韓玫，李貞，周舟，段世英

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

慢性乙型肝炎即乙肝病毒檢測為陽性的肝炎患者，據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)公布的致癌清單結(jié)果顯示，乙型肝炎病毒致癌概率較高，其嚴重影響患者的健康［1-2］。目前，乙型肝炎病毒無法得到根治，由于病毒的復(fù)制、導(dǎo)致患者機體炎性反應(yīng)不斷重復(fù)，從而引發(fā)肝纖維化，肝纖維化可進展至肝硬化，最終導(dǎo)致肝癌［3-4］。因此，如何有效抑制乙型肝炎患者肝纖維化的進展有助于遏制患者肝硬化進程［5］。目前，臨床上主要用于乙型肝炎肝纖維化治療的藥物包括阿德福韋酯、恩替卡韋和替諾福韋二酚，主要通過持續(xù)抑制乙型肝炎病毒的DNA復(fù)制以減輕乙型肝炎肝纖維化［6］。然而使用西藥（例如恩替卡韋）治療慢性乙型肝炎肝纖維化的治療周期較長，甚至需要患者終身服藥，給患者家庭帶來一定負擔，極大地影響了患者自身的生活質(zhì)量［7］。然而，中醫(yī)治療費用相對較低，而且中醫(yī)可以同時作用于體內(nèi)多個靶標［8］。柴胡疏肝散為疏肝理脾中藥，具有抗纖維化的效果。張仲景提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾也。”從中醫(yī)針對該疾病的治療角度出發(fā)［9］，在肝臟疾病的早中期提出了“強胃健脾”的重要性，基于足三里、中脘、三陰交進行艾灸，可達到“健脾養(yǎng)肝”的作用。目前，艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療乙型肝炎肝纖維化研究較少。因此，本研究嘗試利用艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療早期肝纖維化患者。

然而根據(jù)患者的不同中醫(yī)癥狀，如何制定個體化的中醫(yī)治療方案，同時由于中醫(yī)癥狀分為主癥和次癥［10］，根據(jù)不同的證型，如何預(yù)測中藥方的制定有助于患者疾病的治療，仍是一個焦點問題。因此，本研究嘗試回顧性納入接受艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療的乙型肝炎早期肝纖維化患者，基于患者治療前的臨床特征以及中醫(yī)癥狀特征，構(gòu)建模型預(yù)測柴胡聯(lián)合艾灸治療對患者的療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準與排除標準本研究回顧性納入2016年1月至2020年7月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的慢性乙型肝炎早期肝纖維化患者，患者入組標準參照《慢性乙型肝炎防治指南》以及《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評定標準（試行方案）》：①患者首診肝纖維化四項檢查中透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅲ型前膠原（procollagenⅢ，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen typeⅣ，Ⅳ-C）及層粘連蛋白（laminin，LN）4項指標至少2項異常；②肝臟超聲檢查、電子計算機斷層掃描、磁共振掃描或肝臟穿刺病理證實［11］；③肝氣郁結(jié)證（包括肝胃不和證、肝脾不調(diào)證）主癥為脅肋疼痛，次癥為脘悶腹脹；④脾虛濕盛證主癥為食少納呆，次癥為脈沉細、口淡不欲飲；⑤肝腎陰虛證主癥為腰膝酸軟；⑥血瘀證主癥為舌淡紫暗，次癥為面色暗淡［12］。排除標準：①患者合并非慢性乙肝等其他傳染性疾病者；②患有嚴重心腦血管疾病者；③柴胡疏肝散過敏或禁用者；④艾灸治療禁忌者。

1.2 觀察指標

1.2.1 肝臟生化指標患者首次入院時空腹抽取靜脈血3 mL送檢，檢測指標包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、HA、PCⅢ、Ⅳ-C。患者入院后確定治療方案前，均行超聲檢查，由超聲技師測量門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾臟厚度、肝臟硬度值［13］。

1.2.2 中醫(yī)癥狀評分按照單盲原則（未知患者病理結(jié)果）對患者的中醫(yī)癥狀進行評估，依次對脅肋疼痛、食少納呆、腰膝酸軟、舌淡紫暗4項主癥按照0～6分由醫(yī)師與患者共同評分，分數(shù)越高程度越嚴重；次癥面色暗淡、脘悶腹脹、形寒肢冷、口淡不欲飲、脈沉細按照0～4分由護理人員配合醫(yī)師與患者共同評分，分數(shù)越高程度越嚴重［14］。

1.2.3 柴胡疏肝散治療所有入組患者均給予恩替卡韋常規(guī)治療，并加服柴胡疏肝散中藥煎劑治療，方藥組成：柴胡10 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，香附15 g，芍藥15 g，川芎15 g，枳殼15 g。以上中藥來源于本院藥房。每日1劑，早晚服用2次，每周服用5 d，入組患者均連續(xù)治療5個月。

1.2.4 艾灸治療取穴：足三里、中脘、三陰交；物品準備：按照研究藥物配方準備艾灸盒、彎盤、艾塔、點火器；治療開始前，需按照醫(yī)囑針對患者進行全面正確評估，之后進行手部清潔，核對患者姓名，并介紹艾灸治療方案，詳細闡述患者在治療過程中應(yīng)配合操作。患者平臥體位同時需暴露以上穴位，酒精消毒選定穴位皮膚。將艾盒放置穴位上，并覆蓋浴巾，放置艾塔并點燃。治療過程中，共計燃燒艾塔兩次，灸至皮膚微紅即可。灸后艾絨徹底熄滅，撤下艾盒，將艾灰倒入醫(yī)用專用垃圾桶中。應(yīng)注意不同患者對痛溫覺存在個體差異，治療過程中應(yīng)經(jīng)常詢問患者的感受。如患者出現(xiàn)惡心、頭痛、頭暈、等不良反應(yīng)，立即停止治療，并給予對癥處理。施灸時注意溫度，防止燙傷。治療頻次為每天1次，每周4次；療程為4周，共使用4～5個療程。

1.2.5 臨床評估治療有效性臨床評估治療有效性標準如下：①臨床評估顯效：患者癥狀改善，肝纖指標（HA、Ⅳ-C、PCⅢ）較首診時下降＞50%，B超檢查顯示回聲衰減即肝臟硬度明顯減輕；②臨床評估有效：患者臨床癥狀改善，肝纖指標較首診時下降＜50%，超聲顯示回升衰減即肝臟硬度有所減輕；③臨床評估無效：臨床癥狀、肝纖指標、超聲檢測回聲均無改善［7］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法基于患者治療后臨床有效性評估，將臨床顯效患者與臨床有效患者納入臨床有效組患者，臨床無效患者納入臨床無效組患者。采用R 4.0.3和Rstudio進行統(tǒng)計分析，采用“tidyverse”“caret”“pROC”“rms”“Publish”“glmnet”“Model-Good”“ggpubr”“rmda”“DescTools”“mRMR”“e1071”程輯包。首先，按照隨機分層原則，以7∶3比例將有效和無效患者分為訓(xùn)練組和測試組，以訓(xùn)練組患者有效性和無效性為研究標簽，對中醫(yī)學(xué)特征采用套索模型（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）構(gòu)建中醫(yī)得分參數(shù)。最后以訓(xùn)練組的患者治療前臨床信息包括生化指標、超聲指標與中醫(yī)得分參數(shù)構(gòu)建多元邏輯回歸模型評估患者接受艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療后肝纖維化的有效性，并采用ROC評估聯(lián)合模型在訓(xùn)練組和測試組艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療肝纖維化有效性的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料本組研究共計納入135例乙型肝炎肝纖維化患者，其中臨床評估治療有效患者共計75例，臨床評估治療無效患者共計60例。將所有患者按照7∶3比例隨機分為訓(xùn)練組和測試組，其中訓(xùn)練組中臨床評估有效患者共計53例，臨床評估無效患者共計42例；測試組中臨床評估治療有效患者共計22例，臨床評估治療無效患者共計18例。訓(xùn)練組中臨床評估治療有效患者HA高于臨床評估治療無效患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.04）；有效患者的其他臨床資料（年齡、性別、病程、生化指標、超聲指標、中醫(yī)癥狀得分）與無效患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。測試組中臨床評估治療有效患者HA與臨床無效患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.01），有效患者的其他臨床資料（年齡、性別、病程、生化指標、超聲指標、中醫(yī)癥狀得分）與無效患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 訓(xùn)練組和測試組中臨床評估有效患者與臨床評估無效患者的臨床資料比較 （±s，例）

表1 訓(xùn)練組和測試組中臨床評估有效患者與臨床評估無效患者的臨床資料比較 （±s，例）

注：訓(xùn)練組和測試組間臨床有效患者與臨床無效患者臨床資料的差異采用t檢驗或方差分析，*P＜0.05

指標訓(xùn)練組測試組臨床有效 臨床無效 P值臨床有效 臨床無效 P值入組病例 n＝53 n＝42 n＝22 n＝18年齡/歲 46.17±8.92 45.81±9.63 0.85 46.54±10.07 43.39±10.47 0.35性別 0.75 0.61男35 29 14 10女18 13 8 8病程/年 6.48±2.20 6.92±1.83 0.31 6.57±1.49 6.38±1.98 0.74生化指標ALT/U·L-1 103.31±7.11 102.24±8.91 0.52 101.82±7.51 103.77±7.09 0.42 AST/U·L-1 9.55±5.17 9.22±5.58 0.77 8.83±4.44 7.45±5.41 0.39 TBIL（c/μmol·L-1） 34.5±1.27 34.61±1.24 0.78 34.75±1.31 34.27±1.16 0.25 ALB（ρ/g·L-1） 32.24±2.74 32.20±2.97 0.95 31.89±2.61 33.48±2.96 0.08 HA（ρ/μg·L-1） 255.19±17.91 248.57±18.58 0.04* 250.58±18.28 265.31±15.93 0.01*Ⅳ-C（c/μg·L-1） 118.18±7.90 118.38±9.11 0.91 120.04±9.75 119.22±9.57 0.79 PCⅢ（c/μg·L-1） 168.56±13.38 166.74±12.22 0.50 172.01±11.08 169.96±11.93 0.59超聲指標門靜脈直徑（l/mm） 14.30±0.47 14.46±0.52 0.12 14.25±0.46 14.20±0.51 0.71脾靜脈直徑（l/mm） 14.20±1.01 14.16±1.07 0.85 14.52±1.18 14.15±1.17 0.33脾臟厚度（l/mm） 46.19±2.85 46.83±2.75 0.27 46.30±2.75 46.35±2.23 0.96肝臟硬度（l/mm） 18.50±1.69 18.62±1.54 0.71 18.48±1.40 18.61±1.87 0.81中醫(yī)癥狀/分脅肋疼痛 3.89±1.07 3.98±1.18 0.70 4.22±1.24 4.05±1.22 0.67食少納呆 4.09±1.17 4.30±1.14 0.38 3.95±1.22 1.29±0.91 0.91腰膝酸軟 3.54±0.98 3.50±0.88 0.81 3.86±1.01 3.50±0.90 0.25舌淡紫暗 1.03±0.67 1.02±0.74 0.92 0.95±0.77 1.00±0.67 0.85面色暗淡 1.79±0.68 1.86±0.60 0.63 2.00±0.60 1.89±0.81 0.63脘悶腹脹 2.00±0.73 1.88±0.58 0.40 1.73±0.62 1.89±0.74 0.47形寒肢冷 1.42±0.49 1.59±0.49 0.08 1.50±0.50 1.50±0.50 1.00口淡不欲飲 1.49±0.49 1.47±0.50 0.89 1.32±0.47 1.56±0.49 0.14 0 0.73脈沉細 1.45±0.50 1.62±0.48 0.11 1.50±0.50 1.56±0.5

2.2 中醫(yī)癥狀評分訓(xùn)練組臨床評估有效患者與臨床無效患者中醫(yī)癥狀共計9個參數(shù)（脅肋疼痛、食少納呆、腰膝酸軟、舌淡紫暗、面色暗淡、脘悶腹脹、形寒肢冷、口淡不欲飲、脈沉細），為減少中醫(yī)癥狀多參數(shù)在模型中的過擬合，對中醫(yī)癥狀多個參數(shù)進行特征去冗除雜、降維。采用LASSO構(gòu)建中醫(yī)癥狀得分（圖1）。選取最小懲罰系數(shù)logλ＝0.06時對應(yīng)兩個特征，此時二項式偏差最小，分別為形寒肢冷和脈沉細，中醫(yī)癥狀評分公式如下：

圖1 采用LASSO進行中醫(yī)癥狀特征降維

中醫(yī)癥狀評分＝-0.099×形寒肢冷-0.063×脈沉細+0.234

2.3 臨床參數(shù)聯(lián)合中醫(yī)癥狀構(gòu)建模型基于訓(xùn)練組中患者臨床治療是否有效作為研究標簽，納入中醫(yī)得分與臨床參數(shù)構(gòu)建多元邏輯回歸模型，剔除VIF大于10的參數(shù)，模型最后保留生化指標HA以及中醫(yī)得分，并采用Nomogram可視化模型。該Nomogram可視化圖臨床使用方法為在肝纖維化患者選擇柴胡疏肝散治療前，測量患者的HA后代入Nomogram圖，對points線做垂直線，記為HA的模型得分；按照中醫(yī)得分的模型評估患者形寒肢冷和脈沉細的得分后計算中醫(yī)得分，代入Nomogram并對points做垂直線，記為中醫(yī)得分的模型得分，最后將HA和中醫(yī)得分的模型總得分后，代入Total points后對Risk做垂直線，得到患者的風(fēng)險值，即為肝纖維化患者采取艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療肝纖維化后臨床有效的概率，見圖2。

圖2 Nomogram可視化模型

2.4 聯(lián)合模型預(yù)測艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療慢性乙型肝炎肝纖維化訓(xùn)練組中采用聯(lián)合模型評估艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床有效性的診斷效能高于中醫(yī)得分與臨床參數(shù)（AUC＝0.67 vs0.62 vs0.62，圖3A），測試組中采用聯(lián)合模型評估艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床有效性的診斷效能高于中醫(yī)得分低于臨床參數(shù)（AUC＝0.67 vs0.51 vs0.70，圖3B）。

圖3 艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療慢性乙型肝炎肝纖維化ROC圖

3 討論

本研究基于訓(xùn)練組患者的9個中醫(yī)癥狀參數(shù)通過LASSO模型構(gòu)建中醫(yī)得分，并聯(lián)合臨床信息包括生化指標、超聲信息構(gòu)建多元邏輯回歸模型評估經(jīng)過艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療乙型肝纖維化，模型診斷效能在訓(xùn)練組中診斷效能為0.67，在測試組中診斷效能為0.67。

中醫(yī)認為，乙型肝炎肝纖維化屬于人體濕熱，肝脾共濟失調(diào)，導(dǎo)致肝臟氣血瘀滯。因此，采用柴胡疏肝散可以促進肝腎活血化瘀［15］。田新紅等［16］利用Wister大鼠造模肝纖維化，并輔以柴胡疏肝散進行治療，發(fā)現(xiàn)其作用機制可能是柴胡疏肝散經(jīng)TGFβ/p38 MAPK信號傳導(dǎo)通路抑制肝星狀細胞的活化，從而抑制肝星狀細胞降低基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-9，提高基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達，促進肝纖維化逆轉(zhuǎn)。王偉杰等［17］也通過造模肝纖維化大鼠證明，柴胡疏肝散可改善模型大鼠的肝纖維化指標等。中醫(yī)對肝脾疾病的治療有較為豐富的臨床經(jīng)驗，中醫(yī)認為，乙型肝炎屬于肝臟氣血瘀滯，外邪內(nèi)侵，進而肝氣不舒，足三里、中脘、三陰交選穴符合“強胃健胃”和“柔肝養(yǎng)血”治療原則，繼而進行艾灸，有助于肝脾疾病的治療。

目前，隨著人工智能的發(fā)展，患者大數(shù)據(jù)信息開始逐漸應(yīng)用于患者病歷、治療療效、患者預(yù)后信息的預(yù)測評估。大數(shù)據(jù)分析可用于患者影像識別，識別患者是否良惡性腫瘤［18-19］；可用于疾病治療靶點篩選［20-21］。本研究則嘗試利用艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療乙型肝炎肝纖維化有效和無效患者的治療前信息構(gòu)建分類模型，從而基于患者治療前的信息篩選有助于艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療的患者特征。本組研究中共計納入9個中醫(yī)癥狀，分別包括4個主癥，5個次癥，嚴格按照中醫(yī)診斷肝纖維化的標準進行評分。然而目前國際上對中醫(yī)系統(tǒng)診斷以及治療理論尚缺乏足夠的認識。因此，本研究嘗試基于線性回歸模型LASSO對9個中醫(yī)癥狀參數(shù)進行特征降維，從而減少用于預(yù)測艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療臨床療效的中醫(yī)癥狀。我們將其定義為中醫(yī)得分。通過LASSO特征降維后，中醫(yī)得分中最后納入形寒肢冷和脈沉細兩個風(fēng)險因素，既減少用以評估的中醫(yī)癥狀參數(shù)，又可以用于預(yù)測臨床有效性。繼而我們同時將臨床上生化指標以及超聲影像指標納入模型中，最終預(yù)測模型中納入的風(fēng)險因素為HA和中醫(yī)得分。為了方便模型的輔助使用，我們采用Nomogram可視化模型［22］。對于入院的肝纖維化患者可參考該模型，代入HA以及中醫(yī)得分值得到臨床有效性的風(fēng)險值，從而協(xié)助臨床評估是否可采用艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散治療。目前，中醫(yī)治療肝纖維化組方正在不斷向國內(nèi)外推廣，中藥治療肝纖維化是以活血化瘀、疏肝健脾、清熱利濕為治療原理，如何接軌國際醫(yī)療體系，采用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)評估預(yù)后將是焦點問題［23-25］。

本研究中仍然存在以下局限性：①在使用大數(shù)據(jù)模型分析的前提下，研究中納入的病例相對較少，我們已在后續(xù)的研究中繼續(xù)擴大數(shù)據(jù)；②在臨床納入的指標中，可考慮納入基因等因素。

綜上所述，本組研究采用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的方法將患者分為訓(xùn)練組和測試組，基于訓(xùn)練組患者的中醫(yī)特征進行特征降維后構(gòu)建中醫(yī)得分，繼而聯(lián)合臨床上生化指標以及影像等半定量指標構(gòu)建二分類模型，為今后臨床上評估可采用艾灸聯(lián)合柴胡疏肝散的肝纖維化患者提供模型支持。