丁子毅 王棟 李葦航 張世磊 袁斌 閆銘

腰椎退變性疾病是導(dǎo)致病人腰腿痛的常見原因，也是脊柱手術(shù)最常見的病因之一［1］。對于經(jīng)正規(guī)保守治療3 個月無效的病人即考慮手術(shù)治療［2］。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）治療單節(jié)段腰椎退變性疾病，通過管狀擴張器經(jīng)Wiltse 入路［3］直達病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，與傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)治療相比，可有效減少多裂肌的剝離與牽拉損傷，避免術(shù)后肌肉萎縮，減少術(shù)后慢性腰背部疼痛的發(fā)生［4］。

Loupe 具有攜帶方便、照明良好、有一定的放大倍數(shù)等優(yōu)勢，早已被我院脊柱醫(yī)生作為常規(guī)脊柱手術(shù)的輔助工具；而顯微鏡因其具有使手術(shù)視野更清晰、手術(shù)操作更精細的特點逐漸在脊柱外科得到更為廣泛的應(yīng)用［5-6］。與Loupe 相比，顯微鏡具有更高的放大倍數(shù)，更佳的清晰度以及更好的人體工學(xué)特點［7］，從服務(wù)醫(yī)生及病人兩個角度出發(fā)，顯微鏡是否可以作為MIS-TLIF 常規(guī)的輔助工具值得我們進一步研究。

因此，本研究通過回顧性分析比較顯微鏡輔助下MIS-TLIF 與Loupe 輔助下MIS-TLIF 治療單節(jié)段腰椎退變性疾病的臨床療效以及術(shù)者的應(yīng)用體驗，探討顯微鏡輔助下MIS-TLIF 治療單節(jié)段腰椎退變性疾病的臨床療效及安全性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、Meyerding Ⅰ度或Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥；②癥狀為腰痛和（或）單側(cè)下肢疼痛、麻木、肌力減退等，經(jīng)3～6 個月正規(guī)保守治療無緩解甚至加重者；③病人術(shù)后隨訪資料完整、無丟失；④責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段；⑤病人骨密度檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查資料完整，并有2年完整隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腰椎腫瘤、椎管內(nèi)占位等脊柱腫瘤病人；②合并椎體、椎間隙、椎管內(nèi)以及椎旁感染者；③合并脊柱側(cè)彎，Cobb角＞10°的病人；④出血、凝血功能障礙、肝腎功能異常者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，T值≤-3.5 SD，或合并骨質(zhì)疏松性骨折；⑥先天性脊柱發(fā)育畸形。

二、一般資料

2017 年1 月至2018 年1 月入住我院的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的73例單節(jié)段腰椎退變性疾病病人納入研究。33 例行顯微鏡輔助下MIS-TLIF 的病例納入顯微鏡組，其中男18 例，女15 例，年齡為（45.9±7.8）歲（33～63歲）；病變類型：腰椎滑脫癥6例、腰椎管狹窄癥7 例、腰椎間盤突出癥20 例。40 例行Loupe輔助下MIS-TLIF的病例納入Loupe組，其中男22 例，女18 例，年齡為（47.4±9.0）歲（26～61 歲）；病變類型：腰椎滑脫癥4例，腰椎管狹窄癥11例，腰椎間盤突出癥25 例。兩組病人的年齡、性別、退變類型及病變節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05，表1）。

三、手術(shù)方法

（一）顯微鏡輔助下MIS-TLIF

病人全身麻醉，俯臥位，胸、腹部及雙踝前墊長海綿枕?！癈”型臂X 線機透視定位手術(shù)節(jié)段雙側(cè)椎弓根體表位置并標(biāo)記手術(shù)切口。沿減壓側(cè)棘突旁開2 cm 處作一長為3.5～4.0 cm 的切口，于多裂肌及最長肌間隙進入；用導(dǎo)針觸及責(zé)任節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，逐級擴張，放置Quadrant通道，根據(jù)病人體表至椎板表面深度選擇5、6、7 cm不等可擴張通道設(shè)備，并用固定架固定于手術(shù)床。再次透視確定減壓節(jié)段無誤。通道下顯露減壓椎間隙、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上下部分椎板。放置顯微鏡至合適位置，術(shù)中根據(jù)具體需求調(diào)整放大倍數(shù)至4～8倍。鏡下超聲骨刀切除手術(shù)節(jié)段單側(cè)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上關(guān)節(jié)突尖部，椎板咬鉗咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，咬除上下部分椎板，充分顯露椎間孔；棉片保護硬膜及減壓側(cè)神經(jīng)根，對受壓神經(jīng)根及硬膜行充分減壓；常規(guī)處理椎間隙，并將咬除的自體骨粒密集填入椎間隙及椎間融合器內(nèi)，打入融合器至合適位置；擰入2 枚萬向椎弓根螺釘后透視定位確保內(nèi)固定及融合器位置良好。術(shù)中操作圖詳見圖1。

表1 兩組病人的一般臨床資料比較

同法于對側(cè)棘突旁開2 cm縱行切開，切口長度為3.5～4.0 cm，用導(dǎo)針觸及對側(cè)責(zé)任節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，逐級擴張，同法安放Quadrant通道，適度撐開，顯露對側(cè)進釘點。置入2 枚萬向椎弓根螺釘，安裝內(nèi)固定棒及螺帽穩(wěn)固固定后，“C”型臂X 線機透視定位，確定內(nèi)固定及融合器位置滿意、腰椎生理曲度合適。切口留置負壓引流管1根，逐層縫合。

（二）Loupe輔助下MIS-TLIF

手術(shù)方式基本同上，區(qū)別為術(shù)者在手術(shù)工作通道建立完成后使用Loupe 輔助進行手術(shù)操作，不使用顯微鏡。

椎弓根螺釘、椎間融合器均為上海三友公司產(chǎn)品，微創(chuàng)通道選用美敦力公司MASR Quadrant 可擴張通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，顯微鏡采用德國蔡司PENTERO 800手術(shù)顯微鏡，可調(diào)節(jié)放大倍數(shù)為0～15倍。

四、術(shù)后康復(fù)

兩組術(shù)后處理方法一致。常規(guī)使用抗生素至術(shù)后24～48 h，術(shù)后24 h 引流量＜50 mL 時拔出引流管，復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，拔管當(dāng)天開始佩戴腰圍逐漸下地活動，下地活動無不適、血常規(guī)降至正常、無發(fā)熱者遂予辦理出院。3個月內(nèi)均在腰圍保護下下地活動，1個月后開始逐漸增加腰背肌功能鍛煉。

五、隨訪及評價指標(biāo)

（一）臨床療效評價

圖1 顯微鏡輔助下MIS-TLIF術(shù)中圖片 a：脊柱顯微鏡外面觀；b：主刀醫(yī)生與助手配合行顯微鏡輔助下MIS-TLIF手術(shù)；c：器械護士通過顯示屏實時轉(zhuǎn)播，更好地配合手術(shù)；d：學(xué)生在臺下觀摩學(xué)習(xí)手術(shù)

術(shù)后定期門診隨訪，配合微信、電話記錄觀察指標(biāo)。門診于術(shù)后3 個月、6 個月、1 年、2 年常規(guī)復(fù)查腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，于術(shù)后1年、2年復(fù)查腰椎三維CT。收集兩組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、射線暴露次數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥以及有無神經(jīng)根激惹；收集術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月、術(shù)后1年及術(shù)后2 年病人腰腿部疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）；收集病人住院總費用、材料費；記錄術(shù)者手術(shù)前后頸部、腰部VAS評分。

（二）影像學(xué)評價

基于術(shù)后1 d、3個月、6個月、1年、2年隨訪X線片評估有無斷釘、斷棒、螺釘松動、融合器移位等內(nèi)固定并發(fā)癥。術(shù)后1 年、2 年根據(jù)Bridwell 融合評價等級系統(tǒng)［8］判斷椎間植骨融合率，以Bridwell 1級、2級判定為融合，3級、4級判定為不融合。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)使用Shapiro-Wilk 檢驗正態(tài)性，服從或近似服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若方差齊采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，方差不齊采用t′檢驗進行組間比較，多個時間點間VAS 評分和ODI 的比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床療效比較

兩組病人均順利完成手術(shù)，均有2 年完整隨訪資料，隨訪時間為（27.5±2.6）個月（24～36個月）。顯微鏡組的術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間及術(shù)后住院時間均顯著低于Loupe 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），但兩組的手術(shù)時間、切口長度、射線暴露次數(shù)、術(shù)中出血量及住院費用（包括耗材相關(guān)費用及住院總費用）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），詳見表2。

顯微鏡組與Lopue組病人術(shù)后各隨訪時間的腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），但兩組間各時間點的腰痛、腿痛VAS 評分及ODI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表3～5。

兩組均未出現(xiàn)硬膜破裂、神經(jīng)根損傷、融合器移位、下沉等并發(fā)癥。其中顯微鏡組有1例置釘失敗病人，術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力減退，予重新置釘處理，術(shù)后病人神經(jīng)功能恢復(fù)良好。術(shù)后兩組各有1例病人出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，予非甾體類抗炎藥抗炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理后均在5 d內(nèi)得到緩解。術(shù)后2組各有1例病人傷口出現(xiàn)淺表性感染、局部縫線崩開，通過使用抗生素、定期傷口換藥后均愈合。術(shù)后1 年，顯微鏡組融合率為96.97%（32/33），Loupe組融合率為95.00%（38/40），術(shù)后2 年兩組融合率均為100%。兩年隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、脫出、移位等并發(fā)癥。詳見表6。

典型病例見圖2。

二、主觀感受比較

主刀醫(yī)生無頸椎病及腰椎間盤突出病史，術(shù)前均無頸痛及腰痛情況，術(shù)前術(shù)者頸痛及腰痛VAS評分均為0 分。Loupe 組主刀醫(yī)生術(shù)后頸痛VAS 評分為（2.6±0.8）分，顯微鏡組得分明顯低于Loupe組，為（0.5±0.7）分；但顯微鏡組主刀醫(yī)生術(shù)后腰痛VAS評分為（2.0±0.9）分，高于Loupe組的（1.3±0.7）分；兩組間頸痛、腰痛VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-11.779，P＜0.001；t=3.885，P＜0.001）。

表2 兩組病人圍手術(shù)期觀察指標(biāo)（±s）

表2 兩組病人圍手術(shù)期觀察指標(biāo)（±s）

住院相關(guān)指標(biāo)手術(shù)時間（min）切口長度（cm）射線暴露次數(shù)（次）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后下地時間（d）組別例數(shù)顯微鏡組Loupe組t（t′）值P值33 40--203.3±38.6 219.9±41.1-1.760 0.083 7.9±0.5 7.9±1.0-0.139 0.890 13.2±3.5 12.9±2.9 0.335 0.738 153.0±90.1 151.8±97.9 0.058 0.954 47.9±23.4 69.6±52.0-2.366 0.021 2.0±0 2.2±0.4-2.876 0.006術(shù)后住院時間（d）3.5±0.6 3.9±0.6-2.294 0.025耗材相關(guān)費用（元）46 738.4±1 988.8 48 890.5±7 678.3-1.705 0.095住院總費用（元）67 057.1±3 369.9 66 043.1±8 440.5 0.696 0.490

表3 兩組病人手術(shù)前后腰痛VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組病人手術(shù)前后腰痛VAS評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別顯微鏡組Loupe組t（t′）值P值例數(shù)33 40 F值203.208 167.326 P值＜0.001＜0.001--術(shù)前5.03±1.23 5.60±1.82-1.583 0.118術(shù)后7 d 2.21±0.80*2.15±0.95*0.301 0.764術(shù)后3個月0.9±0.8*1.2±0.9*-1.806 0.075術(shù)后12個月0.33±0.48*0.55±0.55*-1.795 0.077術(shù)后24個月0.27±0.45*0.28±0.45*-0.210 0.983——

表4 兩組病人手術(shù)前后腿痛VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組病人手術(shù)前后腿痛VAS評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別顯微鏡組Loupe組t（t′）值P值例數(shù)33 40 F值320.031 147.912 P值＜0.001＜0.001--術(shù)前6.61±0.99 6.08±1.76 1.619 0.110術(shù)后7 d 1.61±0.89*1.55±1.11*0.234 0.816術(shù)后3個月1.21±0.81*1.13±1.04*0.391 0.697術(shù)后12個月0.67±0.74*0.68±0.66*-0.051 0.959術(shù)后24個月0.39±0.6*0.58±1.2*-0.801 0.400——

表5 兩組病人手術(shù)前后ODI比較（±s，分）

表5 兩組病人手術(shù)前后ODI比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別顯微鏡組Loupe組t（t′）值P值例數(shù)33 40 F值493.314 568.240 P值＜0.001＜0.001--術(shù)前49.52±8.08 49.90±8.69-0.196 0.845術(shù)后3個月25.36±2.28*25.55±2.43*-0.336 0.738術(shù)后12個月10.67±3.05*10.85±2.78*-0.269 0.789術(shù)后24個月9.09±3.76*9.33±3.22*-0.286 0.775——

表6 兩組病人術(shù)后融合率及術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

討 論

1982 年，Harms 等［9］提出經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合技術(shù)（TLIF），因為該技術(shù)在術(shù)中不需要牽拉神經(jīng)根，而使得這項技術(shù)得到迅速推廣。然而開放腰椎后路TLIF 手術(shù)對肌肉的損傷仍然影響著該融合技術(shù)的遠期療效［10］。與腰椎融合技術(shù)同步發(fā)展的還有微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。2003年，F(xiàn)oley等［11］使用經(jīng)皮及通道技術(shù)完成MIS-TLIF技術(shù)，該技術(shù)通過椎旁入路解決了脊柱后路的微創(chuàng)入路問題，減少了腰椎后路常規(guī)手術(shù)對椎旁肌的牽拉和剝離，獲得了很好的臨床療效［12］。在顯微鏡輔助MIS-TLIF 與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)對比研究中發(fā)現(xiàn)，顯微鏡輔助MIS-TLIF具有術(shù)中減壓、止血更徹底，術(shù)后功能恢復(fù)更快，術(shù)后腰部疼痛更輕、術(shù)后并發(fā)癥更少等優(yōu)點［13-14］。MISTLIF 在提供和傳統(tǒng)TLIF 手術(shù)一樣充分的減壓和堅強固定的前提下，還具有創(chuàng)傷小、失血少、并發(fā)癥少、下地活動更早等優(yōu)勢，減少了術(shù)后下肢靜脈血栓、術(shù)后感染和血腫等繼發(fā)性損傷的發(fā)生率，對于加速康復(fù)至關(guān)重要。

然而因管狀牽開器的使用，導(dǎo)致MIS-TLLF工作空間有限，視野小，照明不足，使得手術(shù)操作難度增大，助手配合更加困難［15］。而Loupe 因其具有攜帶方便、可以提供一定的照明和放大作用而受到脊柱外科醫(yī)生的青睞，已成為我院脊柱外科醫(yī)生行脊柱手術(shù)常規(guī)的手術(shù)輔助工具，解決了因通道導(dǎo)致的視野有限、照明不足等問題，但助手配合困難的問題無法得到解決。除此之外，Loupe 一定程度上增加了主刀醫(yī)生頭部負重，加之長時間低頭手術(shù)，對主刀醫(yī)生頸椎帶來不利影響。另外，Omar 等［16］發(fā)現(xiàn)，顯微鏡與Loupe相比，并不會增加腰椎手術(shù)的感染概率。

本研究中，顯微鏡組的術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、術(shù)后住院時間均明顯少于Loupe 組（P 均＜0.05），說明顯微鏡輔助下MIS-TLIF在術(shù)中止血更為徹底。這是因為顯微鏡放大倍數(shù)及光源亮度較Loupe 優(yōu)勢明顯，對于某些細小的血管可以達到更精確的止血。

圖2 病人，女，45歲，因腰痛并右下肢放射痛半年，加重3個月入院，行顯微鏡輔助下L4/5 MIS-TLIF手術(shù) a：術(shù)前矢狀位MRI示L4/5水平椎間隙變窄，椎間盤突出；b：術(shù)前軸位MRI示L4/5椎間盤中央偏右突出，壓迫神經(jīng)根及部分硬膜囊骨粒的融合器，結(jié)構(gòu)清晰，更安全；c：鏡下雙極準(zhǔn)確到達椎管內(nèi)靜脈叢出血位置，止血更精確、徹底；d：顯微鏡下置入填滿自體骨粒的融合器，結(jié)構(gòu)清晰，更安全（*為神經(jīng)根，▲為融合器）；e：術(shù)后切口長度約為3.7 cm、3.5 cm；f、g：術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好

顯微鏡與Loupe各自的優(yōu)缺點總結(jié)分析如下。

1.顯微鏡具有更充足的光源、更好的照明。顯微鏡可以根據(jù)術(shù)中實際情況調(diào)節(jié)光源強度，相較Loupe 而言，顯微鏡可以減少術(shù)者長時間在鏡下操作的眼部疲勞感。同時主刀醫(yī)生與助手享受共軸視野，更利于主刀醫(yī)生與助手之間的配合。

2. 顯微鏡具有可調(diào)節(jié)的、甚至更高的放大倍數(shù)。顯微鏡較Loupe而言可以更佳清晰地分辨組織結(jié)構(gòu)，止血更加徹底。而Loupe 是一個固定倍數(shù)的放大鏡，不能根據(jù)手術(shù)中實際情況來改變放大倍數(shù)，對于細小的、位置較深或距離神經(jīng)根及硬膜囊較近的血管止血相對困難。因此顯微鏡組有效減少了病人術(shù)后切口引流量。

3.顯微鏡具有可變的焦距。顯微鏡因其焦距可變，使得術(shù)者不需更換體位即可進行舒適的鏡下操作，而Loupe為定焦放大鏡頭，對于較深或較淺的操作部位，則需要通過調(diào)節(jié)手術(shù)床或頸部姿勢來獲得一個良好的手術(shù)姿態(tài)，這會使得Loupe 組術(shù)者在術(shù)后更容易出現(xiàn)頸部不適。因此，顯微鏡的使用，使得主刀及助手不必長時間低頭手術(shù)，改善了主刀和助手的人體工學(xué)，降低了術(shù)后主刀醫(yī)生及助手頸痛的發(fā)生。然而，從隨訪中可以發(fā)現(xiàn)，主刀醫(yī)生及助手腰痛發(fā)生情況有一定程度增加，考慮系長時間保持一個固定的站姿引起。

4.顯微鏡具有顯示器，可實時顯示主刀視野，護士及學(xué)生均可實時了解主刀手術(shù)操作情況，更便于護士手術(shù)配合，增加手術(shù)效率同時也有助于學(xué)生帶教，降低學(xué)生學(xué)習(xí)曲線。

然而，對于顯微鏡來說，因其較為昂貴的價格，以及需要與之相匹配的手術(shù)器械，是阻礙其在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用的主要因素。

綜上所述，顯微鏡輔助下MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病在其不會額外增加病人住院期間治療費用的基礎(chǔ)上，具有更徹底的術(shù)中止血，更少的術(shù)后引流量、更早下地及更快出院的優(yōu)勢，符合加速康復(fù)外科（ERAS）理念［17］，值得推廣。