霍莉莉，徐燕玲，武藝林，劉輝

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082

反復(fù)呼吸道感染（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“復(fù)感”）是指單位時(shí)間內(nèi)上呼吸道、下呼吸道反復(fù)感染超過(guò)規(guī)定次數(shù)的一組臨床綜合征［1-4］，屬中醫(yī)病名，1987首次確定本病的中醫(yī)判定標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，本病的發(fā)病率居高不下［5］。若處理不當(dāng)、治療不徹底，容易向慢性化發(fā)展，甚則并發(fā)哮喘、心肌炎、腎炎等，嚴(yán)重影響兒童身心健康［6-8］。此前，關(guān)于伏九穴位敷貼、四時(shí)辨體捏脊療法已有部分研究報(bào)道，療效較好［9-12］。但各研究的穴位選擇、時(shí)機(jī)、頻率、療程、方法、證型等使用條件均不統(tǒng)一，臨床療效各異。本研究在前期基礎(chǔ)上聯(lián)合敷貼與捏脊，通過(guò)篩選最優(yōu)方案以規(guī)范外治法在復(fù)感防治方面的使用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年10月至2017年1月于上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)治未病科就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)感兒96例，使用SPSS 21.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字分組，分別進(jìn)入伏九穴位敷貼組、四時(shí)辨體捏脊組、伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組各32例。治療隨訪中共脫落7例。其中伏九穴位敷貼組因失去聯(lián)系脫落1例，皮膚過(guò)敏脫落1例。四時(shí)辨體捏脊組因搬家換醫(yī)院治療脫落1例，感覺(jué)療效一般自行退出脫落1例，失去聯(lián)系脫落2例。伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組因患兒出國(guó)就讀脫落1例。最終納入統(tǒng)計(jì)分析共89例，各組分別是30例、28例、31例。所有病例均為臨床診斷，真實(shí)可靠。

1.2 病例篩選

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組修訂的“反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則”［1］。

1.2.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①符合兒童反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～14周歲；③處于復(fù)感非急性感染期，且急性感染期恢復(fù)后至少1周；④未合并其他基礎(chǔ)性疾病，如：先天性心臟病、糖尿病、腎病綜合征、過(guò)敏性紫癜等；⑤知情同意符合規(guī)定；⑥納入本次研究前3個(gè)月未參加其他臨床試驗(yàn)。

1.2.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①患有原發(fā)性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、先天性呼吸道畸形、先天性心臟病、先天纖毛不動(dòng)綜合征、胃食管反流癥等嚴(yán)重原發(fā)病的呼吸道感染兒童；②近1年內(nèi)用過(guò)免疫抑制劑者或免疫增強(qiáng)劑患兒以及服用其他治療復(fù)感藥物者；③合并嚴(yán)重循環(huán)、泌尿、消化及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病；④對(duì)敷貼所用的中草藥或其成分過(guò)敏；⑤根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況，如生活環(huán)境不穩(wěn)定，交通不便等易造成失訪的情況。

1.2.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)（自擬）①出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止試驗(yàn)者；②試驗(yàn)過(guò)程中，患兒罹患其他疾病，影響療效和安全性判斷者；③受試兒童依從性差（試驗(yàn)用藥依從性＜80%，或＞120%），或自動(dòng)中途更換方法者；④隨機(jī)化后，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違反納入標(biāo)準(zhǔn)或排除標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 治療方法伏九穴位敷貼組每年給予伏九穴位敷貼治療，四時(shí)辨體捏脊組給予四時(shí)辨體捏脊治療，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組給予伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊治療。此外，3組平時(shí)給予日常生活調(diào)護(hù)指導(dǎo)。治療后隨訪1年。

伏九穴位敷貼組：①藥物制備：（夏季）白芥子、細(xì)辛、白芷、甘遂、黃芩等；（冬季）白芥子、細(xì)辛、白芷、甘遂、黃芩、地龍等。上述藥物共研細(xì)末，加入適量生姜汁，搓成薄餅狀，每個(gè)藥餅直徑2 cm，厚度1.5 cm，備用。②時(shí)間：2016—2017年，每年5月、6月、10月、11月預(yù)約登記，夏季三伏天（初伏前1周至三伏后1周）進(jìn)行敷貼，每周2次，共6次；冬季三九天（一九前1周至三九后1周）進(jìn)行貼敷，每周2次，共6次。③療程：貼敷共12次。④敷貼穴位：第1周：大椎、雙側(cè)肺俞、天突和雙側(cè)足三里；第2周：雙側(cè)定喘、身柱、膻中和雙側(cè)足三里；第3周：大椎、雙側(cè)膏肓、天突、神闕及雙側(cè)涌泉穴。⑤操作方法：患兒坐在治療椅上，將做好的藥餅置于無(wú)紡布貼膏外貼于相應(yīng)穴位，每次貼敷20～30 min后取下敷貼藥物（以局部皮膚發(fā)紅不起泡為度）。⑥注意事項(xiàng)：若感覺(jué)敷貼處燒灼刺痛難忍者，應(yīng)停止；出現(xiàn)皮膚起泡或破損，可用龍膽紫液外擦或消炎軟膏外涂。敷貼期間，忌食冷飲、辛辣、油膩等食物。

四時(shí)辨體捏脊組：①體位：患兒取俯臥位，臥平、臥正，使背部平坦松弛，暴露背部皮膚。施術(shù)者站在患兒的左側(cè)。②順序：施術(shù)者首先將患兒肌膚搓熱，在患兒脊背的正中線從尾骨部起至第7頸椎，沿著督脈的循行路線自下而上，從長(zhǎng)強(qiáng)穴直至大椎穴，重提大椎、脾俞、肺俞、腎俞處。③手法：“三指捏法”合“捏三提一法”，用拇指指腹與食指、中指指腹對(duì)合，挾持肌膚，拇指在后，食指、中指在前。然后食指、中指向后捻動(dòng)，拇指向前推動(dòng)，邊捏邊向項(xiàng)枕部推移，每捏3次提1下，捏脊每遍為10～15 s，每次連續(xù)5遍。④時(shí)間與療程：分別自立春、立夏、立秋、立冬開(kāi)始，每個(gè)節(jié)氣連用兩個(gè)療程（5 d為1個(gè)療程，兩個(gè)療程共10 d，連續(xù)進(jìn)行），共8個(gè)療程40 d。⑤四時(shí)辨體選穴：在每次捏脊結(jié)束后，肺脾氣虛證加脾俞；營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證加肺俞；脾腎兩虛證加脾俞和腎俞；肺脾陰虛證加肝俞和脾俞；立冬加腎俞和膀胱俞；立秋加肺俞和大腸俞；立夏加心俞、小腸俞、脾俞和胃俞；立春加肝俞、肺俞。用雙手的拇指指腹，從里向外揉按10次，每次穴位揉按完成后背部皮膚稍發(fā)紅，則不需再揉按，穿上衣服即可。⑥注意事項(xiàng)：宜在空腹或餐后2 h進(jìn)行。順序遵循由下至上，根據(jù)年齡、病情、忍痛程度來(lái)調(diào)整手法及力度。注意保護(hù)皮膚及保暖。

伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組：結(jié)合兩組的方法進(jìn)行治療1年。

1.4 觀察指標(biāo)3組的療效、中醫(yī)證候療效、呼吸道急性感染期抗生素的使用情況、中醫(yī)單項(xiàng)癥狀體征（包括面色、胃納、多汗、盜汗、自汗、大便溏薄、惡風(fēng)/寒、咽、舌象）等臨床指標(biāo)。

1.5 中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《小兒反復(fù)呼吸道感染中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》制定［13］：面色少華、形體消瘦、少氣懶言、氣短、食少、納呆、多汗、大便溏薄、惡風(fēng)/寒、腰膝酸軟、形寒肢冷/四肢不溫、乏力、五更泄瀉、夜尿多、口渴、盜汗、自汗、手足心熱、大便干結(jié)。各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)癥狀由輕到重分為0分、2分、4分、6分等4個(gè)等級(jí)評(píng)定。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)（1）病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。①次數(shù)：0級(jí)：無(wú)患??；I級(jí)：平均每個(gè)月患?。?次；Ⅱ級(jí)：平均每個(gè)月患病l～2次；Ⅲ級(jí)：平均每個(gè)月患?。?次。②病程：Ⅰ級(jí)：每次患?。?天；Ⅱ級(jí)：每次患病5～10天；Ⅲ級(jí)：每次患?。?0天。③病種：Ⅰ級(jí)：反復(fù)上呼吸道感染；Ⅱ級(jí)：反復(fù)上呼吸道感染+反復(fù)氣管支氣管炎或反復(fù)上呼吸道感染+反復(fù)肺炎；Ⅲ級(jí)：反復(fù)上呼吸道感染、反復(fù)氣管支氣管炎、反復(fù)肺炎。單純型：反復(fù)上呼吸道感染或反復(fù)氣管支氣管炎或反復(fù)肺炎任意一種疾病類(lèi)型；混合型：包括單純型中的任意兩個(gè)或兩個(gè)以上的呼吸道感染疾病類(lèi)型［13］。（2）判定條件。①治療后無(wú)患病或患病次數(shù)減少Ⅰ級(jí)以上；②治療后病程縮短Ⅰ級(jí)以上；③治療后病種降低Ⅰ級(jí)以上。（3）判定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：上述療效評(píng)定條件第①項(xiàng)為必備，并同時(shí)具備其余2項(xiàng)中任何1項(xiàng)或以上者；②有效：具備上述療效評(píng)定條件3項(xiàng)中任何1項(xiàng)者；③無(wú)效：上述療效評(píng)定條件3項(xiàng)中均無(wú)改變者。

有效率＝（顯效+有效）/n×100%

1.6.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)①臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候評(píng)分減少≥90%；②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，60%≤證候評(píng)分減少＜90%；③有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候評(píng)分減少＜60%；④無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候評(píng)分減少＜30%［13］。

減少率＝［（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分］×100%

有效率＝（臨床痊愈+顯效+有效）/n×100%

1.6.3 中醫(yī)單項(xiàng)癥狀體征療效評(píng)價(jià)①單項(xiàng)癥狀：消失或未消失；②舌質(zhì)、舌苔：正?；虍惓＃虎垩屎恚杭t或不紅。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，分類(lèi)及等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)計(jì)數(shù)資料多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較伏九穴位敷貼組有效率為80.0%，四時(shí)辨體捏脊組為75.0%，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組為87.1%。3組間臨床療效經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.601，P＝0.003）。伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊有效率高于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 3組患者中醫(yī)證候療效比較伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組顯效率和痊愈率顯著高于其他兩組，經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.738，P＝0.008），見(jiàn)表2。

表2 3組患者中醫(yī)證候療效比較 例（%）

2.3 3組患者急性期抗生素使用情況比較3組患兒急性期抗生素口服、靜脈滴注比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者急性期抗生素使用情況比較 例（%）

2.4 3組患者治療前后中醫(yī)單項(xiàng)癥狀體征比較治療后，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組在改善少氣懶言、氣短、乏力、納呆、大便干結(jié)、腰膝酸軟、形寒肢冷或四肢不溫、多汗、盜汗、自汗、舌質(zhì)、舌苔、咽喉等13項(xiàng)中醫(yī)癥狀體征方面療效優(yōu)于其他兩組，經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在改善面色少華、形體消瘦、食少、大便溏薄、惡風(fēng)/寒、五更泄瀉、夜尿多、口渴、手足心熱等9項(xiàng)中醫(yī)癥狀體征方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4、表5。

表4 3組患者治療前中醫(yī)單項(xiàng)癥狀體征比較 例（%）

表5 3組患者治療后中醫(yī)單項(xiàng)癥狀體征比較 例（%）

3 討論

防治復(fù)感，既要在急性感染期及時(shí)扭轉(zhuǎn)病情，也要在非急性感染期實(shí)現(xiàn)既病防變。中醫(yī)外治療法歷史悠久，具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的優(yōu)勢(shì)，適宜于復(fù)感非急性期的防治［14-15］。

伏九穴位敷貼遵循中醫(yī)“春夏養(yǎng)陽(yáng)、秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生治病原理，助陽(yáng)益陰。但治療間隔時(shí)間長(zhǎng)，受內(nèi)外界影響因素多。四時(shí)辨體捏脊遵循四時(shí)節(jié)律，療程緊湊，影響因素少。但助陽(yáng)益陰之功遜于伏九穴位敷貼法。兩法各具特色，但臨床療效強(qiáng)弱難定，更非百分之百。初步考慮聯(lián)合兩法可使療效疊加，遂進(jìn)行本次研究。經(jīng)過(guò)治療并隨訪1年，中醫(yī)證候積分總體減少。其中，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊“顯效、痊愈”人數(shù)占比優(yōu)勢(shì)明顯，中醫(yī)證候療效優(yōu)于其他兩組。中醫(yī)單項(xiàng)癥狀體征變化組間比較，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊在改善患兒少氣懶言、氣短、乏力、納呆、大便干結(jié)、腰膝酸軟、形寒肢冷或四肢不溫、多汗、盜汗、自汗、舌質(zhì)、舌苔、咽喉等中醫(yī)癥狀體征方面優(yōu)勢(shì)明顯，在改善患兒面色少華、形體消瘦、食少、大便溏薄、惡風(fēng)/寒、五更泄瀉、夜尿多、口渴、手足心熱方面與另外兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因復(fù)感兒多肺脾腎不足，而腎虛貫穿于復(fù)感的全過(guò)程［16］，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。腎元為人之根本，稟賦于先天，顧護(hù)于后天，一旦耗損，不易復(fù)健。患兒復(fù)受外邪侵襲又調(diào)治失宜，損傷腎元，故相關(guān)的癥狀體征在短期內(nèi)不能明顯改善或消失。急性感染期抗生素使用情況包括抗生素口服、肌肉注射、靜脈滴注、口服+肌肉注射、口服+靜脈滴注等5種給藥途徑。治療后，各組使用抗生素人數(shù)占比低于治療前，給藥途徑由靜脈滴注向口服轉(zhuǎn)變。每種途徑給藥頻率由頻繁向少用轉(zhuǎn)變，少用向偶用轉(zhuǎn)變。其中，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊抗生素口服、靜脈注射給藥下降趨勢(shì)更明顯，部分患兒可停止使用抗生素。

中醫(yī)認(rèn)為，復(fù)感多由先天稟賦不足，脾胃虛弱，氣血生化乏源，肺氣不足，腠理不固復(fù)受六淫之邪所致［17-18］。兒童肌膚嬌嫩，穴位敷貼能較好地透皮吸收而起到通經(jīng)達(dá)絡(luò)之功［19-21］。冬夏伏九穴位敷貼根據(jù)時(shí)機(jī)、頻率、療程、證型變換穴位、加減藥物，體現(xiàn)因時(shí)因質(zhì)因證制宜的優(yōu)勢(shì)。本研究敷貼方辛散溫通、豁痰利氣，冬夏不同的藥物配伍及穴位選擇，充分考慮影響兒童復(fù)感的季節(jié)氣候因素和體質(zhì)因素［6，22-25］。四時(shí)辨體捏脊療法是在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上，結(jié)合兒童四時(shí)生理、病理、體質(zhì)特點(diǎn)及四時(shí)疾病的發(fā)展規(guī)律，輔以按揉膀胱經(jīng)不同的俞穴以達(dá)振奮陽(yáng)氣，固護(hù)一身之表［26-27］。如立春加按揉肝俞、肺俞；立夏加按揉心俞、小腸俞等。又依據(jù)兒童體質(zhì)特點(diǎn)選取不同俞穴，如痰濕質(zhì)加三焦俞、脾俞，內(nèi)熱質(zhì)加肝俞、心俞、大椎等，辨體辨證論治優(yōu)勢(shì)明顯。伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊，既具備伏九穴位敷貼“根據(jù)時(shí)機(jī)、頻率、療程、證型變換穴位、加減藥物”的優(yōu)勢(shì)，又具備四時(shí)辨體捏脊“根據(jù)兒童四時(shí)生理、病理、體質(zhì)特點(diǎn)及四時(shí)疾病的發(fā)展規(guī)律變化運(yùn)用穴位及方法”的優(yōu)勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床療效比較：伏九穴位敷貼組有效率為80.0%，四時(shí)辨體捏脊組為75.0%，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組為87.1%。3組間療效經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.601，P＝0.003）；伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊有效率高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證候療效比較：伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組顯效率和痊愈率顯著高于其他兩組，經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.738，P＝0.008）。中醫(yī)單項(xiàng)癥狀體征比較：治療后，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊組在改善少氣懶言、氣短、乏力、納呆、大便干結(jié)、腰膝酸軟、形寒肢冷或四肢不溫、多汗、盜汗、自汗、舌質(zhì)、舌苔、咽喉等13項(xiàng)中醫(yī)癥狀體征方面療效優(yōu)于其他兩組，經(jīng)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在改善面色少華、形體消瘦、食少、大便溏薄、惡風(fēng)/寒、五更泄瀉、夜尿多、口渴、手足心熱等9項(xiàng)中醫(yī)癥狀體征方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？股厥褂们闆r比較：3組患兒急性期抗生素口服、靜脈滴注比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，3種外治法防治兒童反復(fù)呼吸道感染療效確切，其中，伏九穴位敷貼聯(lián)合四時(shí)辨體捏脊療法療效最佳。