張秀斌，李佩軍

高血壓腦出血是指由于長期高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性改變導(dǎo)致的破裂出血，大約70%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率等特點[1]。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，顯微鏡下經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路成為目前治療高血壓腦出血主要的手術(shù)方式。本研究分析我院2016 年 8月—2019 年 11月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病人68例手術(shù)資料，旨在探討經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2019年11月我院收治的高血壓腦出血病人68例作為研究對象，依照手術(shù)入路分為：A組(經(jīng)側(cè)裂-島葉入路)與B組(經(jīng)顳葉皮層入路)，每組34例。A組男21例，女13例；年齡45～74(60.48±6.19)歲；發(fā)病時間2～7(4.76±1.26)h；出血量35～80(51.75±7.45)mL。B組男19例，女15例；年齡42～73(60.67±5.98)歲；發(fā)病時間2～8(4.80±1.34)h；出血量34～84(52.15±7.23)mL；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分見表1，頭顱CT影像學(xué)表現(xiàn)見表2。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)前GCS評分比較 單位：例

表2 兩組術(shù)前頭顱CT表現(xiàn) 單位：例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入組病例符合《2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②頭顱腦CT明確診斷出血部位位于基底節(jié)區(qū)；③高血壓病史；④發(fā)病年齡40～75歲，發(fā)病時間2～8 h，術(shù)后隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷、缺血性腦卒中、動靜脈血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤及腦腫瘤等引發(fā)出血；②合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙；③凝血功能異常；④雙側(cè)瞳孔散大的腦疝晚期病人。

1.3 手術(shù)方法 兩組病人均于發(fā)病后8～12 h內(nèi)行手術(shù)治療。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，行氣管內(nèi)插管全身麻醉后，依據(jù)手術(shù)入路實施開顱術(shù)。頭顱CT顯示中線移位≥1 cm者于開顱前30 min快速靜脈輸注20%甘露醇250 mL；已發(fā)生腦疝者于切開硬膜前穿刺血腫腔，抽吸部分血腫。A組經(jīng)側(cè)裂-島葉入路：標(biāo)準(zhǔn)翼點或擴大翼點開顱，在顯微鏡下銳性分開側(cè)裂，保護大腦中動脈及分支、側(cè)裂靜脈，打開側(cè)裂后即可充分暴露島葉，雙極電凝燒灼島葉皮質(zhì)切開島葉，進入血腫腔，在低吸引力下輕柔清除血腫；術(shù)中對于破裂的豆紋動脈予以低電凝止血；如血凝塊較大、質(zhì)地較韌不易吸除，可用取瘤鉗夾出，或夾碎后吸出；對黏附在血腫壁上不易吸除的血凝塊，不可強行吸除，以免造成新的出血；清除血腫后術(shù)野無滲血，速即紗貼敷血腫壁，縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。B組經(jīng)顳葉皮層入路：取血腫側(cè)顳頂部直切口或顳部馬蹄形切口，常規(guī)開顱，形成3.5 cm×3.5 cm骨窗，充分暴露硬腦膜組織并放射狀切開，顯微鏡下切開顳上回或顳中回皮質(zhì)2 cm，牽拉皮質(zhì)到達血腫腔清除血腫；血腫清除后妥善止血，常規(guī)放置腦部引流管，腦膜補片修補硬膜，復(fù)位骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。對血腫清除后顱壓再度升高者，排除術(shù)中低血壓或低氧血癥因素，并利用高頻超聲排除再出血，均予以擴大骨窗，去骨瓣減壓。術(shù)后常規(guī)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房，給予控制高血壓、脫水降顱壓、防治并發(fā)癥、腦保護、抗感染及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①對比兩組血腫清除率、術(shù)后自動睜眼時間、術(shù)后7 d腦水腫體積、術(shù)后7 d GCS評分、去骨瓣減壓例數(shù)；②對比兩組術(shù)后主要并發(fā)癥如再出血、腦梗死、術(shù)后癲癇、顱內(nèi)感染、腦積水。

1.5 臨床療效 采用日常生活能力量表(Activity of Daily Life，ADL)評價兩組病人術(shù)后6個月的生活能力。病人的生命體征和日常生活能力完全恢復(fù)正常為Ⅰ級；基本恢復(fù)、不需要他人協(xié)助完成日常生活為Ⅱ級；大部分恢復(fù)但須他人協(xié)助完成日常生活為Ⅲ級；意識清晰、臥床且日常生活需他人幫助為Ⅳ級，病人處于植物狀態(tài)為Ⅴ級；將Ⅰ～Ⅲ級定為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級定為效果不良[2-4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗；定性資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)中血腫清除率、術(shù)后7 d GCS評分、術(shù)后自動睜眼時間、術(shù)后7 d腦水腫體積比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 (x±s)

2.2 兩組術(shù)中骨瓣情況比較 A組去骨瓣減壓2例，B組去骨瓣減壓8例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)中骨瓣情況比較 單位：例

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.64%，明顯低于B組的44.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組臨床療效比較 A組治療效果良好率為91.2%，B組為70.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組無死亡，B組死亡率為11.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

高血壓腦出血是常見的腦血管疾病，基底節(jié)區(qū)因其特殊的解剖特點而成為最常發(fā)生的部位，具有病情重，病死率、病殘率高等特點。出血后血腫的占位效應(yīng)、血液毒性作用、組織缺氧缺血、急性炎癥反應(yīng)等病理過程均可進一步加重腦損害[5-6]。通過手術(shù)清除血腫，可以阻斷或減輕以上病理變化，減輕繼發(fā)性腦組織損害，提高治愈率與生存率[7-8]，是高血壓腦出血手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)。隨著顯微外科手術(shù)在臨床的廣泛開展，經(jīng)顳葉皮層入路和經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)是目前兩種主要的手術(shù)方法[9-11]。經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù)后路徑短，但易傷及顳葉聽覺性語言中樞及深面的視輻射等功能區(qū)結(jié)構(gòu)[11-14]，且不易清除靠近額葉前方和上方的血腫；隨著對外側(cè)裂顯微解剖的深入研究及外側(cè)裂分離技術(shù)[15-19]的日臻成熟，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的優(yōu)勢凸顯。

本研究通過分析顯微手術(shù)治療的68例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病人，認(rèn)為經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)腦出血具有以下優(yōu)勢：①外側(cè)裂為蛛網(wǎng)膜的自然間隙，通過這個天然通道可以直達距離血腫最近的島葉皮質(zhì)，利于血腫清除，避免了顳葉皮質(zhì)入路對顳葉功能區(qū)的損傷；同時解剖側(cè)裂后可釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；②基底節(jié)腦出血大多為外側(cè)豆紋動脈及其分支出血，而出血處一般距離島葉較近，且多偏向額葉方向。因此，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路較易找到出血點，在顯微鏡直視下有助于妥善止血，降低了再出血的可能性；③側(cè)裂-島葉入路的角度合適，在重力作用下，額顳腦組織可自然傾離顱底，術(shù)中無須牽拉正常腦組織即可充分暴露術(shù)野，利于有效清除血腫，明顯降低術(shù)后腦水腫的發(fā)生率；④充分暴露側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及分支，術(shù)中予以保護，避免術(shù)后發(fā)生腦缺血甚至腦梗死。衛(wèi)正洪等[20-21]研究認(rèn)為側(cè)裂-島葉入路可以明顯降低手術(shù)對基底節(jié)區(qū)腦血流量的影響，減少炎性因子的釋放，從而減輕繼發(fā)性腦損傷。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有血腫清除率高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床治療效果理想，安全性高。