王晨琳，許二平

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

甘遂半夏湯載于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，云：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”其方藥組成為甘遂大者3枚，半夏12枚，芍藥5枚，甘草如指大1枚。方中甘遂峻猛，與甘草配伍屬“十八反”禁忌，但現(xiàn)代臨床應(yīng)用研究表明，甘遂具有較好的抗腫瘤、利尿作用［1］，與甘草配伍并無(wú)不妥。

1 條文解析

本條論述留飲欲去的證治。何為留飲？《康熙字典·田字部》載：“留俗畱字?！薄爱憽奔粗挂玻?］，故“留飲”為水飲留而不去者。留飲分屬于四飲之中，“謂諸飲之宗”［3］。其停留部位不同，見(jiàn)癥亦各異。留于面部，見(jiàn)面色鮮明、潤(rùn)澤之色；留于心下，見(jiàn)背冷如手大；留于脅下，見(jiàn)胸脅痛引缺盆，咳嗽則加重?！督饏T要略·水氣病脈證并治》謂：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)之水。”水飲久留，陽(yáng)氣不通，留飲所屬各癥中均可見(jiàn)沉脈。

“病者脈伏”，伏者沉之至也，說(shuō)明留飲斂結(jié)程度較深?！捌淙擞岳?，利反快”，留飲內(nèi)盛，下迫腸道，未經(jīng)攻下，忽然自欲下利，就“利”而言，陰邪尚未壅盛，中陽(yáng)尚有舒展之機(jī)，祛邪外出，水飲下行，留飲欲去。至于“利反快”，李可曾言：“自利而反快者，中焦所塞兼通也。欲去者，審其利后反見(jiàn)快［4］?！绷麸嬘フ?，需見(jiàn)其利反快，因邪實(shí)正未虛也。此外，吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)金匱要略注》提出：“‘此為留飲欲去故也’八字，當(dāng)在‘利反快’之下［5］?！闭J(rèn)為“利反快”是留飲欲去的表現(xiàn)。而“雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)”。尤在涇謂為未盡之飲，復(fù)注心下［6］，周揚(yáng)俊《金匱玉函經(jīng)二注》中認(rèn)為“自利而反快者。中焦所塞暫通也。通而復(fù)積。續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)［7］?！秉S元御言為水下未盡，濁陰不得遽消［8］。喻嘉言認(rèn)為此癥于留飲之末，已及于腸，留飲之根，仍著于胃［9］。諸家解釋較為統(tǒng)一：留飲病位深、久，加之新飲復(fù)積，難以自去。

2 病機(jī)特點(diǎn)

甘遂半夏湯癥的病機(jī)為痰飲伏結(jié)證。其證候特點(diǎn)有三：其一，重在“飲”，痰、懸、溢、支等飲邪，久留于某一部位，均可形成留飲［10］。其二，源于“深”，其人欲自利，水流濕而就下，以下為暫泄其勢(shì)，然旋利而心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)，說(shuō)明留飲之邪，根深蒂固，難以自去。保留之飲邪，盤(pán)結(jié)于心下，去者隨去，續(xù)者自續(xù)，陽(yáng)氣仍然不通，心下依舊堅(jiān)硬脹滿(mǎn)。其三，質(zhì)為“實(shí)”。仲景曾言正氣充沛者為實(shí)，邪氣與有形病理產(chǎn)物結(jié)合者為實(shí)。此證由邪氣與飲邪相結(jié)，此為實(shí)。“其人欲自利”，正氣未虛，仍有逐飲外出之力，且“利反快”也，此亦為實(shí)。

本方證為心下有留飲，正氣勝邪，水飲下行，有欲去之勢(shì)，但飲留日久，非攻藥不除。故當(dāng)通因通用、因勢(shì)利導(dǎo)，治宜逐水破結(jié)、峻藥緩攻。

3 方藥分析

3.1 配伍甘遂味苦氣寒，始列于《神農(nóng)本草經(jīng)》下品藥中，治留飲、宿食、破癥堅(jiān)積聚，利水谷道［11］，汪昂《本草備要》評(píng)價(jià)其“能瀉腎經(jīng)及隧道水濕，直達(dá)水氣所結(jié)之處［12］。”半夏燥濕化痰，降逆止嘔，與甘遂相須以醒脾燥濕攻飲，為治伏水之專(zhuān)方［13］。白芍入脾經(jīng)，斂陰氣而通壅塞，甘草、白蜜補(bǔ)益和中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“留者攻之耳?！惫蔬x用甘遂、半夏等峻猛之品，給邪氣以出路。同時(shí)配伍白蜜、甘草，使藥效緩和、作用時(shí)間延長(zhǎng)。全方辛開(kāi)散其結(jié)，苦瀉除其滿(mǎn)，甘緩藥物駕馭峻猛藥物，使藥物持久作用于留飲之處。

對(duì)于甘遂與甘草同用，《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《太平圣惠方》中皆有相關(guān)方劑的記載。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，甘遂半夏湯低劑量全方組在降低腹水及腫瘤細(xì)胞引起的大鼠體液免疫增強(qiáng)方面的效果，優(yōu)于低劑量全方去掉其中一味反藥或兩味反藥［14］，因此二者同用存在一定合理性。就本方而言，二者配伍大致分為兩種觀點(diǎn)。尤在涇、王子接等醫(yī)家認(rèn)為取其相反相成，以增強(qiáng)攻逐留飲之力。趙以德、高學(xué)山等醫(yī)家則認(rèn)為取甘草之性緩，以緩解甘遂之性急［15］。筆者更傾向于尤在涇的觀點(diǎn)，“蓋欲其一戰(zhàn)而留飲盡去，因相激而相成也［6］。”李時(shí)珍言：“相惡、相反同用者，霸道也［16］?！眳擎谙仍唬骸叭∑湫灾喾?，使自相攻擊，以成疏漓決排之功［17］?！比∑湎喾聪喑芍?，若能辨證準(zhǔn)確，小劑量開(kāi)始，中病即止，在某些情況下，可起沉疴、愈頑疾。

3.2 用量甘遂3枚，芍藥5枚，半夏12枚，甘草如指大1枚。方中藥物用量皆以枚稱(chēng)，未明確言其質(zhì)量，后世醫(yī)家眾說(shuō)紛紜，莫一是從。丹波元堅(jiān)［18］將甘遂、芍藥、甘草等徑長(zhǎng)之品，以“人參一枚，重二分為準(zhǔn)”進(jìn)行等量折合；馮世倫等［19］給出甘遂3 g，半夏15 g，白芍15 g，炙甘草6 g的參考藥量；陳川等［20］給出甘遂3 g，半夏12 g，芍藥5 g，炙甘草1 g的參考藥量；王付［21］根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出甘遂5 g，半夏12 g，芍藥15 g，甘草5 g的藥量。其中爭(zhēng)議最大的當(dāng)屬甘遂、甘草兩味藥。有研究表明，甘遂與甘草在一定比例配伍條件下可能產(chǎn)生較好的藥效，二者存在劑量-效應(yīng)的拐點(diǎn)特征［22］。但單純從甘遂、甘草藥對(duì)分析二者量效關(guān)系有違仲景方藥配伍特色，故需從全方角度出發(fā)。趙桐等［23］分析以甘遂半夏湯為主方的臨床應(yīng)用文獻(xiàn)得出，甘遂與甘草比例在1∶1～1∶1.5之間所占比例為76.1%，以1∶1比例較為常見(jiàn)。《金匱要略講義》表明，二者均入湯劑時(shí)，甘草小于甘遂量，或兩藥相等；若甘草入水煎，甘遂研末沖服時(shí)，甘草或可大于甘遂，或兩藥相等［15］。王付等［24］研究觀察甘遂、甘草以1∶1比例配比的甘遂半夏湯水煎液對(duì)大鼠的慢性心臟、腎臟的毒性作用，結(jié)果顯示長(zhǎng)期服用甘遂半夏湯水煎液對(duì)大鼠腎臟功能及組織形態(tài)學(xué)無(wú)顯著影響，且未見(jiàn)遲發(fā)性腎臟毒性損害。綜上，現(xiàn)代研究多傾向于甘遂、甘草以1∶1比例入藥，小劑量開(kāi)始，中病即止。

3.3 用法原方在甘遂、半夏之后云“以水一升，煮取半升，去滓?！彼圃谡f(shuō)明甘遂與半夏兩味藥應(yīng)先煎，但方后又云“上四味，以水二升，煮取半升，去滓。”似與前文敘述不符。據(jù)此，《備急千金要方》［25］提出制法，甘遂、半夏同煮，芍藥、甘草同煮，復(fù)以蜜和二藥汁再煮也。當(dāng)然，亦有半夏、甘草、芍藥同煎，送服甘遂末者。入湯劑煎服，取本方藥力峻猛，“湯者蕩也”之意；研末沖服則源于甘遂有效成分不溶于水。但無(wú)論采取哪種方法，都應(yīng)煎好藥汁后與白蜜同煎，以達(dá)到峻藥緩攻的目的。方后強(qiáng)調(diào)“頓服之”，本方藥少、力專(zhuān)、效宏，因此“頓服”也寓中病即止，不可過(guò)服、久服，以免傷正。

4 臨床運(yùn)用

本方為逐水攻堅(jiān)之峻劑，運(yùn)用此方的關(guān)鍵在于審明病變證機(jī)與主治病證，證屬痰飲伏結(jié)、邪盛體實(shí)之頑疾重癥方可使用。主治留飲，癥見(jiàn)：胸脘痞悶，心下堅(jiān)滿(mǎn)，嘔吐痰涎，背寒，口渴不欲飲水，腹痛，下利，舌淡苔膩，脈沉伏。后世醫(yī)家?guī)煿哦荒?，極大地?cái)U(kuò)展了經(jīng)方的臨床應(yīng)用范圍。根據(jù)現(xiàn)代臨床報(bào)道，本方可用于治療結(jié)核性胸膜炎［26］、慢性滲液性心 包 炎［21］、小 兒 哮 喘［27］、慢 性 泄 瀉［28-29］、腎 積水［30］、尿毒癥［31］等病癥而見(jiàn)本方證者。

5 結(jié)語(yǔ)

甘遂半夏湯是仲景治療留飲的代表方，主治痰飲伏結(jié)的疑難重癥，為后世起到了很好的示范作用。然而，隨著毒性藥物的管理越來(lái)越嚴(yán)格，人們談“毒”色變，現(xiàn)代醫(yī)家大多對(duì)其敬而遠(yuǎn)之，實(shí)為可惜。雖然甘遂半夏湯相關(guān)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究較為缺乏，且有諸多存疑，但經(jīng)方法度嚴(yán)明、配伍精妙，臨床用之得當(dāng)，則效如桴鼓。