劉水馨，劉潔

1.天津中醫(yī)藥大學，天津301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250

岐伯曰：“神乎神，耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若吹風，故曰神?！鄙袷侨梭w生命活動的主宰及外在總體表現(xiàn)的統(tǒng)稱?！鹅`樞·本神》中有完整的解釋：“故生之來謂之精；兩精相搏謂之神……”認為男女生殖之精結(jié)合后產(chǎn)生了新的生命，之后才有了神的存在?！鹅`樞·海論》中指出：“腦為髓之?！?，而髓由精氣化生而來。因此，腦為貯藏髓精之處，亦可認為是元神化生之處。神在人出生后才開始逐漸形成，在后天水谷精微的滋養(yǎng)下發(fā)育成長，處于不斷地變化之中［1］。其中，血液是神志活動不可或缺的重要物質(zhì)基礎，《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”，心推動和調(diào)控血液在脈中運行，濡養(yǎng)臟腑及全身。《素問·靈蘭秘典論》指出：“心者，君主之官，神明出焉。”指出了心與神明之間存在著緊密的聯(lián)系，認為心主神志，統(tǒng)帥人體的思維意識和生命活動。由此可見，神的產(chǎn)生與心、腦相關(guān)，氣血為神志活動的重要物質(zhì)基礎，而胃作為氣血生化之源，與神志活動的發(fā)生也存在著密不可分的關(guān)系。

1 胃藏神的理論基礎

1.1 心胃相關(guān)《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！敝赋鲎汴柮魑附?jīng)與心經(jīng)經(jīng)脈相通?！峨y經(jīng)集注》云：“水入于經(jīng)，其血乃成；谷入于胃，脈道乃行［2］?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸盁峥陀谖?，煩心心痛”“陽明之勝，清發(fā)于中，胸中不便，復則心痛否滿，煩心，病在膈中”。為心胃在生理功能上相互聯(lián)系、病理相互影響提供了理論依據(jù)。脾胃化生的水谷精微物質(zhì)構(gòu)成行于脈中之營氣，營養(yǎng)心脈；若是邪氣入胃，則會循經(jīng)絡入心，引起心的生理功能失調(diào)，出現(xiàn)相應的病變。《證治準繩》指出：“胃脘之受邪，非比自病者多，然胃脘逼近于心，移邪上攻于心，為心痛者亦多［3］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“胃不和，則臥不安?！币渤浞终f明心胃相關(guān)，二者在生理解剖結(jié)構(gòu)上位置相近，胃的腐熟受納功能失常，飲食不能轉(zhuǎn)化為水谷精微，氣血化生不足，則不能濡養(yǎng)心神，出現(xiàn)心臟疾病，葉天士更是直接提出用通下法來治療神志疾?。?］。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，胃壁存在著神經(jīng)感受器，在機械性作用、電解質(zhì)代謝紊亂等刺激下，機體產(chǎn)生應激反應，內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，誘發(fā)了心肌小血管內(nèi)血小板聚集，血液微循環(huán)受阻，心率加快，影響心臟正常生理功能。此外，還有研究指出，胃與心之間存在交叉的神經(jīng)，迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)都有分支聯(lián)絡到胃與心，這也解釋了臨床上會見到心絞痛患者卻表現(xiàn)出胃痛、牙痛、咽痛等更為明顯的癥狀，而有胃食管反流病的患者也會在吞咽過程中出現(xiàn)心律失常及胸骨后疼痛的癥狀。胃心綜合征的發(fā)生亦可導致血管內(nèi)物質(zhì)的變化，誘發(fā)心絞痛［5-6］。

1.2 胃與腦相關(guān)《難經(jīng)·四十七難》曰：“人頭者，諸陽之會也”?！鹅`樞·動輸》云：“胃氣上注于肺……上走空竅，循眼系，入絡腦?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽明之脈，起于鼻，交頞中，旁納太陽之脈……上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱?！敝赋鲎汴柮魑附?jīng)循行經(jīng)絡與腦存在著密切的聯(lián)系［7］?！吨赜喭ㄋ讉摗分刑岬剑骸拔钢}，上絡心腦，一有邪火壅閉，即堵其神明出入之竅，故昏不識人”。邪氣郁閉足陽明胃經(jīng)，經(jīng)氣不利、腑氣不通，濁氣循經(jīng)上擾神明，則蒙蔽清竅，出現(xiàn)神志病變［8］。《靈樞·平人絕谷》亦云：“神者，水谷之精氣也”。人體正常的神志思維活動依賴于氣血的濡養(yǎng)和腦髓的充盈，脾胃為氣血生化之源，因此神機的清靈與脾胃的正常功能活動密切相關(guān)，脾胃運化功能失職，氣血化生無源，則腦竅失于濡養(yǎng)，思維遲鈍、神志不清［9］。

近代研究表明，交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸信息交換的橋梁。其中迷走神經(jīng)對于胃腸支配起到了重要作用，它能增強胃腸蠕動，促進消化道腺體分泌，還能保護消化道黏膜。長期的緊張勞累等會引起迷走神經(jīng)反射性亢進，造成胃酸分泌增多；而交感神經(jīng)興奮可使胃黏膜血管收縮，促進胃腸疾病的發(fā)生［10-11］。已有研究資料證實，胃腸道產(chǎn)生的肽在中樞神經(jīng)系統(tǒng)也存在，而原本認為只存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦肽在消化道中也被發(fā)現(xiàn)，因此便提出了腦—腸肽的概念。這一概念的提出，為胃腸與神經(jīng)系統(tǒng)之間存在緊密的聯(lián)系提供了有利的依據(jù)［12］。近代還有學者提出微生物群-腸-腦軸的概念，認為胃腸道微生物群會影響大腦的發(fā)育和反應途徑，腸道微生物群或腸道接觸特定細菌的變化還可以調(diào)節(jié)外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)功能，最終使大腦的功能發(fā)生變化［13］。這都為胃腦相關(guān)提供了充足的理論基礎。

綜上所述，心藏神，為君主之官，統(tǒng)帥人的思維活動，腦為元神之府，主管人體的生命活動和精神意識，二者與神志活動緊密相關(guān)。足陽明胃經(jīng)與心、腦經(jīng)脈相連，其化生的水谷精微也為元神提供了重要的物質(zhì)基礎。近代實驗研究表明，心、胃、腦通過神經(jīng)系統(tǒng)相互影響，胃腦之間還以腸道微生物為媒介密切相關(guān)，或存在著生理與病理上的聯(lián)系，這些都為心、胃、腦三者之間密不可分的關(guān)系提供有力的依據(jù)，也為胃藏神奠定了科學的理論基礎。

2 胃藏神理論溯源

2.1 足陽明脈與神志的關(guān)系最早的關(guān)于足陽明脈與神志關(guān)系的記載見于馬王堆等簡帛醫(yī)書?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》曰：“是動則病，灑灑振寒，善伸數(shù)欠……病甚則欲乘高而歌，棄衣而走。惕然為骭厥。是陽明脈主治［14］。”提示了足陽明脈與神志疾病存在著密切的聯(lián)系，為從足陽明經(jīng)脈及其相關(guān)腧穴論治精神類疾病提供了思路。胃居于中焦，是氣機調(diào)節(jié)的重要樞紐，足陽明經(jīng)氣通暢，方能更好地調(diào)節(jié)五臟功能，共同協(xié)調(diào)完成正常的神志活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也有足陽明經(jīng)脈病變出現(xiàn)神志病變的描述?！端貑枴へ收摗吩唬骸瓣柮髦?，則癲疾欲走呼，腹?jié)M不得臥，而赤而熱，妄見而妄言……陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血?！闭Ｉ頎顟B(tài)下，陰陽應處于陰平陽秘、相互調(diào)和的狀態(tài)，若是在內(nèi)外因的作用下，出現(xiàn)了陰陽偏盛偏衰的病理狀態(tài)，由于陰主內(nèi)主靜，陽主外主動，相應的病理表現(xiàn)也會隨之而生。陰陽相爭之下，若出現(xiàn)陽盛陰衰的狀態(tài)，則表現(xiàn)為欲乘高而歌，棄衣而走；若是陰盛陽衰，則表現(xiàn)為沉默不語，喜閉窗而獨居［15］。張介賓《類經(jīng)》云：“陽明經(jīng)多氣多血，邪客之則血氣壅而易為熱，熱則惡火也。陽明氣逆而厥，則為喘惋。惋，憂驚也。故惡人之煩擾［16］。”從氣血盛衰的角度解釋了足陽明脈與神志病證的關(guān)系，足陽明脈多氣多血，若外邪來犯，易致氣血壅盛而表現(xiàn)為惡火、惡人煩擾甚至譫語的熱象。

2.2 足陽明氣血充足則神機清靈《難經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也。”《素問·六節(jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！睔馐蔷S持人體生命活動基本物質(zhì)的重要組成部分。人體氣機調(diào)暢，方能較好地調(diào)控臟腑功能，推動血液運行，使得機體狀態(tài)良好，精神乃生［17］?！镀⑽刚摗吩疲骸皻饽松裰妗瓪庹?，精神之根蒂也。”精與氣皆為化生神的物質(zhì)基礎，氣能生精，神得到二者的滋養(yǎng)才能發(fā)揮作用。氣為血之帥，參與血液的化生，推動血液運行，氣血流行，神即應之而生，氣至則神亦至。故《靈樞·小針解》謂：“神者，正氣也?！鄙裨⒂跉?，氣以化神，氣充則神明，氣虛則神衰［18］。脾胃運化的水谷精微化為營氣，行于脈中，構(gòu)成血液的重要組成部分，而血液也是機體精神活動必不可少的物質(zhì)基礎?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩疲骸把獨庹撸酥?，不可不謹養(yǎng)?！比梭w血氣充盛，流注于四肢百骸，濡養(yǎng)臟腑腦竅，腦髓充盈，則神機清靈，思維敏捷，故《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居。”

《素問·熱論》曰：“陽明者，十二經(jīng)脈之長也?！标柮髅}為水谷之海，血氣之源?！端貑枴の迮K生成》云：“胃者，水谷之海，六腑之大原也，五味入口藏于腸胃，以養(yǎng)五臟氣”“是以五臟六腑之氣皆出于胃”，足陽明脈為氣血化生之源，后天之本，故又稱陽明為多氣多血之經(jīng)［19］。胃的生理功能是腐熟受納水谷，將飲食物轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，進而化生氣血，濡養(yǎng)五臟六腑。因此，有足陽明胃經(jīng)為多氣多血之脈的說法，足陽明經(jīng)氣充足，氣血化生有源，流注全身，上可濡養(yǎng)腦竅，腦髓充盈，腦部氣血通暢，自然神機清靈，思維敏捷。

3 胃藏神及其現(xiàn)代研究

胃藏神從現(xiàn)代醫(yī)學角度可以理解為建立在消化道平滑肌自主性、壁內(nèi)神經(jīng)叢與胃腸肽基礎上的消化道內(nèi)在神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)。自主神經(jīng)包括交感與副交感神經(jīng)，胃腸道管壁內(nèi)內(nèi)在神經(jīng)的細胞體發(fā)出纖維，交織成網(wǎng)構(gòu)成了壁內(nèi)神經(jīng)叢。

3.1 神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用交感神經(jīng)對于胃腸道的內(nèi)在神經(jīng)叢具有雙重效應，其釋放的神經(jīng)遞質(zhì)是去甲腎上腺素，能通過激活抑制性神經(jīng)元和抑制興奮性運動神經(jīng)元，達到抑制消化道平滑肌運動的作用。此外，去甲腎上腺素還可直接作用于括約肌，使括約肌緊張度增加而閉合。因此，交感神經(jīng)興奮會減少胃腸道血流量，使其運動受到抑制。支配胃腸道的副交感神經(jīng)是迷走神經(jīng)和盆神經(jīng)，與交感神經(jīng)相反，其釋放的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿能加強胃腸道平滑肌的運動，降低胃腸括約肌的緊張性。交感與副交感這對神經(jīng)共同接收來自大腦和脊髓的信息，再傳遞至壁內(nèi)神經(jīng)叢，繼而調(diào)節(jié)消化道的運動及消化腺的分泌［20-21］。

壁內(nèi)神經(jīng)叢可分為肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢。肌間神經(jīng)叢的運動神經(jīng)元可分為興奮性和抑制性神經(jīng)元。興奮性運動神經(jīng)元能通過釋放乙酰膽堿與M型膽堿受體結(jié)合，增強平滑肌的肌緊張，促進收縮功能；而抑制性運動神經(jīng)元則釋放一氧化氮和血管活性腸肽，二者相互協(xié)同，共同對平滑肌起到舒緩作用。黏膜下神經(jīng)叢通過突觸與肌間神經(jīng)叢相聯(lián)系，參與調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的運動，但其主要作用是調(diào)節(jié)上皮細胞、腺體及內(nèi)分泌細胞的分泌，進而對胃腸道的吸收起到調(diào)控作用［22］。

3.2 胃腸激素的調(diào)節(jié)作用胃腸道分泌的胃腸激素是一組廣泛存在于胃腸道的多肽類物質(zhì)，構(gòu)成了體液調(diào)節(jié)的重要環(huán)節(jié)。它既可以通過血液循環(huán)以內(nèi)分泌形式作用于胃腸平滑肌的相應受體，又可以經(jīng)胃腸肽能神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)來調(diào)控胃的運動，從而調(diào)節(jié)胃腸道的消化吸收。胃腸激素對維持胃腸道內(nèi)壁的完整和調(diào)節(jié)胃腸運動發(fā)揮著重要的作用，胃腸道激素分泌失調(diào)或受體結(jié)構(gòu)、功能異常均可導致胃腸道疾?。?3］。除了對消化系統(tǒng)的生理功能起著重要的調(diào)節(jié)作用外，胃腸激素對腫瘤、免疫及炎癥等的發(fā)生也起著重要的調(diào)節(jié)作用［24］。目前已發(fā)現(xiàn)的胃腸激素有20多種，但具有生理性調(diào)節(jié)和循環(huán)激素作用的有5種：分別是促胃液素、縮膽囊素、促胰液素、抑胃肽和促胃動素。它們由內(nèi)分泌細胞分泌，經(jīng)血液循環(huán)或局部彌散等方式作用于靶細胞，以此調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的吸收、運動及分泌。

因此，可將消化系統(tǒng)的神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)過程分為陰陽兩方面。消化腺外分泌歸為胃陰，消化道動力歸為胃陽，二者在消化道內(nèi)在神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)的作用下共同完成人體的消化吸收活動［20］。胃陰胃陽互相調(diào)和，陰平陽秘，胃藏神功能正常，則能正常腐熟受納、升清降濁，水谷精微得以化生，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，不會出現(xiàn)胃腸道相關(guān)的病理表現(xiàn)。若胃陰胃陽失調(diào)，胃神浮越，則會出現(xiàn)胃腸功能紊亂，口苦、呃逆、痞滿、厭食、脘腹痛、泄瀉、便秘等病證隨之而生，健脾和胃、升提消導均不見效，安神則愈，此多見于現(xiàn)代醫(yī)學的胃腸神經(jīng)官能癥［12］。

4 胃藏神的臨床應用

古有朱丹溪運用健脾化痰法治療弟弟醉酒后亂言狂語；薛己予祛風順氣、運脾化痰的牛黃承氣湯治療昏不識人，不能言語之證，皆取得了較好的治療效果［25］?，F(xiàn)代胃藏神理論的運用多見于胃腸神經(jīng)官能癥的治療。胃腸神經(jīng)官能癥是由于高級神經(jīng)系統(tǒng)活動障礙導致植物神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的一組胃腸功能紊亂綜合征，主要表現(xiàn)為胃腸道的運動、分泌與吸收機能失調(diào)，涉及消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)兩部分，卻無相關(guān)組織學器質(zhì)性病理改變［26］。實驗研究發(fā)現(xiàn)，予胃腸神經(jīng)官能癥的患者抗抑郁、抗焦慮藥物黛力新治療后，患者上腹部脹滿疼痛、噯氣、早飽等消化道癥狀明顯減輕，且無明顯不良反應，證明了黛力新等抗焦慮抑郁藥物治療功能性消化不良有較好的治療效果［27］，這為從調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)治療胃腸道相關(guān)疾病提供了思路。還有臨床觀察顯示，將功能性消化不良的患者隨機分為兩組，用奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)合多潘立酮片治療作為對照組，與改善腦部供血的鹽酸氟桂利嗪膠囊聯(lián)合可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的谷維素治療進行對比，發(fā)現(xiàn)治療組療效顯著高于對照組［28］，證明了改善神經(jīng)供血的藥物對消化系統(tǒng)的某些相關(guān)病癥能起到較好的治療作用。馬來西亞留學生以中醫(yī)經(jīng)絡學說為依據(jù)，運用安神疏肝法，選用神門、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖等養(yǎng)心安神的穴位為主穴，治療胃腸功能紊亂綜合征，也取得了較為滿意的療效［29］。還有學者實驗研究證明，應用具有和胃化濕功效的三仁湯加減治療，能明顯改善慢性胃炎合并神經(jīng)衰弱患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量［30］。這些近代實驗研究結(jié)果為消化系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)的緊密關(guān)系提供了充足的證明，也為胃藏神理論提供了科學的現(xiàn)代實驗理論依據(jù)，為治療消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)某些相關(guān)疾病提供了新的診療思路。

5 總結(jié)

神是生命活動的主宰與體現(xiàn)，對于人體的思維意識與行為活動具有重要的調(diào)控作用。中醫(yī)認為心藏神，為君主之官，統(tǒng)帥人的思維意識，主宰人體的行為活動；腦為元神之府，神之居所，二者均與神志活動的發(fā)生存在著不可分割的聯(lián)系。足陽明胃經(jīng)在經(jīng)絡循行上與心、腦相連，胃也通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)與心、腦存在著緊密的聯(lián)系。除此之外，脾胃為后天之本，氣血生化之源，為神化生提供了必不可少的物質(zhì)基礎。近代實驗研究也發(fā)現(xiàn)，從神經(jīng)系統(tǒng)治療相關(guān)胃腸疾病有較好的療效，充分證明了消化系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)密切的關(guān)系，揭示了胃與神之間存在密不可分的聯(lián)系。胃藏神理論的提出，為治療神志相關(guān)疾病提供了新的診療思路。因此，從胃腸論治神志疾病值得今后臨床推廣應用。