胡帥航，田培裕，張孝剛，侯煒

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100531

肺癌是世界上最常見的癌癥之一。2018年，約有超過(guò)170萬(wàn)人死于肺癌［1］。與傳統(tǒng)化學(xué)療法相比，一些藥物已取代化學(xué)療法成為一線治療藥物，例如EGFR抑制劑厄洛替尼，吉非替尼、PI3K/AKT/mTOR抑制劑依維莫司和NTRK/ROS1抑制劑恩替替尼［2-3］。然而，盡管NSCLC靶向治療已改善疾病控制，但腫瘤不可避免地會(huì)產(chǎn)生耐藥性［4］。因此，針對(duì)靶向治療、免疫療法等不良反應(yīng)大、適宜范圍小、易出現(xiàn)耐藥等缺點(diǎn)，尋找一種不良反應(yīng)小且有療效的NSCLC替代或輔助支持療法意義重大。長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥具有良好的抑制化療和放療毒性反應(yīng)的作用，可提高機(jī)體免疫力。中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤往往能夠提高臨床療效，延長(zhǎng)患者生命，已逐漸成為肺癌的主要治療方式［5］。

中醫(yī)理論認(rèn)為，肺位于人體上焦，肺的宣發(fā)肅降功能對(duì)水液代謝具有重要的疏通調(diào)節(jié)作用，故有“肺為水之上源”“肺主行水”之說(shuō)。腫瘤在中醫(yī)理論中大多與痰瘀密切相關(guān)，正如《奇效良方》中言積之成因在于津液凝聚成痰瘀：“氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里不散，津液凝澀滲著不去，而成積矣?！碧碉嬜鳛椴±懋a(chǎn)物，其主要成因在于水液運(yùn)行代謝途徑失常［6］，故本文從傳統(tǒng)中醫(yī)水液代謝途徑論述肺癌的中醫(yī)治療思路。

1 “水精四布”之代謝途徑

“水精四布”之水液代謝途徑最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！瘪R蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》中注解：“然所食之谷有精氣，則所飲之水亦有精氣，方其飲入于胃，其精微之氣游溢升騰，上輸于脾，蓋脾附于胃之右，比胃為上，故脾氣散精，上歸于肺，而肺行百脈，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精分布于四臟，五臟并行乎水精?！笨梢娝热胛?，依靠脾胃上升之氣輸注于肺，又賴肺朝百脈、通調(diào)水道之特性輸布四肢百骸?！镀⑽刚摗分刑峒叭梭w臟腑生理功能與自然界氣機(jī)升降規(guī)律之間的關(guān)系，亦體現(xiàn)了水液精微代謝途徑：“胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)胃而出，乃濁陰為地者也?！笨梢娭薪蛊⑽冈诖x途徑中的樞紐作用。唐宗海在《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中言：“食氣入胃，脾經(jīng)化水，下輸于腎，腎之陽(yáng)氣，乃從水中蒸騰而上，清氣升而津液四布……津液上升者，尤土膏脈動(dòng)而雨露升也”?？梢娝捍x不僅依靠脾胃樞紐的轉(zhuǎn)機(jī)和肺氣的宣發(fā)肅降，亦需要依靠腎陽(yáng)蒸騰才能上達(dá)。此肺脾腎三臟相互為用的水液代謝途徑亦可見于諸多《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文中，如“清氣在下，則生飧泄。濁氣在上，則生脹。此陰陽(yáng)反作，病之逆從也?！逼⑽妇佑谥薪梗⒅魃?，胃主降濁?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》同時(shí)言道：“故清陽(yáng)為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨。雨出地氣，云出天氣?！狈螝獾男l(fā)肅降即“天氣下為雨”，其宣發(fā)使津液四布，上至頭面諸竅，外達(dá)全身皮毛肌肉?！鹅`樞·決氣》言：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”。肺之肅降作用則將水液代謝下輸膀胱，即《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中所述：“通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，太陰濕土需得少陰君火之陽(yáng)氣蒸騰才可使精氣上達(dá)，即是“地氣上為云”的蒸發(fā)過(guò)程?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”亦從側(cè)面反應(yīng)了脾腎在水液代謝中關(guān)系。脾腎相互影響，腎陽(yáng)溫煦可以使脾土不濕，脾土健運(yùn)則胃能維持其濡潤(rùn)之特性；腎中陰液又來(lái)源于脾胃中水谷之精下布，腎才可溫陽(yáng)化氣，得以進(jìn)一步溫煦脾陽(yáng)，脾生津布于肺，肺下布于四肢百骸。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中水精四布與“地氣上為云，天氣下為雨”的天人合一觀體現(xiàn)了肺脾腎三臟的關(guān)系。腎陽(yáng)溫煦得以使津液蒸騰，津液得升而肺通調(diào)水道正常，則水津可布，肺氣得以宣發(fā)，輸津于皮毛；脾得腎陽(yáng)蒸騰，才能運(yùn)化水濕，布散精微，由此脾不濕、胃不燥。同時(shí)脾胃運(yùn)化水谷，滋養(yǎng)濡潤(rùn)肺腎。

水精四布代謝途徑簡(jiǎn)單論述即是水飲入胃→經(jīng)過(guò)脾的運(yùn)化→上注于肺→通調(diào)水道，宣發(fā)布散→下注膀胱，同時(shí)腎陽(yáng)之溫煦貫穿全程。但水精四布的代謝途徑不僅依靠肺脾腎三臟，亦有其他通路，即三焦?！峨y經(jīng)·三十八難》言三焦：“主持諸氣，有名無(wú)形?！敝赋鋈怪鞒秩梭w諸氣運(yùn)行功能?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！毖匀篂槿梭w水液運(yùn)行的通道，有疏通水道、運(yùn)行水液的功能，是水液升降出入的通路。如果三焦水道不利，則肺脾腎等輸布水液代謝的功能也難以實(shí)現(xiàn)。張景岳概括三焦病理特點(diǎn)為：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”。故水精四布代謝途徑共經(jīng)歷了肺脾腎三臟相互協(xié)作，通過(guò)三焦作為水液的代謝通路，順利完成水飲在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化。

2 “水精四布”與腫瘤形成

中國(guó)古代多稱腫瘤為積聚，肺癌多稱“肺積”，其成因有諸多論述?！吨T病源候論》中提到：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也”?！毒霸廊珪分^：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之。”《活法機(jī)要》曰：“壯人無(wú)積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積”。可見古人認(rèn)為腫瘤形成的主要原因在于正氣虛弱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的形成經(jīng)歷了復(fù)雜的基因改變，同時(shí)伴有顯著的特征，如持續(xù)增殖、抵抗凋亡、局部浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移等。故腫瘤形成亦與遺傳有諸多聯(lián)系，所以重視后天之本脾胃的同時(shí)，亦應(yīng)重視先天之本。但正氣虛弱只是疾病發(fā)展的前提，腫瘤的形成過(guò)程應(yīng)更加重視病理產(chǎn)物的形成?，F(xiàn)代諸多醫(yī)家認(rèn)為腫瘤的形成與痰飲有密切聯(lián)系。譚兆峰等［7］認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移與痰有著密切聯(lián)系，氣、血、津液運(yùn)行失常是腫瘤的主要病機(jī)之一。同時(shí)亦有流行病學(xué)研究證實(shí)，痰濕體質(zhì)是惡性腫瘤的高發(fā)體質(zhì)類型［8］。而腫瘤因津液凝聚而成的理論亦見于“百病皆為痰作祟”之說(shuō)。《丹溪心法》中明確提出腫瘤與痰的關(guān)系：“凡人身上中下有塊者多是痰”“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。”其中脾虛是導(dǎo)致痰濕發(fā)生的重要病機(jī)，而痰、瘀、癌毒等病理產(chǎn)物皆是由痰濕進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)。同時(shí)，痰邪停滯體內(nèi)有著隨氣血流動(dòng)的特點(diǎn)，可促進(jìn)癌毒轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，正如《雜病源流犀燭》中云：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！豹M義的痰是指咳嗽之痰涎；廣義的痰是指機(jī)體津液代謝障礙而形成的一種黏稠狀的病理性產(chǎn)物，并可成為繼發(fā)病因。其中較稠濁者為痰，清稀者為飲［9］。水津四布代謝途徑運(yùn)化失常，其中任何一臟失常則水液運(yùn)行受阻，化生痰濕，日久不祛則積留一處，化為積聚，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中言：“陽(yáng)化氣，陰成形?！碧碉嫳緸殛幮?。歷代醫(yī)家由此多認(rèn)為積聚屬陽(yáng)虛寒凝，水液代謝失常，痰飲內(nèi)聚而成積聚?！鹅`樞·百病始生》言：“積之始生也，得寒乃生，厥乃成積也?！睆膫?cè)面反應(yīng)了痰飲積于一處日久，陰陽(yáng)之氣不相順接而成積，反過(guò)來(lái)阻礙氣機(jī)，影響脾腎氣化功能，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展?！端貑?wèn)·六微旨大論》言：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變化作矣?！闭f(shuō)明水津四布途徑的暢通才可促進(jìn)津液代謝正常。肺作為水精四布途徑的“水之上源”，主通調(diào)水道。可見肺癌成因不僅僅在于正氣虛弱，素體正虛，同時(shí)又因水液代謝受阻，化生痰飲，致痰飲日久凝聚，聚于一處，化為積聚，進(jìn)一步阻礙水液和氣機(jī)代謝，影響肺氣肅降，肺氣通調(diào)水道功能受阻。日久脾腎不得滋養(yǎng)，腎陽(yáng)不暖脾土，脾土不布精微，三焦氣化失常，整個(gè)水精四布代謝通路的阻斷反應(yīng)了肺癌一步步的形成發(fā)展過(guò)程。

3 從“水精四布”論治肺癌

3.1 肺脾腎三臟用藥歷代醫(yī)家對(duì)于腫瘤的治療都有不同見解，但多以扶正祛邪為主。廣安門醫(yī)院多年的研究表明，中醫(yī)抗腫瘤的最大特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在于對(duì)機(jī)體的整體調(diào)節(jié)，扶正培本是腫瘤治療的基本大法，使紊亂的機(jī)體內(nèi)環(huán)境達(dá)到平衡狀態(tài)［10］。國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘強(qiáng)調(diào)［11-12］，肺癌之本在于正虛，正虛之本則在脾腎，當(dāng)補(bǔ)脾腎。肺癌因正氣虛損、陰陽(yáng)失調(diào)，六淫侵肺，使肺氣失和，治節(jié)失司，氣機(jī)不利，血行受阻，津液失布，繼而津聚為痰，痰凝氣滯，血行失暢，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，日久漸成肺中積塊。張娜等［13］認(rèn)為，化療藥物產(chǎn)生的毒性反應(yīng)主要損傷脾腎，脾失健運(yùn)、胃失和降，氣血化生不足，腎精虛損，多表現(xiàn)為消化系統(tǒng)和骨髓抑制病變，甚至導(dǎo)致心、肝、肺毒性反應(yīng)，故治療應(yīng)從脾腎入手。清代醫(yī)家汪綺石在《理虛元鑒·治虛有三本》中提出“治虛三本”，指出：“治虛有三本，肺脾腎是也，肺為五臟之天，脾為白骸之母，腎為性命之根，治肺治脾治腎，治虛之道畢矣”。腫瘤患者素體脾胃虛弱，加之腫瘤日久耗損，同時(shí)經(jīng)過(guò)西醫(yī)手術(shù)、化學(xué)藥物、放射等多種以祛邪為主的治療后，元?dú)馓潛p，損傷脾胃尤為明顯。故腫瘤治療中重視脾胃應(yīng)貫穿全程，并不單單考慮其化生水谷津微，恢復(fù)正氣，同時(shí)給腫瘤邪氣以出路亦是考慮要點(diǎn)。正如化療藥物一方面可以消滅腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)損傷脾腎，可導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，聚濕成痰，儲(chǔ)存于肺，影響肺之宣發(fā)肅降和呼吸，導(dǎo)致長(zhǎng)期痰阻、氣滯血瘀，影響水液代謝通路的恢復(fù)。故此時(shí)應(yīng)“給邪以出路”，同時(shí)恢復(fù)自身正氣以抗邪，恢復(fù)肺脾腎代謝途徑在中醫(yī)治療中占據(jù)重要地位。

肺癌雖邪本在肺，但用藥應(yīng)從肺脾腎三臟同時(shí)入手。邪積于肺日久，影響水液代謝，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，土不制水，游走四肢，泛溢肌膚，上凌心肺等。正如吳謙《醫(yī)宗金鑒》言道：“脾土主運(yùn)行，肺金主氣化，腎水主五液，凡五氣所化之液，悉屬于腎，五液所生之氣，悉屬于肺，轉(zhuǎn)輸二臟以治水生金者，悉屬于脾”。在正常情況下，腎水不泛，開合有度。若脾失健運(yùn)，土不制水，則正如張介賓《景岳全書》言：“在腎者，以水不歸原，水泛為痰也在脾者，以食飲不化，土不制水也”“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎”。故將水精四布理論應(yīng)用于臨床，在扶正祛邪思路上，加豬苓、茯苓、車前子、滑石、木香、陳皮等利水行氣之品。且肺為水之上源，可加桔梗、杏仁、荊芥等，旨在“提壺揭蓋”之意。同時(shí)，如果一味地投以祛邪之品攻伐腫瘤，易傷及脾胃，導(dǎo)致氣血生化乏源，氣血虧乏更甚，日久病勢(shì)愈深；脾胃損則水谷精微不循常道，水津代謝通路受阻，痰濕、瘀血等新的病理產(chǎn)物產(chǎn)生，進(jìn)一步加重積聚進(jìn)展。故在化療前后，或配伍祛邪之品時(shí)，加黨參、薏苡仁、焦三仙、茯苓、當(dāng)歸、黃芪等健脾化濕、補(bǔ)氣生血之藥。腎陽(yáng)為人體諸陽(yáng)之本，腎陽(yáng)蒸騰氣化可以升降水液，肺腎相互合作，共同完成正常的水液代謝。同時(shí)脾胃的腐熟運(yùn)化功能有賴命門之火的溫煦。正如許叔微《普濟(jì)本事方》言：“腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無(wú)火力，雖終日米不熟，其何能化”。故用藥亦應(yīng)加溫腎之品，恢復(fù)腎陽(yáng)蒸騰氣化之能，如附子、肉桂、丁香等。師林等［14］基于“金水相生法”從肺腎入手治療腫瘤，提高機(jī)體免疫功能，提高瘤體穩(wěn)定率，達(dá)到了“肺腎同治”的治療效果。

3.2 三焦用藥吳鞠通創(chuàng)立的三焦辨證治療原則為“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）”。關(guān)于三焦的機(jī)能，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》描述為：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，形象地概括了三焦的主要功能。對(duì)腫瘤患者的三焦用藥有著重要指導(dǎo)意義。非輕不舉，是形容藥性須輕清，治療宜用如羽毛那樣輕清升浮之品；非平不安，是形容藥性須平和，不偏不倚，須用平和之品以復(fù)中焦運(yùn)轉(zhuǎn)之樞機(jī)；非重不沉，是形容藥性須重墜，用藥須重濁，才能直達(dá)病所。從水精四布代謝角度論治肺癌，三焦是其主要通路。正常情況下，三焦作為“中央土以灌四傍”的通道之一，維持著“上焦如霧”“中焦如漚”“下焦如瀆”的生理狀態(tài)［15］。病理狀態(tài)下，三焦氣化不利，如肺癌日久影響上焦氣化，水泛高原。腫瘤侵襲上焦氣道，水液運(yùn)行不利，隨痰飲蓄積停留部位不同，而發(fā)生“飲后水流在脅下，咳唾引痛”之懸飲，及“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”之支飲，即西醫(yī)學(xué)胸腔積液。在腫瘤的發(fā)病、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)歸等演變過(guò)程中，三焦氣化不利的病機(jī)特點(diǎn)愈發(fā)顯著而重要。同時(shí)恢復(fù)三焦氣機(jī)流轉(zhuǎn)，有著阻斷腫瘤通過(guò)三焦轉(zhuǎn)移的重要作用［16］。

三焦作為水液運(yùn)行通路，因腫瘤等病理產(chǎn)物阻滯三焦而進(jìn)一步加重積聚進(jìn)展，故臨床用藥應(yīng)從三焦入手。加入化痰利濕、通絡(luò)開滯之品，如陳皮、半夏、僵蠶、全蝎等。同時(shí)從痰飲阻礙氣機(jī)運(yùn)行角度出發(fā)，發(fā)《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意，加桂枝、干姜等溫性藥物。痰飲之邪為病多陰盛陽(yáng)虛，本虛標(biāo)實(shí)，故溫補(bǔ)太過(guò)反會(huì)助邪傷氣。以溫藥為主，可振奮陽(yáng)氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道可使表里陽(yáng)氣溫升宣通，飲化為氣，氣化為水。同時(shí)以“和”為原則，即應(yīng)用溫補(bǔ)藥同時(shí)，佐以疏導(dǎo)引邪之藥物，溫化不留滯，疏導(dǎo)不傷正，如陳皮、半夏、茯苓、木香等。沈敏鶴認(rèn)為［17］，治療腫瘤應(yīng)“以平為期，以通為貴。”一味地應(yīng)用補(bǔ)益氣血、活血化瘀或清熱解毒之法，則易致閉門留寇，使正氣耗損。從三焦入手治療，不僅保證水精四布通路暢通，同時(shí)痰飲之病理產(chǎn)物得祛，亦可使肺氣得下、脾氣得升、腎氣得化［18］。

4 小結(jié)

劉渡舟曾形象地解釋中醫(yī)理論中的水液代謝途徑［19］：“水先入于胃，藉胃氣的腐熟之功，使水液游行于下，并攝取水之精氣而上運(yùn)于脾。夫脾與胃相表里，而又能為胃行其津液，故脾又將水精而上歸于肺。歸肺之水精，處于上升的階段，故稱‘地氣上為云’。水至高源，又藉肺氣的呼吸與‘通調(diào)’，才能或散或降，而潤(rùn)澤周身。所謂‘通調(diào)’指肺有通達(dá)，調(diào)節(jié)三焦水道的功能。使水津或向外宣發(fā)叫‘浮’，或向內(nèi)下降叫‘沉’。若與上述的‘地氣上為云’對(duì)照，這個(gè)階段則叫‘天氣下為雨’。凡下行之水，最后必歸于腎，藉腎的氣化功能，又使水之清者，上升于肺；水之濁者，則下輸膀胱，或蓄或?yàn)a，以為生理之常?！惫嗜梭w的代謝，經(jīng)過(guò)胃、脾、肺、腎、三焦共同作用，形成‘水精四布，五經(jīng)并行’的過(guò)程。腫瘤作為內(nèi)生之邪，其生成基礎(chǔ)包括臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)氣血不合，同時(shí)作為實(shí)體腫瘤阻礙水液代謝和氣機(jī)調(diào)暢，從而進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。肺癌病位在肺，肺作為水之上源，與水液代謝途徑密切相關(guān)；同時(shí)作為氣之主，主水液和氣機(jī)的宣發(fā)肅降。故肺癌的形成過(guò)程包括水液代謝失常和氣機(jī)不調(diào)，氣機(jī)不調(diào)則氣郁，水液滯留則積聚成痰，日久肺氣虧耗，累及脾腎，三焦代謝失常。故治療肺癌應(yīng)從水液代謝途徑出發(fā)，結(jié)合肺脾腎三臟和三焦氣化共同用藥，恢復(fù)水液代謝的正常生理功能，即“地氣上為云，天氣下為雨”的生理過(guò)程，恢復(fù)脾胃運(yùn)化之機(jī)，腎陽(yáng)蒸騰氣化之能，則肺氣可降、脾氣可升、腎陽(yáng)可化，人體可維持正常的“水精四布，五經(jīng)并行”過(guò)程，水液不積，氣機(jī)可調(diào)，瘤邪得祛。