陳佳慧 王慶國 劉雨桐 王雪茜 程發(fā)峰 馬重陽

傷寒瘥后勞復的概念肇始于《內(nèi)經(jīng)》,由醫(yī)圣張仲景首次提出并擬定治療之法,為后世表率。有學者分析各家對本病病機認識后認為,瘥后勞復與余熱未盡、邪在少陽和重感于邪不同,是一類以中焦脾胃病變導致的津液不和為特征的臨床現(xiàn)象,治療當尊張仲景之法[1]。津液鏈是傷寒大家劉渡舟教授于上世紀80年代提出的一個新的理論模型,認為人體中的津液是一個既相互聯(lián)系又相互轉(zhuǎn)化的有機整體,同時強調(diào)脾胃在津液鏈不斷運動轉(zhuǎn)化中的核心地位。隨后又有學者從同源性、整體性、連續(xù)性、補充性等方面深入探討津液的結構和功能[2],并將津液鏈理論運用與指導老年汗證的臨床治療[3]。本文站在津液鏈學說這一新角度,分析津液鏈在傷寒瘥后勞復中的作用,并體會張仲景以恢復津液鏈的生理功能為目的治療瘥后勞復的醫(yī)學思想,為疾病愈后調(diào)護提供新的思路。

1 津液鏈是維持人體生命活動的結構基礎

人體中存在多種位置有別、形式不同、功能各異的液態(tài)物質(zhì),被稱之為津液。津液的概念來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其含義相當廣泛,既包括體內(nèi)具有生理功能的各類液體,胃液、血液、髓液等,又包括液態(tài)分泌物或排泄物,精液、汗液、唾液、尿液等。例如《靈樞·邪客》:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五藏六府,以應刻數(shù)焉?！庇秩纭端貑枴れ`蘭秘典論篇》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！闭且驗榻蛞旱耐庋尤绱藦V泛,內(nèi)經(jīng)試圖按照生理功能不同將其人為細分為津與液?！鹅`樞·決氣》:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津,……谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸,泄?jié)裳a益腦髓,皮膚潤澤,是謂液?！比欢?這種劃分僅停留于生理認識的層面,其臨床意義并不明確。劉渡舟教授繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的津液觀,在深入研習傷寒學派和溫病學派對津液的認識后,創(chuàng)造性地提出了一個同時包涵各類津液和它們之間相互聯(lián)結、相互轉(zhuǎn)化的鏈式關系的人體津液鏈理論模型,在人體生命活動的物質(zhì)基礎上作為結構基礎,指導臨床治療。

1.1 津液鏈以吳鞠通提出的“乳糜狀津液”為源頭

人體津液鏈以由胃傳脾之津液為源頭,下游各種形式的津液均可由脾胃之津液來補充或轉(zhuǎn)化?！鹅`樞·邪氣》:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗氣,分為三隧。”水谷之氣進入胃中,經(jīng)過胃的受納和腐熟,水谷之氣轉(zhuǎn)化為糟粕、津液和宗氣分別進入三個通道。其中津液入脈,變化為血,外以榮四肢百骸,內(nèi)以灌五臟六腑。然而對于水谷之氣向津液轉(zhuǎn)變的具體過程,歷代醫(yī)家均少有發(fā)明,直到清代溫病學家吳鞠通,才在《素問·厥論篇》“脾主為胃行其津液”理論的啟發(fā)下,提出“胃化及畢,乃傳于脾,傳脾之物,悉成乳糜”,首次描述了由胃傳脾之津液的性狀和質(zhì)地。吳鞠通“乳糜狀津液”的描述講清楚了津液是汗液、血液、髓液等一切津液生成的原始材料,也是唯一來源。因此,有現(xiàn)代學者認為,雖然津液代謝是涉及多個臟腑一系列生理活動的復雜過程,但脾胃是津液生成的首要環(huán)節(jié),對生成和輸布都有著舉足輕重的作用[4]。從另一個角度來看,各種津液在物質(zhì)上的同源性是反映不同層次津液之間衍進與生化關系的津液鏈概念成立的底層邏輯,吳鞠通的認識具有里程碑意義。

1.2 津液鏈存在廣泛的運動和轉(zhuǎn)化關系

津液的液體屬性意味著其具有流動性,而不同層次津液之間存在密切的轉(zhuǎn)化關系,可看作一種特殊形式的津液流動?，F(xiàn)代學者按照毗鄰關系將人體分為固定結構和流變結構兩類,可以認為廣義的津液是物質(zhì)流的主要部分[5]。從生理上講,由胃傳脾之津液不僅能化生血液、精液、髓液,還能向內(nèi)滋養(yǎng)臟腑,化生臟腑之液,進而節(jié)制陽氣、灌溉臟腑。心之汗、肺之涕、脾之涎、肝之淚、腎之唾,都由其化生,考察五液的盛衰能快速反映五臟津液充足與否。正是由于不同層次間的津液關系密切、流動性大,單從物質(zhì)或具體功能層面去理解津液的生理作用往往忽視了全貌,必須從結構層面去理解。例如對于水的認識,我們不光要認識的水的物理化學性質(zhì),還要從水以不同形式在陸地、海洋和大氣間不斷循環(huán)的過程進行分析。因此,從津液鏈這一特殊結構的角度理解津液的運動,不能忽視維持津液鏈不斷運行的要素,包括三焦疏水道(津液運行的通道)、肺通調(diào)水道(宣發(fā)肅降輔運行)、脾運化水液(主管津液的化生)、腎主水代謝(主管津液的開闔)等。這些環(huán)節(jié)均會對津液鏈的運行造成不同程度地影響,導致不同的臨床表現(xiàn)。

1.3 津液鏈的生理病理特點是共榮共損的休戚相關

津液存在的鏈式關系是理解不同層次的津液“一榮俱榮,一損俱損”這一特殊臨床現(xiàn)象的理論基礎。受到明代醫(yī)家李中梓提出的“乙癸同源”理論啟發(fā)下,劉渡舟在臨床上發(fā)現(xiàn),具有同一來源的不同層次物質(zhì)之間往往息息相關。津液鏈模型中,不同層次的津液均是以由胃傳脾之津液補充或轉(zhuǎn)化而來,血虛則精必減,精虛則血必虧,精虛而髓必干,髓干則血不榮。治療上,首先要從脾胃出發(fā),廣開其源。

1.4 陽氣是津液鏈氣化和運行的核心動力

不同因素導致的津液鏈運動障礙,須責之于陽氣,即所謂陽氣與津液不相離。《醫(yī)醫(yī)病書》中說:“竊謂津液雖屬陰類,而猶未離乎陽氣者也。”陽氣是人體津液氣化和運行的核心動力,脾陽的運化,腎陽的主宰,肺氣的敷布,使得津液在三焦通道中正常運行,并完成向下游的轉(zhuǎn)化。如果陽氣不足不能化氣以行津,則三焦失去溫煦和流通,肺氣失于敷布,脾陽失于運輸,腎陽失于氣化,津液可聚集為飲,或泛而為水,形成痰飲水氣病。治療上,要從津液運動出發(fā),疏通其流。值得注意的是,從《談談人體的津液鏈》一文所附醫(yī)案中可以看出,尤其是虛性的津液鏈異常,無論是血虛還是精虛,從上游脾胃著手,以恢復津液鏈容量為主,同時輔助推動津液鏈運行的間接治療方法,具有較好的臨床療效[6]。

2 傷寒瘥后勞復以津液鏈的失常為核心病機

早在《素問·熱論篇》中,就已經(jīng)有了外感熱病因飲食復發(fā)的記載:“病熱少愈,食肉則復,多食則遺?！睆堉倬霸趦?nèi)經(jīng)的基礎上,將因勞作而復與因不當飲食而復合為一篇進行討論,提出五條方證進行辨證論治,唯一遺憾的是并未對病機進行明確闡釋。在張仲景臨床實踐的基礎上,巢元方最早提出了傷寒瘥后的病機特點,即“津液未復,血氣尚虛”,“脾胃尚虛,谷氣未復”,因此治療上應抓住脾胃作為人體津液鏈源頭的特點,以恢復津液鏈的正常運行為最終目標。不僅傷寒,后世醫(yī)家認為,諸如時氣、溫病、疫病均存在勞復,如《諸病源候論》中“時氣勞復”、“溫病勞復”,《外臺秘要》中“天行勞復”,《溫疫論》中“疫病勞復”等,治療上當尊張仲景法。因此,我們試著從津液鏈理論著眼,去理解傷寒論瘥后勞復的病機特點。傷寒發(fā)病、進展和失治誤治,都會造成津液鏈異常,瘥后雖邪氣已去,津液鏈往往難以立即恢復。同時,形勞、神勞、食勞、房勞均會加重津液鏈的失常,產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)。

2.1 傷寒發(fā)病、進展及不當治療會導致津液鏈失常

傷寒雖為一類寒熱占主導因素的疾病,疾病變化過程中往往伴隨著津液鏈的異常。首先,傷寒進展中,會經(jīng)歷發(fā)熱過程,熱耗津液,熱迫津液,導致津液鏈的容量下降,如太陽中風,陽浮而陰弱,陰弱者汗自出,津液以汗液的形式被迫排除體外。而少陽病嘔吐、三陰病下利都會直接損傷胃之津液,導致津液鏈的容量不足。由于津液鏈上各種形式的津液“一損俱損”,脾胃津液的不足將會導致精、髓、血等虧虛?！秱偛≌摗氛J為,傷寒“新瘥后,精髓枯燥,切不可為房事”,進一步導致津液鏈的損傷。另外,寒邪傷陽氣會導致津液鏈運行動力不足,津液停滯于局部,生成病理性水濕或水飲,由于其仍具有一定流動性,便會從三焦水道外溢,影響許多臟腑的正常生理功能。如小青龍湯證,水氣結于心下,水飲內(nèi)停津液不能上承于口而渴,水寒之氣阻滯胸陽而噎,趨下浸漬腸道而利,下注膀胱氣化失司而小便不利,出現(xiàn)各不相同的臨床表現(xiàn)。

其次,汗、吐、下、利小便等治法會導致津液鏈損傷。傷寒理論體系中,邪氣本無形,津液是邪氣的載體。張仲景攻伐之法之所以能夠祛除邪氣,是因為津液中載有邪氣,通過促進津液外排的方式,將體內(nèi)的邪氣祛除[7]。這一過程雖然直接導致津液鏈的容量不足,但《傷寒論》中強調(diào)微似有汗,不可令如水流漓的將息法,表明張仲景在祛邪過程中注重對津液鏈的保護,也深知過度祛邪的不良后果?！秱摗返?8條:“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,陰陽自和者,必自愈?！睆堝a駒認為本條旨在強調(diào)汗吐下三法皆可亡血、亡津液,用之不當,會增加疾病的癥狀,導致不良后果。如第62條新加湯證表明,誤汗后,津液以汗液的形式外出,導致津液鏈容量下降,經(jīng)脈不得濡潤,導致身體疼痛。

同時,觀察津液鏈的變化也是傷寒明確湯證、立法處方和判斷預后的關鍵。如第73條:“傷寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草湯主之。”又如第41條:“服湯已渴者,此寒去欲解也?！鼻耙粭l是通過渴與不渴分析水液停滯的具體位置以確定處方,后一條是通過口渴判斷疾病向愈。正是由于津液鏈在傷寒的辨證論治過程中很容易受到影響,同時又對疾病走向十分重要,張仲景重視對津液鏈的保護,維持津液鏈的正常,如十棗湯的方后注中,強調(diào)行下法攻逐水飲后,馬上服粥以補充津液,即“得快下利后,糜粥自養(yǎng)”。

2.2 津液鏈失常是形勞、神勞、食勞、房勞的共性機制

《素問·上古天真論篇》指出常人養(yǎng)生應做到“食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞”,對于瘥后患者更是如此?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中說:“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?！币簿褪钦f,勞倦后的一個特征性的表現(xiàn)即人體津液鏈代謝異常,既有化生津液的水谷之氣衰少,津液鏈源頭供給不足,又有津液的運動失常,津液運行的通道不暢,最終表現(xiàn)為脾胃功能下降,津液鏈運動停滯,氣機不利,飲食內(nèi)結,陰不制陽,化生內(nèi)熱,盛于中焦,還可上擾胸膈。《素問·痹論篇》中提出:“飲食自倍,腸胃乃傷?！庇捎谄⑽甘墙蛞荷傻脑搭^,脾胃功能受損一方面影響腐熟水谷、消化吸收,生成津液,另一方面導致津液的運用能力下降,影響津液鏈的生理功能。對于房勞古人也早有論述?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》明確提出:“若入房過度,汗出浴水,則傷腎。”腎者,封藏之本,精之處也。除了男子耗傷腎精,女子以肝為本,房事能耗傷肝血,這在《素問·腹中論篇》中名為血枯,“醉入房中,氣竭肝傷,故月事衰少不來也”。由于精、血是人體津液鏈的高級表現(xiàn)形式,也就是說,津液鏈的失常是形勞、神勞、食勞、房勞導致疾病變化的共性機制。

3 瘥后勞復治療應以津液鏈恢復為目的

傷寒瘥后的特點是邪氣已去,脾胃功能從受損到自我修復,津液鏈也從異常到正常逐漸好轉(zhuǎn)。這一過程中,若有勞復,必責之脾胃,因為二者處于津液鏈的上游,既是津液生成與代謝的來源,又控制著津液鏈向下運行轉(zhuǎn)化。瘥后脾胃功能尚未完全恢復,如果飲食負荷過重,與消化能力不匹配,出現(xiàn)“微煩”的表現(xiàn)。此時無需用藥,只要進行合理飲食,不加重脾胃負擔,待津液鏈逐漸恢復正常,即所謂“損谷則愈”。這一現(xiàn)象提示,人體本身具有的自愈能力是調(diào)控以脾胃為核心的津液鏈治療瘥后勞復的生理基礎。瘥后勞復以津液鏈失常為特征,津液虛則陰不制陽則煩,運行不暢則郁而發(fā)熱,脾陽不足則上泛唾涎,蓄水于下則腰下水腫。臨證處方以恢復津液鏈的正常運行為目標,進而促進人體自愈。

3.1 疏達三焦,疏通津液通道

枳實梔子豉湯證條文中并未出現(xiàn)本條方證與津液相關的明顯證據(jù),但方后注中用助胃氣的清漿水煮藥,及“溫分再服,覆令微似汗”的特殊用法提示,張仲景遣方用藥的目的是擴充津液鏈的容量,疏通三焦恢復“津液鏈”的流動,達到津液自和的目的。《傷寒論集注》認為:“梔子清上焦之煩熱,香豉啟下焦之水津,枳實炙香,宜中焦之土氣,三焦和而津液生,津液生而血氣復?！比粲忻黠@宿食,會影響津液鏈運行同時化熱進一步消耗津液,加大黃下之以存陰液。偏于中焦用小柴胡湯亦是同理,第230條論述了小柴胡湯恢復津液鏈正常運轉(zhuǎn)的作用機理:“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解?！北痉阶C中,用小柴胡湯疏達三焦、布達津液、和降胃氣,既通大便,又利小便,汗出而熱自退。

3.2 溫中健脾,恢復津液氣化

傷寒瘥后,脾胃虛寒,中焦不治,不能統(tǒng)攝津液,脾寒導致肺寒,水氣不降聚而為飲。脾肺在津液鏈運行中具有重要作用,脾肺虛寒,津液不化,向上泛濫,故見多唾吐涎沫。治療應溫中健脾,陽氣四布,使得上泛之涎得陽氣而化為滋養(yǎng)肺胃之津液。成無己認為,人參味甘溫,緩中益脾,白術味甘溫,溫中勝濕,甘草甘平,補中助脾。干姜辛熱,散寒溫胃。吳坤安認為人參、甘草能益胃生津液,陳恭博認為,白術有脂,能生胃液,可見本條除了溫中健脾,恢復津液鏈的氣化外,同時考慮了津液的化源。

3.3 清熱益陰,廣開津液源頭

傷寒瘥后,可見虛羸少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之,雖無明顯的水液代謝異常的外在表現(xiàn),其病機本質(zhì)仍是津液鏈的失常。后世注家從津液不足和余熱未盡兩個特征理解竹葉石膏湯證,爭議之處在于二者是否存在因果關系。如成無己認為:“傷寒解后,津液不足而虛羸,余熱未盡,熱則傷氣,故少氣,氣逆欲吐?！卑凑粘蔁o己的看法,傷寒瘥后仍有邪熱未清,而另外一些注家則認為是陰虛發(fā)熱或氣虛發(fā)熱。如吳昆:“傷寒由汗、吐、下而差,必虛羸少氣,虛則氣熱而浮,故逆而欲吐。”張志聰:“中土不足,故少氣,虛熱上炎,故氣逆欲吐?！睙o論哪種情況,用竹葉石膏湯均符合理法。徐靈胎在《傷寒論類方》中提出,竹葉石膏湯能“復津液”,認為:“蓋傷寒雖六經(jīng)傳遍,而汗、吐、下三者,皆肺胃當之。”此時,不宜用溫熱之藥,峻補脾腎。陳修園認為:“人身天真之氣,全在胃口,津液不足即是虛,生津液即是補虛?！睆慕蛞烘湹慕嵌瓤?方中用石膏清肺胃氣分之熱,竹葉除煩止嘔,清熱利尿,清除津液運行不暢之障礙。同時用麥冬滋胃陰,養(yǎng)津液,人參、甘草益氣生津,粳米益胃,半夏和胃降逆,均是從由脾傳胃之津液著手,擴充津液鏈容量。此時不可用熟地、龜板等滋陰養(yǎng)血,防止滋膩影響脾胃功能或收斂邪氣。劉教授認為麥冬“能使中焦陰液上通于心,心胃陰血津液互相資助”,半夏味辛,“活潑中氣”,宣暢氣機,能開胃以行津液,滋陰藥中佐半夏的配伍充分體現(xiàn)了對津液鏈的調(diào)理作用。

3.4 利水散結,攻逐下停津液

瘥后脾虛不能行水,水谷之氣轉(zhuǎn)化為津液,沿著津液鏈運行受阻,導致水液停滯下焦,往往表現(xiàn)為腰以下水腫,同時還會伴有小便不利等表現(xiàn)。這種情況一般并沒有外感濕邪的侵襲,否則不能歸于勞復類證候,只可能是津液鏈異常的水濕內(nèi)生。方有執(zhí)認為:“瘥后新虛,土未強而水無制也,從腫以下而不及上者,水性就下,勢之初起,故雖泛濫未至于橫溢也?！笨梢?牡蠣澤瀉散證的形成,與脾虛后的津液鏈失常關系密切。清代醫(yī)家張志聰認為:“太陽膀胱之津水從下而上,行于膚表,腰以下有水氣,則津水不能上行而周遍?！被诮?jīng)絡津液運行的認識,張志聰認為:“牡蠣、澤瀉能行水上,栝樓根、商陸根能啟陰液,性皆從下而上……海藻能散水氣與皮膚,葶藶能瀉肺氣而通表,氣化水行”,皆以恢復津液鏈的運行為目的。參考《金匱要略》曰:“腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發(fā)汗?！彼畾獠≈委熢瓌t,似乎錢潢的注釋更加符合張仲景原意。錢潢認為,牡蠣咸而走腎,澤瀉利水入腎,二者配伍共奏滲濕利水之功。栝樓根解煩渴而行津液,蜀漆驅(qū)痰逐水,葶藶泄氣導腫,商陸沉降,向下行水,海藻味咸,潤下散結。本方利水滲濕、行水祛痰逐飲,促進水液向下運行,同時從肺及腎決壅導塞,軟堅散結,清除導致津液鏈運行不暢的堵塞,配伍回護津液。煎服法中以白飲和服,口服液體量必小,提示津液鏈運行障礙下焦水停,若口服補充津液,會導致癥狀加重?！靶”憷?止后服”可能有兩層含義,其一是本方為攻逐水飲之峻猛之品,能克伐正氣,中病即止。更重要的是,小便利提示津液鏈運行恢復,以達到目的,即可停藥。后世葉天士用此方,只取此牡蠣、澤瀉二味,利水滲濕配伍軟堅散結。

4 小結

綜上所述,津液的代謝失常是傷寒瘥后勞復最主要的病理特征。津液鏈以水谷之氣為化源,以由胃傳脾的津液為初始形式,以陽氣為運行動力,以三焦為主要通道,同時還受到肺、脾、腎的調(diào)控。傷寒瘥后的津液鏈失常主要責之上游脾胃津液化源和運行動力不足,同時需要考慮津液運行的通道。張仲景治療瘥后勞復以恢復津液鏈的生理功能為臨床目標,通過疏達三焦法、溫中健脾法、清熱益陰法及利水散結法,達到“陰陽自和者,必自愈”的臨床療效,是后世醫(yī)家學習的典范。值得注意的是,有研究分析了106部中醫(yī)古籍后發(fā)現(xiàn),古代醫(yī)家治療疫病瘥后使用最多的是益氣養(yǎng)陰類中藥,如甘草、人參、麥冬,推測疫病中同樣以津液鏈異常為主要病理特征[8]。未來需要更加全面地闡述津液鏈的生理病理,豐富調(diào)理津液鏈的用藥思路,為外感性疾病的瘥后康復提供更多參考。