魯星妤，徐爽，鐘相根

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

張仲景將“拘急”列入“陰病十八”范疇?！督饏T要略》虛勞病篇共載方8首，其中有4首方以“拘急”相關(guān)癥狀為方證條文中的主癥，涉及“少腹拘急”“里急”和“少腹弦急”。但歷代醫(yī)家對(duì)此類癥狀的確切內(nèi)涵和主病治療爭(zhēng)論不休，在臨床問(wèn)診中患者往往不易描述清晰，常以腹部“難受”“抻”“發(fā)緊”等口語(yǔ)和方言表達(dá)，或自述腹部有突然拘緊抽痛或脹痛?！度f(wàn)病回春》將“拘急”描述為腹中不寬快，易與腹痛混淆，直接影響了臨床應(yīng)用［1］。為此，本文對(duì)虛勞病篇“拘急”“里急”“弦急”3個(gè)相似癥狀進(jìn)行考釋和探討，旨在探究其內(nèi)涵特征，明晰鑒別診斷要點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床診療。

1 “拘急、里急、弦急”之癥狀考釋

“拘急、里急、弦急”中，“里”指病位，“弦”“拘”則作為“急”的性質(zhì)修飾?！凹薄弊謴男?，王冰注《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中“急”，如弦張之急，一作緊張、緊縮之意［2］。

1.1 拘急原文：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之［3］。”

在《金匱要略》中“拘急”一詞僅出現(xiàn)在虛勞病篇八味腎氣丸中；而在《傷寒論》中則多次出現(xiàn)，如“兩脛拘急”“兩脅拘急”“四肢拘急”“膝脛拘急”“內(nèi)拘急”，用以描述膝脛、四肢、脅部等不適感，其中厥陰病四逆湯中的“內(nèi)拘急”與本篇所述“少腹拘急”癥狀相似，《傷寒論》中將此解釋為腹中拘攣急迫［4］。古漢語(yǔ)中“拘”有3種釋義，分別為拘捕、拘禁；束縛、限制；拘束、拘泥。在“少腹拘急”中，“拘”應(yīng)當(dāng)作束縛、限制講，引申為少腹緊張不舒，發(fā)作突然、急切，可牽引陰股，撫之不仁。

1.2 里急“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之［3］。”

虛勞病篇中的“里急”，與傷寒太陽(yáng)病“小便少者，必苦里急也”的太陽(yáng)蓄水、膀胱氣化失司所致小腹?jié)M痛并非同義?！袄铩贝聿课?，釋為里面、內(nèi)部、當(dāng)中，在此則具體為腹中臍周。郭靄春等［5］總結(jié)“里急”為氣機(jī)不暢而致腹中似有脹而非脹，有痛而非痛之感。故此“里急”也并非腹中劇烈疼痛、急迫欲便，而是臍周脹痛均不明顯，按之雖腹皮緊張，但軟而不硬。因此，患者不易描述該類癥狀，多表述為臍周區(qū)的腹脹急不適感。

1.3 弦急“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩（一作目眶痛），發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之［3］。”張仲景在《傷寒雜病論》中，僅在此條文中提到“弦急”一癥，“弦”取“弓弦”意?！短绞セ莘健份d：“夫虛勞失精者，由腎氣虛不能藏于精，故漏失也。其病小腹痛，脈弦急，陰頭冷，目眶疼，髭發(fā)落，診其脈數(shù)而散者，失精脈也。凡脈芤動(dòng)而微緊者是也?！惫省吧俑瓜壹薄痹赡転椤吧俑雇矗}弦急”。另有“弦”“急”復(fù)語(yǔ)同義之解，單指少腹痛，此解當(dāng)誤；與“按之心下濡”相較，兩者分別描述了切腹皮時(shí)的弛張和濡軟［6］。少腹弦急，指腹壁?。?］，鳩尾凹陷，臍上至中脘動(dòng)力強(qiáng)，臍下如按琴弦，緊張不適或兼疼痛［8］。

1.4 “拘急、里急、弦急”之診斷及鑒別診斷“急”是腹皮緊張，按之不濡反如按琴弦而搏指，重者兼有疼痛的癥狀。與腹痛不同，但常兼有疼痛。拘急、里急、弦急為腹直肌等腹部肌肉的異常舒縮，呈持續(xù)緊張狀態(tài)，但三者又不盡相同。

日本腹診研究中見(jiàn)多處臨床癥狀描述。拘攣加巾于琴瑟而按之，似按之皮下如有琴弦，而拘急則較其偏重，不按也痛［9］?！陡棺C奇覽》［10］《腹證圖匯》等著作中形容小建中湯“如二支大竹直立于腹上之樣”，為左右腹直肌緊張而腹力較弱的表現(xiàn)。奧田寬也在《腹證考》［11］中提道“里急者，拘攣在腹底也”；腎氣丸“臍下拘急撫之不仁”則為下腹直肌緊張，可呈倒八字樣，且腹力較上腹部弱，癥在少腹。正如《腹證奇覽》中提及的“拘急”，認(rèn)為“腹皮拘急，狀如縱橫之繩索，按之不滾動(dòng)，如押弓弦?！薄翱v橫”意指腹直肌、腹橫肌同時(shí)緊張而舒張異常。

三者相較，少腹拘急癥在下腹部（臍下到恥骨聯(lián)合），腹直肌呈條狀痙攣，撫之不仁；少腹弦急在少腹拘急的基礎(chǔ)上，壓之如指按琴弦、弓弦，肌肉緊張及切診體征更明顯；里急位在臍周，左右腹直肌緊張，全腹腹力弱，切診但軟不硬，虛勞最甚。三者均腹壁薄瘦，重按腹部有空虛感［12］。

2 “拘急、里急、弦急”之主病

2.1 “拘急”主病《難經(jīng)》提道“沖脈為病，氣逆而里急也。”《太平圣惠方》認(rèn)為，腎氣不足，傷沖脈，而沖脈起于臍下關(guān)元［13］。腹的臍下部分為少腹，沖脈為病。陳修園［14］注“虛勞腰痛，少腹拘急”一句，言其虛至腎之根本，此為腎府失于溫養(yǎng)之虛證。腰者腎之府，故腰痛為明顯主癥，列于拘急之前。程林［15］認(rèn)為，腎與膀胱相表里，不得三焦之陽(yáng)氣以決瀆，則小便不利而少腹拘急。故根據(jù)以上諸醫(yī)家所言，一可解釋為腎氣虛損成勞，腎府失于濡養(yǎng)，以致臍下拘急，撫之不仁；二可認(rèn)為是虛勞腎精虧虛，腎失氣化，則小便不利，水液不得化而停滯，膀胱在下腹，引發(fā)牽涉性疼痛。故少腹拘急主要為腎氣虧虛，引動(dòng)沖脈之始，氣逆滯于臍下關(guān)元而產(chǎn)生的腹部緊張不舒，發(fā)作突然、急切，非實(shí)邪壅滯。

綜上所述，究其病機(jī)，為腎氣不足，應(yīng)循補(bǔ)陰助陽(yáng)之法補(bǔ)其本虛，而不論是否有標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)。

2.2 “里急”主病小建中湯方證先言里急后又言腹中痛，可見(jiàn)里急與腹痛不可混為一談。“急”重其虛，“腹痛”偏于寒。尤在涇［16］認(rèn)為，《金匱要略》虛勞病篇“里急”為若陽(yáng)病不能與陰和，則陰以其寒獨(dú)行，為里急，腹中痛。多紀(jì)元堅(jiān)注此句為斵喪太過(guò)，虛火上亢者，筋失所養(yǎng)［17］，故有里急。兩位醫(yī)家都釋其為陰陽(yáng)不和之象。有醫(yī)家注元陽(yáng)之氣傷，榮枯而虛［14］。合小建中湯條文，陰陽(yáng)互損以致陰陽(yáng)兩虛、陰陽(yáng)失調(diào)而成虛勞，脾胃已傷，氣血無(wú)源化生，津液不充，肌肉不潤(rùn)，致痙攣而不能自和，為不可峻補(bǔ)之虛證。

“虛勞里急，諸不足”，更是腹中氣急不舒，陰陽(yáng)形氣均不足。此為上條小建中湯之重癥，陰陽(yáng)兩虛，正氣不足，以其脾胃內(nèi)損、脾虛更甚。當(dāng)見(jiàn)小建中湯及正虛癥狀，如肌膚干燥不潤(rùn)，或自汗、盜汗等，用黃芪建中湯治療。

目前，關(guān)于建中湯的研究及臨床運(yùn)用，多體現(xiàn)在其治療虛寒腹痛及類似癥上，而側(cè)重里急者少見(jiàn)。一方面，若患者里急、腹痛癥狀兼具，疼痛更容易作為主訴出現(xiàn)，而不易描述的里急有可能被忽略；另一方面，如果已診斷為虛寒腹痛，則可選用小建中湯為主方治療，里急也可能因此被省略。但與“腹中痛”相比，“里急”更直接體現(xiàn)“虛勞”病理特征。因此，小建中湯、黃芪建中湯均言“虛勞里急”，不并入“諸不足”中。

桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯方證條文中均將“弦急”“里急”置于諸癥之首，八味腎氣丸中“拘急”僅次于“腰痛”之后。而薯蕷丸、大黃蟲(chóng)丸虛損程度更甚，條文中卻不涉及“里急”相關(guān)癥狀。薯蕷丸“虛勞諸不足”之癥，可參考《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)》“大薯蕷丸”所列腰背強(qiáng)痛引腹內(nèi)等癥狀，是虛勞體質(zhì)因外感或內(nèi)傷而見(jiàn)與風(fēng)相關(guān)的雜病“風(fēng)病”以及氣機(jī)失調(diào)所致“氣病”［18］。大黃蟲(chóng)丸虛勞至極而久不愈，氣的推動(dòng)作用失司，血脈瘀滯，產(chǎn)生瘀血，又礙氣機(jī)，諸證得見(jiàn)。此兩者病機(jī)已不僅局限于“虛勞”，其癥狀表現(xiàn)更多取決于外感內(nèi)傷及繼發(fā)產(chǎn)生的瘀血內(nèi)停，雖然本質(zhì)與前方同，但臨床表現(xiàn)與前方異，故條文中“里急”癥狀體現(xiàn)不明顯。

2.3 “弦急”主病桂枝加龍骨牡蠣湯之“少腹弦急”。魏荔彤［19］認(rèn)為，此乃失精家，腎陽(yáng)大瀉，陰寒凝閉，小腹中之筋，必如弦之禁，而不能和緩。陳修園［14］提出，其病機(jī)為陽(yáng)虛不能收攝精血，肝過(guò)于疏泄則少腹弦急。腎陽(yáng)虛失精血，不能溫養(yǎng)肝經(jīng)，少腹失于濡養(yǎng)以致弦急。正所謂勞傷心氣，心火浮越不斂，心腎不交，火不攝水，不交而瀉。此失精家，為心陽(yáng)虛不能固攝腎精，腎精自泄而陽(yáng)虛，虛則失養(yǎng)，肌肉緊張，表現(xiàn)為按之如按琴弦應(yīng)指。此下虛之候，并氣血不和，不可補(bǔ)腎，愈補(bǔ)愈失，當(dāng)以桂枝湯振奮心陽(yáng)，求心陽(yáng)得復(fù)，固攝腎精，腎精若固，肝經(jīng)得養(yǎng)，弦急則消。

此外，腰痛及其他腹部不適與本證也有聯(lián)系：有氣積于臍下少腹，陰經(jīng)并行，可牽引腰部疼痛?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“厥陰之至為里急?！必赎幐尾。侮幨юB(yǎng)或邪在脅下，可致里急或少腹急；小腸病、膀胱病不得氣化，水飲停滯腹中，亦可牽引痛小腹，此為實(shí)邪，而癥狀卻與“少腹拘急”所述十分類似，但主病治療不同，不可混淆。

3 “拘急、里急、弦急”之臨床應(yīng)用舉例

《續(xù)名醫(yī)類案》載醫(yī)案一則［20］：張路玉治顏氏女，虛羸寒熱，腹痛里急，自汗喘嗽者三月余，屢更醫(yī)不愈，忽然吐血數(shù)口。脈之，氣口虛澀不調(diào)，左皆弦微，而尺微尤甚。令與黃芪建中加當(dāng)歸、細(xì)辛?；蛟唬禾摑а?，曷不用滋陰降火，反行辛燥乎？曰：不然。虛勞之成，未必皆本虛也，大抵皆由誤藥所致。今病欲成勞，乘其根蒂未固，急以辛溫之藥，提出陽(yáng)分，庶幾挽回前失。若仍用陰藥，則陰愈亢（亢字未妥），而血愈逆上矣。從古治勞，莫若《金匱》諸法，如虛勞里急諸不足，用黃芪建中湯。即腹痛悸衄，亦不出此。加當(dāng)歸以和榮血，細(xì)辛以利肺氣，毋慮辛燥傷血也。遂與數(shù)帖，血止。次以桂枝人參湯，數(shù)服腹痛寒熱頓除。后用六味丸，以棗仁易萸肉，或時(shí)間進(jìn)保元、異功、當(dāng)歸補(bǔ)血之類，隨癥調(diào)理而安。

此醫(yī)案中，患者久病屢醫(yī)不效，咳久咳血，氣力大衰，中氣不建，飲食不納，虛勞更甚，不能濡養(yǎng)腹肌，故見(jiàn)里急。陰陽(yáng)不和，故寒熱自汗。正如張路玉所言，此咯血并非陰虛火熱之癥，若一味滋陰降火，陰陽(yáng)更不相維系?！督饏T要略心典》指出：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也［14］?！惫手委煯?dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)、建中補(bǔ)虛為要?jiǎng)?wù)，方用黃芪建中湯，建運(yùn)中州，以甘緩急，虛勞里急得消；調(diào)陰和陽(yáng)，后隨證治之養(yǎng)血理氣，痼疾得愈。

4 “拘急、里急、弦急”之治療策略——“甘以緩急”

詳查三急癥的治療，桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸四方中，除腎氣丸外，其余三方均由桂枝湯加減變化而來(lái)?！案慰嗉保笔掣室跃徶?，以甘緩急，以溫補(bǔ)虛，其中芍藥的運(yùn)用在此癥中尤為重要。芍藥是補(bǔ)中焦之藥，桂枝加龍骨牡蠣湯與桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯相比，兩證皆有亡血，但差之芍藥，前者少腹弦急提示陰血不能養(yǎng)肌，而后者并無(wú)此癥，僅見(jiàn)心陽(yáng)損傷之心悸、驚狂等，故小建中湯加倍芍藥用量以甘緩“急”［21］。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，“拘急”作為張仲景“陰病十八”之一，在《金匱要略》虛勞病篇體現(xiàn)突出，“急”為持續(xù)性腹部不適，溫覆飲食均不可緩?！袄锛薄薄跋壹薄薄熬屑薄钡劝Y，在病機(jī)上具有一致性，無(wú)論是失精或脾虛，均可導(dǎo)致腎氣虧虛、氣血不足，肌肉失養(yǎng)，或由于腎氣化不利所致的水飲停聚引發(fā)牽引性疼痛，均為本虛標(biāo)實(shí)之癥。又因發(fā)生部位、肌肉舒縮及嚴(yán)重程度在臨床表現(xiàn)上有所不同，各有側(cè)重。治療上重用芍藥之甘以緩諸“急”。