朱新漢，吳玫玫，戴軍龍，朱榮華，竇正川，王金玲，施 寅，張道宗

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指因顯性或非顯性腦血管病(腦出血、腦梗死、腦白質(zhì)病變等)及其危險(xiǎn)因素(高血壓、高脂血癥、心臟病和糖尿病等)導(dǎo)致的一組從輕度認(rèn)知損害到血管性癡呆的綜合征[1]。若未及時(shí)采取有效治療，隨著疾病進(jìn)展，可給病人生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響，同時(shí)增加其家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。通督調(diào)神針刺法對(duì)VCI治療明確有效[2]，通督調(diào)神針刺療法是由張道宗教授在多年的針灸臨床實(shí)踐中總結(jié)出的，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院已對(duì)通督調(diào)神針刺法治療VCI做了大量的臨床及基礎(chǔ)研究工作[3-7]。本研究旨在觀察通督調(diào)神針刺法對(duì)VCI病人血同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏-C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平的影響，從而為通督調(diào)神針刺法防治VCI提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月—2019年12月銅陵市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例VCI病人，按治療方案不同分為通督調(diào)神針刺組與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組，每組60例。病人及家屬均知曉本次研究目的，并自愿參與，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。病人均正常服用基礎(chǔ)藥物，包括降壓、調(diào)脂、腦血管病二級(jí)預(yù)防用藥等。兩組性別、年齡、病程及文化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)(研究用)》[8]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)制定的《2016中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[1]。

1.3 方法

1.3.1 通督調(diào)神針刺組 選擇一次性無(wú)菌針灸針(廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司；規(guī)格：0.30 mm×25 mm，0.30 mm×40 mm)；取穴：大椎、風(fēng)府、百會(huì)、上星、神庭、印堂、水溝、四神聰；協(xié)助病人采取坐位，嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)常規(guī)消毒穴位，運(yùn)用補(bǔ)虛瀉實(shí)法，所有穴位在針刺得氣后留針40 min，留針期間行針1次。1次/日，5次/周，5周為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程。

1.3.2 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練組 選擇認(rèn)知功能簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估病人認(rèn)知能力，根據(jù)不同的認(rèn)知受損領(lǐng)域選擇針對(duì)性干預(yù)。所有病人均由治療師利用卡片法、實(shí)物操作法、電腦軟件實(shí)施一對(duì)一訓(xùn)練，并嚴(yán)格遵照由易到難、由局部到整體的原則。1次/日，時(shí)間控制在30 min，5次/周，5周為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程?？祻?fù)訓(xùn)練方式，①選擇作業(yè)治療方式練習(xí)病人注意力及半側(cè)空間失認(rèn)。②選擇日期和地點(diǎn)練習(xí)方式訓(xùn)練病人對(duì)地點(diǎn)、時(shí)間的定向力。③通過(guò)畫(huà)圖、拼湊圖片方式訓(xùn)練病人結(jié)構(gòu)性失用及半側(cè)空間失認(rèn)。④記憶訓(xùn)練。圖片法：首先展示一定數(shù)量的圖片，囑咐病人記住其名稱(chēng)及內(nèi)容，數(shù)分鐘后讓病人對(duì)圖片信息進(jìn)行回憶。日常生活：為病人制定規(guī)律性的生活，使其主動(dòng)遵守時(shí)間。同時(shí)融合視、聽(tīng)、觸、嗅等多種感覺(jué)，如電視放映結(jié)束后，回憶放映內(nèi)容；早餐結(jié)束后，回憶所吃的東西等。⑤選擇數(shù)字游戲或作業(yè)來(lái)訓(xùn)練病人計(jì)算能力。⑥綜合分析能力。選擇數(shù)字排列、物品分類(lèi)、預(yù)算訓(xùn)練及假設(shè)問(wèn)題處理的方式，并將其訓(xùn)練融入日常生活之中。⑦語(yǔ)言及交流障礙練習(xí)。全面掌握病人語(yǔ)言及交流障礙的類(lèi)型及具體狀況，隨后給予針對(duì)性練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 MMSE評(píng)分 所有病人均于治療前、治療5周結(jié)束后通過(guò)MMSE量表評(píng)定病人認(rèn)知功能。包括以下7個(gè)方面：時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間，共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或回答不知道計(jì)0分，量表總分范圍為0～30分。正常：文盲≥17分，小學(xué)≥20分，中學(xué)及以上≥24分。

1.4.2 血同型半胱氨酸(Hcy)、超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 所有入選病人均于治療前、治療5周結(jié)束后行血Hcy、hs-CRP檢測(cè)。Hcy測(cè)定：于清晨空腹抽取病人肘靜脈血2 mL，置促凝管中，由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)，采用日本株式會(huì)社日立高新技術(shù)HITACHI全自動(dòng)生化分析儀及其配套Hcy檢測(cè)試劑盒(酶法)測(cè)定血清Hcy(正常值0～15 μmol/L)。hs-CRP測(cè)定：于清晨空腹抽取病人肘靜脈血2 mL，置于EDTAK2抗凝管中，送由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)，采用南京基蛋生物科技有限公司Getein 1100熒光免疫定量分析儀及配套全程C反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒(干式免疫熒光定量法)測(cè)定hs-CRP(正常參考值0～8 mg/L)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析(Fisher檢驗(yàn))；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前及治療后兩組血Hcy、hs-CRP水平及MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血Hcy、hs-CRP水平均較治療前降低，MMSE評(píng)分均較治療前升高(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組血Hcy、hs-CRP水平及MMSE評(píng)分比較 (x±s)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，通督調(diào)神針刺法可明顯提高VCI病人MMSE積分，同既往研究結(jié)果一致[3，6，9]；通督調(diào)神針刺法治療后，VCI病人Hcy水平、hs-CRP水平明顯降低。

督脈乃奇經(jīng)八脈之一，起于小腹內(nèi)胞宮，出于會(huì)陰，沿著脊柱正中上行直至風(fēng)府穴，最后進(jìn)入腦部?！峨y經(jīng)》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦，上巔循額，至鼻柱，陽(yáng)脈之海也?！薄端貑?wèn)·骨空論篇第六十》：“督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎，與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦”。從督脈的循行路徑可見(jiàn)督脈既屬于腦又入絡(luò)于腦，督脈與人的腦部、脊髓關(guān)系十分密切。另外，手足六條陽(yáng)經(jīng)均經(jīng)過(guò)大椎穴后與督脈相通，督脈乃“陽(yáng)脈之?！?，總督六陽(yáng)經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣。VCI屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，癡呆是以呆傻愚笨、智能低下、善忘等為主癥的一種神志異常疾患，有輕重之分。病性以虛為本，以實(shí)為標(biāo)。基本病機(jī)是髓海不足，神機(jī)失用[10]。腦為髓海，元神之府，神機(jī)之用，一旦髓海失充，則腦失所養(yǎng)，導(dǎo)致髓減腦消，神機(jī)失用，而發(fā)為癡呆。而督脈與腦部、脊髓關(guān)系密切，又總督六陽(yáng)經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，若督脈經(jīng)氣充足可保證腦髓充盛，神志清楚；反之督脈經(jīng)氣不足可使腦髓失充，無(wú)法益腦養(yǎng)神。因此，張道宗教授根據(jù)督脈的循行關(guān)系提出：針刺督脈經(jīng)腧穴可達(dá)到通督調(diào)神、健腦補(bǔ)髓的功效。針刺督脈可健腦補(bǔ)髓調(diào)神，故而癡呆可治。

Hcy是人體內(nèi)含硫氨基酸的一個(gè)重要的代謝中間產(chǎn)物，Hcy與VCI的關(guān)系既往國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究較多[11-14]，血Hcy是VCI的直接重要危險(xiǎn)因素，其水平與VCI的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。血Hcy可能通過(guò)以下兩大機(jī)制引起VCI[15]，①神經(jīng)毒性作用：Hcy激活N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂及功能異常，增加神經(jīng)元對(duì)興奮性毒性的敏感性，促進(jìn)Aβ的折疊、沉積，加重對(duì)Aβ的神經(jīng)毒性損傷等。②血管作用：Hcy損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，導(dǎo)致腦梗死和腦白質(zhì)病變等。Hcy水平升高后可導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。

hs-CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，是重要的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。其水平升高后可刺激補(bǔ)體系統(tǒng)，從而出現(xiàn)較多炎癥介質(zhì)及氧自由基，直接造成血管內(nèi)皮受損或者血管痙攣等現(xiàn)象，很多研究表明VCI與動(dòng)脈粥樣硬化均屬于低水平的慢性炎癥過(guò)程，因此，證明hs-CRP是VCI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與認(rèn)知障礙程度呈正相關(guān)[12-14，16]。

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療VCI有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持[17]，可改善VCI病人的記憶力、注意力、語(yǔ)言能力及視空間力等[18]。本研究結(jié)果顯示，通督調(diào)神針刺法治療VCI與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練療效相當(dāng)，均能明顯提高VCI病人MMSE積分，降低血Hcy、hs-CRP水平，為通督調(diào)神針刺法有效防治VCI提供了新的客觀依據(jù)。