崔金燕 吳麗娟 孟佶茹 楊勇

目前，隨著人口老齡化問題的不斷凸顯，全球醫(yī)療環(huán)境正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在世界各國的老年群體中，髖部是最容易發(fā)生骨折的部位。根據(jù)研究預測，2025 年髖部骨折的人數(shù)將達到260 萬，而2050年可能會突破450萬［1］。老年人的髖部骨折多由跌倒所致［2］。超過50%的病人在術后康復中存在跌倒恐懼［3］，即“對跌倒的持續(xù)擔憂導致個體避免進行能力范圍內的活動”［4］。跌倒恐懼不僅會降低病人平衡性，使跌倒風險不斷增加，還會導致病人產(chǎn)生較強的依賴性、降低病人的社會參與率，進而使其生活質量不斷降低，嚴重時可能會影響病人的身體、心理功能［5-7］。因此，如何緩解老年髖部骨折病人的跌倒恐懼是醫(yī)務人員及社會應當重視的問題。國外對于跌倒恐懼的干預，除運動訓練及社區(qū)護理［8-9］外，認知行為療法已被成熟應用［10］；而且，以認知行為治療為基礎的干預能有效降低老年人即時、短期（≤6 個月）和長期（＞6 個月）的跌倒恐懼［11］。目前，我國對跌倒恐懼的干預研究較少且集中在運動訓練，包括健肢主動運動、奧塔戈運動及運動想象等［12-14］，而忽視了對病人心理狀況的關注。故本研究采用認知行為干預方法來降低老年髖部骨折病人對跌倒的恐懼，探討該方法的有效性及可行性。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①年齡大于60歲,有跌倒恐懼的髖部骨折病人；②首次行單側髖部手術（內固定術、人工股骨頭置換術及全髖關節(jié)置換術）治療；③病人知情同意并自愿參與本研究。

排除標準：①患阿爾茨海默癥或精神異常者；②醫(yī)生判斷病人預期壽命≤3 個月；③病理性髖部骨折；④合并嚴重心、腦、肺等內科疾病；⑤在同一病室采用不同干預方法的病人。

二、一般資料

選取2019年6月至2020年1月在我院骨科收治的90 例有跌倒恐懼的老年髖部骨折病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各45例。對照組采用常規(guī)護理，觀察組在實施基礎護理的基礎上采用認知行為干預。對照組，男21 例，女24例；年齡為（69.18±10.02）歲（60～83歲）；股骨頸骨折28例，股骨轉子間骨折17例；行關節(jié)置換術27例，內固定術18例。觀察組，男19例，女26例；年齡為（70.14±11.10）歲（61～88歲）；股骨頸骨折30例，股骨轉子間骨折15例；行關節(jié)置換術30例，內固定術15例。兩組病人在性別、年齡、骨折部位、手術方式等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

三、干預方法

對照組采用術后常規(guī)心理護理及功能鍛煉指導，包括評估病人心理、緩解緊張情緒、聯(lián)合家屬給予社會支持；進行功能鍛煉及日?；顒又笇?，如踝泵訓練、直腿抬高、如何站立、行走、如廁等。

觀察組在實施基礎護理的基礎上，再實施為期3個月的認知行為干預。院內干預4次，分別為術后第1天、術后第3天、下地第2天和出院當天；出院后每月干預2次，干預3個月。在認知行為干預前，已向內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院員工幫扶計劃（EAP）小組的心理咨詢師進行咨詢，對干預方案進行審核，給予建議，確保方案可行。

成立專門的認知行為干預小組，成員為骨科醫(yī)生1 名、康復護士1 名、骨科專科護士3 名。骨科醫(yī)生為工作5 年以上的住院醫(yī)師；護士為初級以上職稱，本科及以上學歷，5年以上工作經(jīng)驗。骨科醫(yī)生主要負責對功能鍛煉計劃、納入標準與排除標準的指導；康復護士負責行為干預（功能鍛煉）；骨科?？谱o士負責認知干預、院外干預及資料的收集。由本研究負責人對干預小組成員進行3 次培訓，分別學習跌倒恐懼相關知識、認知行為療法的應用、干預具體內容及實施流程，保證干預的同質性。具體干預方法如下：

（一）院內干預

1.認知干預 ①暴露恐懼因素：在認知行為治療中，核心技術是暴露。術后第1天，評估并記錄病人認為最復雜、最不敢獨立完成的日?；顒樱ㄕ玖?、轉移（從床到椅子等）、衛(wèi)生間使用、平地行走和上下樓梯等。詢問病人認為哪些活動最可能導致跌倒，例如上下樓梯或乘坐公共交通工具等。病人對跌倒的恐懼因素全面暴露后，干預小組制定個體化的認知重建方案。②認知重建：術后第3天，責任護士和病人及家屬交談，識別病人對跌倒產(chǎn)生恐懼的自動思維，發(fā)現(xiàn)病人的認知誤區(qū)，進行知識宣講幫助病人走出誤區(qū)，宣講內容包括跌倒的危險性及其不良后果、跌倒預防策略及安全問題等，讓病人自己認識到自身的錯誤認知。在病人有一定知識儲備后，引導病人主動識別危險行為，能夠認識并減少跌倒的風險，逐步發(fā)展病人的適應性信念。③心理教育：貫穿于認知干預全程。病人住院期間，介紹暴露療法的原理及背景，解釋思想、情緒與行為之間的相互影響，獲得病人信任，消除顧慮；出院當天，重點告知如何識別跌倒風險及防范措施，減輕病人出院后的心理負擔。

2.行為干預 認知重建完成后，干預小組制定鍛煉計劃，進行行為矯正。下肢肌肉力量鍛煉：①行走表現(xiàn)：不同方向的上下行走，強化患肢肌肉力量和控制重心的轉移；②提踵練習：加強踝關節(jié)跖屈肌力量；③半蹲：提高下肢力量以及膝、踝關節(jié)的本體感受；④站立：促進靜態(tài)平衡；⑤通過一個覆蓋著障礙的表面行走，以提高動態(tài)行走平衡。行為矯正過程中還可通過成功案例分享，增強病人完成訓練的信心。行為干預在病人下地第2天及出院當天各干預1次。

（二）院外干預

1.預防復發(fā)計劃 在出院當天制定預防復發(fā)計劃，以防病人出院后跌倒。此計劃的目的是評估病人在家中及外出有無復發(fā)風險并給予干預。病人將自己經(jīng)常從事的日?；顒恿信e出來，與干預小組共同制定計劃，該計劃包括三個要素：①一般家庭安全和預防跌倒；②安全行走和保持正?；顒拥慕ㄗh。指導病人使用助行器來保障安全，活動時采取預防措施。建議病人在家中保持活動狀態(tài)。此外，建議病人找一個同伴共同進行體育鍛煉。③防止復發(fā)：提供關于預防和識別復發(fā)的信息，以及復發(fā)時正確的做法。

2.電話、微信隨訪 護士2 周電話隨訪1 次，微信公眾號平臺持續(xù)指導，評估病人的跌倒恐懼及日?；顒忧闆r，討論預防復發(fā)計劃的執(zhí)行情況，病人有任何困難和疑問及時反饋，干預小組通過會議討論，針對存在的問題提供新的建議及措施。

三、評價指標

（一）跌倒恐懼判斷標準

通過詢問病人一個封閉性問題：“你對摔倒害怕嗎？”（從未-幾乎從未-有時-經(jīng)常-非常害怕），可以對病人是否具有跌倒恐懼進行有效判斷。如果病人回答“有時、經(jīng)常、非常害怕”，則有資格參加本研究。

（二）評價病人跌倒風險程度、平衡功能和日常生活活動能力

術前1 d、出院當天、干預1 個月和干預3 個月時，采用中文版活動平衡信心量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）［15］評估病人跌倒風險程度。對16 種日常生活常見活動中所能保持的平衡信心程度進行自評，評分范圍從0（不確定）到100（完全有信心），得分越高則跌倒恐懼程度越低。該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.97，重測信度ICC為0.99。

采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）［16］評價病人的平衡功能。該量表共有14項，每項評分0～4分；總分56分，分數(shù)越高表示平衡能力越好。0～20 分，表示平衡功能差，病人需要乘坐輪椅；21～40分，表示有一定平衡能力，病人可在輔助下步行；41～56分，表示平衡功能較好，病人可獨立步行。該量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.864［17］，其組內信度ICC為0.968～0.985、組間信度ICC為0.992～0.998［18］。

采用簡體中文版改良Barthel 指數(shù)評定量表（modified Barthel index，MBI）［19］評定病人的日常生活活動能力。該量表有10個項目，每個項目評分為5 個等級，滿分為100 分，得分越高表示日常生活活動能力越好。該量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.929，量表水平CVI 均值為0.95，重測信度ICC=0.909～0.991［20］。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0（IBM 公司，美國）統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；兩組不同時間點的活動平衡信心、平衡能力和日常生活活動能力得分采用重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。

結 果

一、兩組病人干預前后活動平衡信心比較

干預前，兩組活動平衡信心得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院當天、干預1 個月和干預3 個月，觀察組活動平衡信心得分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組病人活動平衡信心評分的時間主效應、干預主效應及交互效應均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

二、兩組病人干預前后平衡能力比較

干預前，兩組平衡能力得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院當天、干預1 個月和干預3 個月，觀察組平衡能力得分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。兩組病人平衡能力評分的時間主效應、干預主效應及交互效應均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

三、兩組病人干預前后日?；顒幽芰Ρ容^

干預前及出院當天，兩組日?；顒幽芰Φ梅直容^，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）；干預1 個月和干預3 個月，觀察組日常活動能力得分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.001）。兩組病人日常活動能力評分的時間主效應、干預主效應及交互效應均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3。

表1 兩組病人不同時間點的活動平衡信心得分比較（±s，分）

表1 兩組病人不同時間點的活動平衡信心得分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.001。F 時間=202.73，P＜0.001；F 組間=17.67，P＜0.001；F 交互=8.62，P＜0.001

干預3個月92.89±12.50*84.51±13.2*3.092 0.003組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45--干預前62.89±11.49 61.69±12.75 0.469 0.640出院當天75.89±14.16*69.62±10.76*2.365 0.020干預1個月83.49±12.53*76.09±13.54*2.691 0.009

討 論

一、認知行為療法的應用

認知行為療法作為一種有效的心理治療方法，改變消極的認知、情緒或行為反應，幫助人們發(fā)展應對機制和自信［21］。以往對于跌倒恐懼的干預，多側重平衡能力的訓練［22］，忽視了病人的心理狀況與自我效能感，導致病人跌倒恐懼的問題沒有得到充分的解決。本研究采用的認知行為干預是一種個性化的治療方案，以認知行為療法為理論依據(jù)，用現(xiàn)實的、積極的觀點來取代對跌倒和放大跌倒后果的不切實際的預期，配合對行為的糾正與訓練，從而減少病人的恐懼回避。

二、認知行為干預可提高跌倒恐懼病人的活動平衡信心及平衡能力

戰(zhàn)勝跌倒恐懼，其前提是評估并提高病人的活動平衡信心。本研究結果顯示，兩組病人在干預后的各個時間點的活動平衡信心得分和平衡能力得分較干預前都得到了提升，而且觀察組提升的幅度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。這表明認知行為干預可有效地減輕病人的跌倒恐懼程度，提高平衡能力。這與Liu等［23］及Dorresteijn等［24］的研究結果一致。此外，觀察組出院當天的活動平衡信心及平衡能力得分分別為（75.89±14.16）分和（37.36±11.03）分，明顯優(yōu)于對照組的（69.62±10.76）分和（31.49±7.74）分，這表明認知行為干預可在短時間內見效。分析原因，可能與住院期間干預次數(shù)較多且集中，干預小組給予直接宣教及指導有關。在出院后，認知行為干預效果仍保持良好，重復測量方差分析結果顯示：兩組病人活動平衡信心與平衡能力總分的F組間=17.67（P＜0.001）和F組間=38.96（P＜0.001），這說明不考慮時間因素，病人的平衡信心與平衡能力會因干預方法不同而變化。本研究以認知行為理論為基礎，通過暴露療法，讓病人主動接觸與面對恐懼，直到病人認識到不良預期結果不會發(fā)生，消除心理恐懼障礙；再通過講解跌倒恐懼相關知識進行認知重建，從而增強了自信心；同時，糾正病人各項行為結合功能鍛煉有計劃的提高了平衡能力。

三、認知行為干預可提高跌倒恐懼病人的日常生活活動能力

出院當天，兩組病人日常生活活動能力均較干預前明顯提升，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；這可能與干預時間短、病人肢體功能恢復有限、病人住院期間所涉及的日常活動較少有關。

干預1個月和3個月后，兩組病人日常生活活動能力都在不斷提升，重復測量方差分析顯示F時間=263.13（P＜0.001）；說明日常生活活動能力會隨時間變化而變化，病人會隨著肢體功能的恢復、生活需要而逐漸提高活動能力。而且，觀察組的日常生活活動能力明顯優(yōu)于對照組，重復測量方差分析顯示F組間=28.78（P＜0.001）；表明在一定時間內，日常生活活動能力會因干預方案不同而不同，這說明認知行為干預有助于跌倒恐懼病人生活質量的提升，進而促使病人更早的回歸家庭與社會。這與Scheffers-Barnhoorn 等［25］及Ohyagi 等［26］的研究結果一致。本研究主要通過實施預防復發(fā)計劃使病人能夠識別跌倒風險、掌握跌倒防范措施，很大程度上提高了病人進行日?；顒拥男判募澳芰?。

表2 兩組病人不同時間點的平衡能力得分比較（±s，分）

表2 兩組病人不同時間點的平衡能力得分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45--干預前30.64±10.14 27.87±7.90 1.446 0.152出院當天37.36±11.03#31.49±7.74*2.922 0.004干預1個月42.56±7.09#37.58±8.40#3.039 0.003干預3個月50.00±7.40#39.58±9.74#5.714＜0.001注：與同組術前比較，*P＜0.05，#P＜0.001。F 時間=54.53，P＜0.001；F 組間=38.96，P＜0.001；F 交互=3.09，P＜0.05

表3 兩組病人不同時間點的日常活動能力得分比較（±s，分）

表3 兩組病人不同時間點的日常活動能力得分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，*P＜0.001。F 時間=263.13，P＜0.001；F 組間=28.78，P＜0.001；F 交互=7.16，P＜0.01

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45--干預前53.36±8.36 52.31±9.76 0.548 0.585出院當天68.98±8.26*67.78±8.63*0.674 0.502干預1個月85.38±8.06*74.44±10.99*5.385＜0.001干預3個月91.07±7.87*83.20±8.76*4.483＜0.001

四、小結與不足

老年髖部骨折病人經(jīng)手術治療后多可痊愈，但術后由于害怕再次跌倒而回避活動，嚴重影響生活質量。本研究通過認知行為療法重建病人認知、緩解恐懼、糾正行為，有效提高了病人的活動平衡信心、平衡能力及日常生活活動能力。在研究過程中有病人反饋：直接面對恐懼因素反而使他們放松，敢于下床行走，這也表明引導暴露作為認知行為療法的核心技術，是克服跌倒恐懼的關鍵。

本研究也存在一定的不足：由于條件限制，本研究僅選取了一家醫(yī)院的病例，樣本代表性較局限，后期應擴大樣本量，進行多中心研究；研究對象的手術方式不同，可能導致術后的跌倒恐懼程度不同，從而影響研究結果；由于時間限制本次研究僅干預3 個月，缺乏更長時間的效果評價；本次研究未收集出院后病人發(fā)生跌倒的數(shù)據(jù)，將在后期研究中進行。