姜煜資，聶紅明，王靈臺

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200120

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”闡述了水谷精微在脾及全身各臟腑作用下在全身輸布的過程。水飲食物經(jīng)由胃腸的吸收，余下的精微物質(zhì)被轉(zhuǎn)輸至脾，經(jīng)過“脾氣散精”布達(dá)肺腎，肺通調(diào)水道以及腎司氣化使精微物質(zhì)得以布散營養(yǎng)周身。精即精微物質(zhì)，由水谷所化，是營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的物質(zhì)基礎(chǔ)，與人體生命活動密切相關(guān)?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液和合而為膏者”，指出膏脂是精的重要的組成部分。精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)化與膏脂的代謝存在一致性，精微有余而失于布散則為膏為脂，這與脾關(guān)系最為密切。脾居中宮主運化，經(jīng)過“脾氣散精”環(huán)節(jié)實現(xiàn)“中央土以灌四傍”，維持人體能量與代謝的動態(tài)平衡。“脾氣散精”的正常運行是維持膏脂代謝平衡的重要前提。脾氣虧虛或脾陽不足均可導(dǎo)致脾運無力，精微不布，聚津成濕，聚濕為痰，濁化成膏為脂，沉積于肝，導(dǎo)致肝脈失其條達(dá)，誘導(dǎo)膏脂代謝紊亂相關(guān)疾病的發(fā)生，如本文中重點論述的非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）。

1 病因病機

NAFLD是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的脂質(zhì)代謝紊亂應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌等，現(xiàn)已取代慢性乙型病毒性肝炎成為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝生物化學(xué)指標(biāo)異常的首要原因［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對NAFLD尚無特效療法，僅限于治療與其相關(guān)的代謝綜合征以及預(yù)防致病因素等。中醫(yī)學(xué)立足臟腑辨證，將辨病與辨證相結(jié)合，大量的實驗及臨床研究均證實，中醫(yī)藥在NAFLD治療方面療效顯著［2］。本病臨床具體可分為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)阻、濕熱蘊結(jié)及痰瘀互結(jié)四個證型［3］。徐亮等［4］對523例NAFLD患者進(jìn)行中醫(yī)證型客觀化分析發(fā)現(xiàn)，以肝郁脾虛證型最為普遍，占比32.3%。發(fā)病原因與主要癥狀均與脾密切相關(guān)，疏肝健脾方被證實能夠降低非酒精性脂肪性肝炎大鼠血清炎癥因子水平，并改善其肝臟的病理變化［5］。

古代醫(yī)家論著中多有關(guān)于“肥氣”“脅痛”“積證”等疾病的論述。《難經(jīng)·五十六難》言：“肝之積，名曰肥氣?！笔顷P(guān)于本病的最早記載。因為古代文獻(xiàn)并無與NAFLD對應(yīng)的明確病名，多按其臨床癥狀歸為此類?！鹅`樞·脹論》載：“肝脹者，脅下滿而痛引小腹?！薄毒霸廊珪っ{痛》云：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也?！碧岢鯪AFLD病位在肝，實源于脾，脾失健運是其基本病機。飲食不節(jié)、勞逸失度、情志不暢、年老體虛等因素均可導(dǎo)致脾氣虧虛或者脾陽不振，脾運失權(quán)，釀生膏脂，凝結(jié)肝脈，發(fā)為此病。膏脂本源于中焦脾胃運化的水谷精微，通過“脾氣散精”環(huán)節(jié)布散至周身百骸。膏脂的化生、輸布、代謝均有賴于脾胃功能的正常運行?！吨T病源候論》云：“凡脾胃不足，虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！睆堝a純主張：“欲治肝者，原當(dāng)升降脾胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理?！睆娬{(diào)NAFLD治療中顧護(hù)脾胃的重要性。脾氣主升，以升為健，脾之升清功能全賴脾氣和脾陽，脾氣虧虛或者脾陽不足則導(dǎo)致脾失去正常的升清降濁功能，脾不布精，精微無法布散，則出現(xiàn)腹瀉、腹脹等癥狀，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所述：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！比艚蛞簾o法上乘，則會出現(xiàn)口干、口渴。若“脾氣微虛，不能制濕，或不能運化而為痰者，其證必食減、神倦，或兼痞悶。”氣血生化無源，則見乏力倦怠。《景岳全書·痰飲》載：“五臟之病，雖皆能生痰，然無不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。”脾為生痰之源，脾陽不足則釀生痰飲。腎為一身之元陽，可以溫煦脾陽助其運化。臨床可通過益火扶土，使陰翳自消，絕痰濕之患。

2 NAFLD從脾論治的理論及現(xiàn)實基礎(chǔ)

《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，則勿補之?！逼⑴c胃相表里，與肝同居中焦。《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾受胃稟乃能熏熟五谷，為五臟六腑之大主、后天之本、氣血生化之源，主一身之運化。李中梓在《證治匯補》中云：“五臟之精悉運于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化?！逼⒅鳛槲感衅浣蛞海瑸榻蛞狠敳贾畼屑~。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，調(diào)暢一身之氣機。肝脾在疏泄與運化上相互為用，木暢土運，則氣血生化有源，津液運行有度?！捌馍⒕眲t是聯(lián)系肝脾的中心環(huán)節(jié)，化運并重，水谷精微則順其道運達(dá)至肝及其他臟腑。肝藏血，體陰而用陽，精微物質(zhì)運達(dá)至肝則肝體得以濡養(yǎng)，氣血相榮，肝氣條達(dá)，疏泄功能正常，一身之氣機調(diào)暢。反之土得木而達(dá)，氣機調(diào)暢又保證脾氣散精功能正常運行。

反觀當(dāng)今社會，NAFLD的高發(fā)病率與當(dāng)代人飲食不節(jié)、熬夜少動、思慮過度、抑郁焦慮等生活方式密切相關(guān)?！帮嬍匙员?，腸胃乃傷”，暴飲暴食、過食肥甘、辛辣、生冷之品等均可損傷脾胃，導(dǎo)致脾氣虧虛，脾失健運。一方面，“津液者，水谷氣味之所生也”，脾不布精，飲食水谷不能化為精微，反而停滯為患，濁邪內(nèi)生；另一方面，脾虛生濕，加劇水液停滯，濕聚成痰，產(chǎn)生濕痰瘀血等病理產(chǎn)物。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，濕痰瘀血等病理產(chǎn)物困遏脾陽，阻礙脾之升清降濁功能。又有熬夜少動，久坐傷肉，脾在體合肉，主四肢。加之當(dāng)代人生活壓力大、思慮重，脾在志為思，土壅木郁，己所不勝侮而乘之，傳為肝病，肝失疏泄，氣血津液代謝紊亂，發(fā)為此病。所以李東垣在《脾胃論》中有云：“善治病者，唯在調(diào)和脾胃”“脾胃平則萬物安?！睆娬{(diào)了脾胃功能正常在NAFLD治療中的重要性。

3 NAFLD從脾論治的臨床實踐

NAFLD的證候存在多態(tài)性，應(yīng)結(jié)合臟腑辨證辨明虛實輕重，在基本病機的基礎(chǔ)上佐以利濕、祛痰、化瘀等治法，臨床療效顯著，其中從脾論治尤為重要。實驗及臨床研究也佐證了這一觀點。一項通過比較空白對照組、高脂血癥組、脾虛高脂血癥組大鼠的研究發(fā)現(xiàn)［6］，從膽固醇合成、分解、轉(zhuǎn)化3個方面探討脾虛狀態(tài)對高脂血癥大鼠肝臟膽固醇代謝的影響及機制，均證實脾的運化功能失常可能加重膽固醇代謝異常。因此，治療NAFLD應(yīng)以恢復(fù)脾之運化功能為切入點?？梢约?xì)分為健脾、運脾、溫脾等治法，控制疾病進(jìn)展。脾氣虛甚者，以健脾為主。選方用藥以補益脾氣為主，如參苓白術(shù)散，該方由四君子湯加山藥、扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，具有健脾、益氣、滲濕的作用。通過Meta分析評價參苓白術(shù)散治療NAFLD的臨床療效發(fā)現(xiàn)，其加減方在治療NAFLD方面存在優(yōu)勢，可以發(fā)揮調(diào)控炎癥反應(yīng)及改善脂肪變性等作用［7］。濕盛甚者，以運脾為主。辨別寒熱輕重，分別輔以辛溫燥濕、清熱利濕、芳香化濕等治法，濕去則脾運。茵陳五苓散是《金匱要略》中清熱利濕的代表方，研究發(fā)現(xiàn)［8］，茵陳五苓散高劑量組的各指標(biāo)水平均低于辛伐他汀組，同時較模型組、低劑量組指標(biāo)也顯著降低，證實茵陳五苓散對NAFLD模型大鼠有干預(yù)作用。加味茵陳五苓散能保護(hù)NAFLD的肝功能，調(diào)節(jié)脂代謝，改善腸道菌群紊亂狀態(tài)，恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡［9］。脾陽虛甚者，以溫脾為主。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，濕痰瘀血等病理產(chǎn)物屬陰，陰盛則陽虛，治療宜溫陽化濁，選方以苓桂術(shù)甘湯加減為代表。苓桂術(shù)甘湯是《傷寒論》溫陽化飲的經(jīng)典方，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其成分大多含有抗炎、抗腫瘤以及調(diào)節(jié)免疫的作用［10］。

歷代醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，對NAFLD病機進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)NAFLD從脾論治無論是使用經(jīng)方還是自擬方，均展現(xiàn)出良好的臨床療效。國醫(yī)大師李振華［11］在NAFLD的治療中強調(diào)“脾胃為后天之本，氣血生化之源”和“四季脾旺不受邪”的理論。脾運化水濕，若脾運化失司，水反為濕，谷反為滯，則產(chǎn)生濕、痰、飲等而致病。健脾是治療該病之關(guān)鍵，“脾為生痰之源”，脾健則痰消，自可絕痰之源，氣血通暢則疾病可愈，總結(jié)出經(jīng)驗方健脾豁痰湯。危北海［12］認(rèn)為，治療NAFLD應(yīng)以肝脾為主進(jìn)行臟腑辨證，以疏肝平肝、健脾和胃為主要治療原則。結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證，初期脾虛肝郁，病在氣分，重在補氣理氣；后期久病入絡(luò)，病在血分，加用活血化瘀之品，起扶土抑木之效。蔡敏［13］則主張分三期辨證，NAFLD的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，初期多為肝郁脾虛，宜疏肝健脾為主；中期痰濁內(nèi)生，應(yīng)在調(diào)肝理脾的基礎(chǔ)上注重化濕除痰；后期氣滯血瘀，氣血痰相互搏結(jié)，久之肝腎不足，治宜化痰祛瘀通絡(luò)兼顧扶正。陳建杰［14］指出，NAFLD發(fā)生的基本病機系脾失健運，痰熱郁結(jié)于肝所致，主張從脾論治，以健脾化濕、清熱化痰為法，自擬健脾去脂方。胡義揚［15］根據(jù)NAFLD的基本病機與臟腑聯(lián)系進(jìn)行辨證，形成了健脾活血和祛濕化瘀兩大經(jīng)驗方。范小芬等［16］將NAFLD的中醫(yī)辨證分型分為5種證型，分別為肝郁脾虛證、脾虛濕痰證、濕熱內(nèi)蘊證、痰瘀互結(jié)證、肝腎不足證。趙正孝［17］提出，NAFLD辨證為脾不散精證，治宜運脾行津，津不上承者用玉液湯；津停不布者用苓桂術(shù)甘湯；津不下潤者用麻子仁丸。

4 NAFLD從脾論治機制探討

關(guān)于NAFLD的發(fā)病機制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的是“多重打擊”理論。既往也有張玉佩等［18］從痰瘀理論角度探討與NAFLD“二次打擊”學(xué)說相關(guān)性的論述。“脾氣散精”與免疫細(xì)胞在全身作用的機制相似［19］。免疫細(xì)胞分化成熟后，經(jīng)血流分布至外周免疫器官，進(jìn)入全身循環(huán)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中焦脾胃之氣可以化其精微，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)。”其剽悍滑疾部分化為衛(wèi)氣，發(fā)于腠理，滲灌于皮膚肌腠，防御外邪?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ病保羝⒉簧⒕?，則衛(wèi)氣虧虛，衛(wèi)外不固，無法發(fā)揮“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”等正常作用，易受邪氣侵襲，即免疫功能的下降。另外中醫(yī)從體質(zhì)研究出發(fā)，主張患者素稟不同，對疾病的易感性不同，如“肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能運化，故痰生之”。中醫(yī)認(rèn)為，肥人多有氣虛多痰之證，脾虛者更易生痰濕，這與遺傳因素的觀點相合，肥胖是NAFLD發(fā)生發(fā)展的高危因素?，F(xiàn)代研究指出，微粒體三酰甘油轉(zhuǎn)移蛋白（MTP）作為肝臟脂質(zhì)向外轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵酶，其脂質(zhì)轉(zhuǎn)運功能被認(rèn)為可能是“脾氣散精”的表現(xiàn)形式之一［20］。健脾化濕法可能通過調(diào)控MTP啟動子甲基化水平，促進(jìn)肝臟脂質(zhì)外流，減輕NAFLD脂質(zhì)沉積。綜上，“脾氣散精”與免疫功能、遺傳因素、脂質(zhì)代謝等因素的生理基礎(chǔ)相符。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中NAFLD的發(fā)病機制尚未完全闡明。結(jié)合“多重打擊”理論，遺傳因素、脂質(zhì)代謝或者免疫功能等均可以通過“脾氣散精”環(huán)節(jié)與NAFLD的發(fā)生發(fā)展建立聯(lián)系，因此“脾氣散精”環(huán)節(jié)能否正常運行在NAFLD的疾病進(jìn)展中占有重要地位。脾不散精被認(rèn)為是NAFLD發(fā)展的始動因素，可能是指導(dǎo)日后治療的新靶點。中醫(yī)藥治療NAFLD的歷史悠久，雖然缺乏系統(tǒng)的大規(guī)模臨床試驗數(shù)據(jù)支撐，但已展示了良好的應(yīng)用前景，具有較大的開發(fā)潛力。立足中醫(yī)臟腑辨證角度深入研究脾臟功能之一“脾氣散精”環(huán)節(jié)，并不僅僅體現(xiàn)在理法方藥上，諸如針灸、拔罐、埋線等中醫(yī)特色療法，選經(jīng)取穴以恢復(fù)脾氣健運之職，通調(diào)臟腑，諸法合用，其疊加效果有待進(jìn)一步的臨床研究證實。