王劍鋒 黃小強(qiáng) 李輝 馬建兵

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）分為近端DVT 和遠(yuǎn)端DVT。近端DVT 是指累及腘靜脈或以上靜脈（包括股靜脈、髂外、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈和下腔靜脈）的血栓。遠(yuǎn)端DVT為累及腘靜脈以下靜脈的血栓，分為小腿DVT 和小腿肌間靜脈血栓，前者包括脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈血栓，后者包括腓腸肌和比目魚肌靜脈及其相關(guān)交通支的血栓［1］。目前人們對(duì)于肌間靜脈血栓的發(fā)病因素和治療方案等仍有許多爭(zhēng)議［2-5］。

隨著我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）病人也在不斷增加，而下肢肌間靜脈是骨科大手術(shù)術(shù)后血栓最容易累積的部位之一［6-7］，目前關(guān)于肌間靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸及治療的研究較少涉及TKA。本研究收集我院2019 年6月至10月行單側(cè)TKA術(shù)后由下肢靜脈彩超確診的新鮮肌間靜脈血栓病人64例，通過回顧性分析其肌間血栓的轉(zhuǎn)歸及影響因素，為其日后治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或大骨節(jié)病；②年齡大于45 周歲；③行單側(cè)TKA；④無凝血系統(tǒng)異常，既往無血栓病史；⑤6 個(gè)月內(nèi)無重大手術(shù)史；⑥術(shù)后由下肢深靜脈彩超確診的單純新鮮肌間靜脈血栓病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往血栓病史；②術(shù)前超聲檢查下肢存在血栓；③癌癥病人；④有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)不能行普通抗凝治療者；⑤限制活動(dòng)影響血栓轉(zhuǎn)歸者；⑥合并其他部位血栓者（同時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓或合并肺栓塞）。

二、一般資料

本研究共納入64 例，其中男29 例，女35 例；年齡為（56.3±7.7）歲（46～82 歲）。左側(cè)34 例，右側(cè)30例。身 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（body mass index，BMI）為（26.40±3.52）kg/m2（18.46～34.58 kg/m2）。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎54例，大骨節(jié)病6例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例。所有病人依據(jù)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［8-9］評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，得分為（11.02±1.40）分（9～14分），均為血栓風(fēng)險(xiǎn)極高危病人。

三、治療方法

所有病人手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，常規(guī)于術(shù)后2～3 d均由經(jīng)驗(yàn)豐富超聲科醫(yī)生行下肢超聲檢查，所有病人肌間靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈內(nèi)徑增寬，彩色多普勒血流不能完全充盈或者未見血流信號(hào)；②靜脈管腔不能壓閉或僅能部分壓閉。

術(shù)后當(dāng)日鼓勵(lì)病人行下肢肌力等長(zhǎng)收縮練習(xí)，包括股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，同時(shí)開始行關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后第1日開始負(fù)重訓(xùn)練。

術(shù)后第1 日起至出院皮下注射低分子肝素鈣（葛蘭素史克公司，英國(guó)）0.1 mL/10 kg，1 次/d，加用小腿氣壓泵，病人出院后改為口服利伐沙班（拜耳公司，德國(guó)）10 mg，1 次/d。對(duì)于術(shù)后2 周復(fù)查時(shí)血栓完全或部分消散者停止抗凝藥物治療，血栓無變化、延伸或者血栓部分消散且伴有下肢腫脹病人延長(zhǎng)抗凝治療（口服利伐沙班20 mg，1 次/d）至術(shù)后3 個(gè)月。出院后至術(shù)后3個(gè)月囑病人觀察是否有下肢腫脹、局部疼痛及胸悶、胸痛等癥狀并定期隨訪。

四、觀察指標(biāo)

病人均于術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月行下肢超聲檢查，觀察血栓變化，分為消散、部分溶解、無變化、延伸四種情況。記錄病人年齡（＞65歲、≤65歲），性別（男、女），BMI（＞25 kg/m2、≤25 kg/m2），術(shù)中止血帶應(yīng)用（是、否），麻醉方式（收肌管阻滯、股神經(jīng)阻滯），血栓最大直徑（＞0.7 cm、≤0.7 cm），抗凝時(shí)間（出院后延長(zhǎng)抗凝、未延長(zhǎng)抗凝）等指標(biāo)，其中血栓最大直徑取血栓的長(zhǎng)度或?qū)挾鹊淖畲笾怠?/p>

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包（IBM公司，美國(guó)）整理錄入資料。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）；所有等級(jí)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示組間存在差異的因素進(jìn)一步行有序Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取0.05。

結(jié) 果

一、肌間靜脈血栓的處理及轉(zhuǎn)歸

本研究中，64例術(shù)前下肢超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)血栓，術(shù)后2～3 d 下肢超聲檢查診斷為下肢肌間靜脈血栓。其中14例病人小腿輕度腫脹，其余病人均無癥狀。

術(shù)后2周復(fù)查時(shí)，13例（20.3%）血栓消散，37例（57.8%）部分溶解，12例（18.8%）無變化，2例（3.1%）近端延伸，該2 例病人經(jīng)超聲觀察血栓延伸未超過腘靜脈，6周時(shí)血栓開始吸收，3個(gè)月時(shí)均減?。?4例小腿輕度腫脹的病人，血栓較此前均部分消散，也給予延長(zhǎng)抗凝治療，不限制其日常活動(dòng)，3個(gè)月后血栓均消散。術(shù)后6 周復(fù)查時(shí)，33 例（51.6%）血栓消散，27 例（42.2%）部分溶解，4 例（6.3%）無變化，未見延伸病例。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)，55 例（85.9%）血栓消散，9例（14.1%）部分溶解，無近端延伸。詳見圖1。

3 個(gè)月內(nèi)所有病人中未發(fā)現(xiàn)肺栓塞、血栓栓塞后綜合征及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有病人在治療血栓過程中均無限制活動(dòng)或者延遲功能鍛煉，未影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

二、影響因素分析

單因素分析顯示，無論是在術(shù)后2 周、6 周還是3 個(gè)月時(shí)，術(shù)中是否應(yīng)用止血帶、麻醉方式、血栓最大直徑是否＞0.7 cm、是否延長(zhǎng)抗凝時(shí)間均為肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸的影響因素（P均＜0.05，表1～3）。

有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中是否應(yīng)用止血帶、麻醉方式、血栓最大直徑是否＞0.7 cm、是否延長(zhǎng)抗凝時(shí)間是肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立影響因素（表4）。

討 論

圖1 術(shù)后2周、6周和術(shù)后3個(gè)月肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸

表1 術(shù)后2周不同分類病人的肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸情況比較

表2 術(shù)后6周不同分類病人的肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸情況比較

表3 術(shù)后3個(gè)月不同分類病人的肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸情況比較

表4 術(shù)后2周、6周、3個(gè)月的肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸的影響因素分析

既往研究中，小腿靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸趨向于自然消退［10-12］。本研究?jī)H針對(duì)TKA 術(shù)后病人，研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相似：術(shù)后6周時(shí)無血栓延伸，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)85.9%血栓消散；且隨著時(shí)間推移，無論是否用藥或存在其他影響因素，血栓的轉(zhuǎn)歸均趨于消散，3個(gè)月時(shí)的消散率大于6周的消散率，3個(gè)月內(nèi)沒有出現(xiàn)近端延伸超過腘靜脈者；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，仍有9 例血栓未完全溶解，可能與觀察時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。Mirkazemi 等［13］研究發(fā)現(xiàn)TKA 術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)生率為4%，住院期間和出院后VTE 發(fā)生率分別為0.7%和2.0%，所有再入院的VTE 均發(fā)生在手術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)。本研究對(duì)象為TKA 術(shù)后肌間血栓病人，出院后的2例血栓近端延伸都發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，未延伸至腘靜脈以上，所有病人未發(fā)現(xiàn)新發(fā)血栓，我們認(rèn)為，針對(duì)TKA術(shù)后VTE的預(yù)防應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注出院之后，尤其對(duì)高危人群應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的宣教與預(yù)防。

本研究對(duì)術(shù)后3個(gè)月肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果提示直徑大于0.7 cm 的血栓在術(shù)后3個(gè)月時(shí)的完全溶解率低于直徑＜0.7 cm 的血栓。Yamaki等［14］分析了64例關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)腓腸肌靜脈直徑大于0.25 cm 是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的危險(xiǎn)因素。Ohgi 等［15］報(bào)告，血栓使靜脈擴(kuò)張到直徑7 mm 的病人發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的概率更大。對(duì)于影響轉(zhuǎn)歸的栓子大小，目前研究沒有統(tǒng)一的臨界值，但是多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為肌間靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸和栓子的大小相關(guān)。本研究中，大部分血管的直徑為5～10 mm，因此將7 mm 作為臨界值，結(jié)果提示對(duì)血栓直徑大于7 mm的病人，應(yīng)當(dāng)給予針對(duì)性的治療。

Jawhar 等［16］的Meta 分析納入了18 篇隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示使用止血帶病人的DVT、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于不用止血帶的病人。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用止血帶是血栓轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。薛晨曦等［17］分析了90例初次單側(cè)TKA病人，結(jié)果顯示TKA術(shù)中使用止血帶不能減少總失血量，而且增加了術(shù)后患肢腫脹、疼痛，不利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，建議TKA術(shù)中不使用止血帶或盡量縮短其使用時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，收肌管阻滯者肌間靜脈血栓的完全溶解率在術(shù)后2 周（43.3% vs. 0）、6 周（93.3% vs.14.7%）、3個(gè)月（100%vs.73.5%）時(shí)均高于股神經(jīng)阻滯病人。劉玥等［18］分析了40 例全身麻醉下行TKA手術(shù)的病人，分為收肌管阻滯組與股神經(jīng)阻滯組，每組20 例，結(jié)果在術(shù)后2～48 h 各觀察時(shí)間點(diǎn)，收肌管阻滯組的股四頭肌肌力、術(shù)后病人首次直腿抬高時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于股神經(jīng)阻滯組。與傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛泵相比，股神經(jīng)阻滯能為TKA 術(shù)后病人提供有效的鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用，降低惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，被認(rèn)為是術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但股神經(jīng)阻滯會(huì)降低TKA術(shù)后股四頭肌肌力，增加術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。收肌管阻滯因其僅阻滯部分感覺神經(jīng)，對(duì)股四頭肌力量的影響較小而受到關(guān)注。收肌管阻滯具有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，縮短住院時(shí)間，提高病人滿意度，促進(jìn)快速康復(fù)。作者認(rèn)為收肌管阻滯較股神經(jīng)阻滯對(duì)股四頭肌肌力影響更小，促進(jìn)TKA病人早期活動(dòng)和患肢功能恢復(fù)，進(jìn)而加速肌間血栓消散。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周時(shí)，未延長(zhǎng)抗凝病人的肌間靜脈血栓消散率明顯高于延長(zhǎng)抗凝的病人（36.1%vs.0），且3個(gè)月時(shí)仍高于延長(zhǎng)抗凝組（100%vs.67.9%）。術(shù)后2 周時(shí)，對(duì)于血栓消散或者部分溶解的病人停止抗凝治療，而對(duì)于血栓無變化或延伸者給予延長(zhǎng)抗凝至3個(gè)月，3個(gè)月時(shí)未延長(zhǎng)抗凝病人的血栓溶解率仍然高于延長(zhǎng)抗凝者，這不能說明抗凝藥物能有效增加肌間靜脈血栓溶解率。Yassin等［19］研究顯示加用依諾肝素后和單純物理預(yù)防相比，TKA 術(shù)后癥狀性VTE 的發(fā)生率之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著更好的術(shù)后疼痛管理、物理預(yù)防、術(shù)后早期活動(dòng)和住院時(shí)間縮短，加之抗凝藥物增加了TKA 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，TKA 術(shù)后肌間血栓是否有必要行常規(guī)藥物預(yù)防值得商榷。

綜上所述，TKA 術(shù)后肌間靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸趨向于自然消失，術(shù)中止血帶應(yīng)用、麻醉方式、血栓最大直徑是肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立影響因素，延長(zhǎng)抗凝對(duì)肌間靜脈血栓轉(zhuǎn)歸影響不明顯。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，還需今后能延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，同時(shí)作前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步評(píng)價(jià)血栓的轉(zhuǎn)歸。