.12±0.63*1.98±0.54*2.15±0.43*觀察組 38治療前4.45±0.89 3.98±0.67 3.67±0.65 38治療后1.71±0.71*＃1.66±0.54*＃1.98±0.45*＃

表5 兩組患者治療前后部分次癥積分比較 （±s，分）

表5 兩組患者治療前后部分次癥積分比較 （±s，分）

次癥 對照組（n＝38）觀察組（n＝38）治療前 治療后夜尿頻多治療前 治療后2.26±0.54 1.38±0.45 2.12±0.67 0.71±0.51大便不爽1.87±0.75 1.59±0.61 1.75±0.58 0.61±0.68大便干燥1.98±0.54 1.15±0.44 1.78±0.65 0.12±0.63大便頻多1.27±0.66 1.19±0.58 1.26±0.48 0.60±0.58心煩 1.87±0.75 1.59±0.62 1.75±0.58 0.71±0.66手足心熱1.78±0.34 1.21±0.34 1.78±0.65 0.42±0.55腹脹惡心1.97±0.56 1.51±0.56 2.26±0.45 0.51±0.55頭身困重1.67±0.35 1.11±0.51 1.47±0.38 0.51±0.57倦怠乏力2.18±0.54 1.15±0.67 2.31±0.63 0.42±0.33氣短懶言2.76±0.16 1.59±0.64 2.16±0.45 0.61±0.55心悸 1.27±0.34 1.09±0.61 1.15±0.51 0.51±0.66失眠 1.68±0.33 1.41±0.31 1.58±0.61 0.52±0.51健忘 2.17±0.53 1.41±0.53 2.11±0.63 1.11±0.54腰背痛 1.16±0.54 1.01±0.41 1.05±0.39 0.67±0.63腰膝酸軟1.38±0.39 0.75±0.39 1.18±0.48 0.32±0.57手足畏寒1.37±0.61 1.29±0.44 1.26±0.38 0.70±0.59多汗 2.07±0.65 1.29±0.77 2.05±0.49 0.82±0.55浮腫 1.68±0.49 1.23±0.54 1.78±0.36 0.42±0.55胸脅痛 1.77±0.49 1.09±0.46 1.59±0.51 0.73±0.38肢體麻木1.47±0.35 1.00±0.42 1.39±0.48 0.69±0.56肢體疼痛1.38±0.34 0.98±0.41 1.39±0.43 0.42±0.48

2.4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較治療后，兩組中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 例

3 討論

《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄端貑枴て娌≌摗吩疲骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”表明先天稟賦不足及后天飲食不節(jié)為其誘因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，各類營養(yǎng)物質(zhì)中，碳水化合物及脂肪對升高餐后血糖和刺激胰島素分泌有顯著影響，高血糖可導(dǎo)致胰島細胞功能喪失，從而導(dǎo)致葡萄糖的不耐受，最終有可能造成糖尿病［10］。另外，該病與過度房事及情緒也有關(guān)系［11-12］?！锻馀_秘要》記載：“房事過度……腎燥則消?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“心境愁郁內(nèi)火自燃，乃消證大病?！?/p>

《金匱要略》曰：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也?！碧岢鲳鲅芍孪实睦碚?。葉天士認為，“至虛之處，便是容邪之處”，消渴患者精微散失，以燥熱、痰濕、瘀血為標(biāo)［13］，陰虛為本，虛久生熱，灼血至瘀，堵塞脈絡(luò)，津血不能滲灌臟腑組織［14］，肺、胃、腎三臟受損，尤以腎為重，故出現(xiàn)“三多一少”癥狀。通過活血化瘀法改善血液循環(huán)障礙，糾正2型糖尿病血液高黏、高凝和高聚集狀態(tài)可有效防治消渴?。?5］。有研究認為，微循環(huán)障礙貫穿糖尿病整個病程，微循環(huán)結(jié)構(gòu)持續(xù)破壞，最終導(dǎo)致微循環(huán)功能衰竭，從而形成糖尿病血循環(huán)障礙，使血瘀表現(xiàn)更為明顯。這也成為“消久必瘀”的有力證據(jù)［16］。

葉天士認為，“大凡虛絡(luò)，通補最宜”。根據(jù)上述理論基礎(chǔ)，結(jié)合糖尿病患者臨床表現(xiàn)和病因，筆者認為，五臟柔弱是糖尿病發(fā)生的基礎(chǔ)，飲食不節(jié)、情志不暢為其發(fā)病誘因，最終形成郁而不通，不通則瘀，堵塞脈絡(luò)，久瘀生熱，故而口渴、饑餓，津血精微不能滲灌營養(yǎng)臟腑組織，又進一步加重臟腑功能失調(diào)，故而多尿、消瘦。這與仝小林教授提出的“郁、熱、虛、損”的動態(tài)病機一致［17］。糖尿病的“證”是臟腑功能失調(diào)的外在表現(xiàn)，不管是血糖的異常，還是中醫(yī)癥狀的復(fù)雜性，厘清脈絡(luò)、恢復(fù)五臟正常生理功能，是治療之要。

三參三消丸中以人參、三七、丹參、水蛭、土鱉蟲、酒大黃益氣活血祛瘀，疏通脈絡(luò)，改善微循環(huán)，使精微輸布有道；芡實、益智仁、白扁豆、山藥、薏苡仁補肺健脾益胃，黑豆、仙茅、五加皮、狗脊、酒萸肉補益肝腎，諸藥可添精益腎，平補五臟，為治虛之本；天花粉、黃連養(yǎng)陰清熱，以緩解消渴癥狀；因為情緒與該病關(guān)系密切，少加柴胡升達木氣，配黃芩清降肺氣，共助氣機升降有度?？v觀全方，諸藥共用，可益氣活血、化瘀通絡(luò)、養(yǎng)陰清熱、調(diào)達氣機、平補五臟，共達恢復(fù)五臟正常生理狀態(tài)，發(fā)揮其生理效應(yīng)。另外，本方重用黑豆、薏苡仁、芡實、白扁豆等雜糧，因雜糧含有的碳水化合物消化速度緩慢，可以增加機體飽腹感，有助于降低餐后血糖和胰島素反應(yīng)［18］，餐前0.5 h服用，可以減少正餐中碳水化合物的攝取。

三參三消丸劑型為水丸，李東垣在《用藥法象》中說“丸者，緩也，舒緩而治之”。丸劑進入體內(nèi)后，由外至內(nèi)逐漸溶化，藥效緩慢釋放。其在消化道內(nèi)的崩解需要一定時間，減緩了藥物向消化管壁擴散，使藥物進入血液循環(huán)的速度變慢［19］。糖尿病為慢性疾病，難以速效，服藥周期相對較長，丸劑藥效緩和［20］，可降低藥物的刺激性，減弱長期服藥對機體的不良反應(yīng)，可保存時間長，增加安全性。另外，丸劑服用方便，費用相對低廉，患者依從性較中藥湯劑好。

三參三消丸可有效降低2型糖尿病患者空腹血糖及糖化血紅蛋白水平，中醫(yī)癥狀明顯減輕，尤其對腹脹惡心、乏力、大便異常、失眠、頭身困重等癥狀的改善明顯優(yōu)于二甲雙胍，患者生活質(zhì)量得以提高，藥物安全有效，便于堅持。

綜上，三參三消丸治療2型糖尿病療效顯著，可顯著降低患者血糖，改善患者臨床癥狀。