薛超 劉暉 丁真奇 劉慶軍 陳志達(dá) 吳進(jìn)

股骨干、股骨近端或股骨遠(yuǎn)端骨折均為常見的骨折類型，然而股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折在臨床中則較為少見。這一類型的骨折最早由K?ch［1］于1993年首次報道，其發(fā)生率約占股骨干骨折的1.2%～6.0%［2］。青壯年病人為此類復(fù)雜骨折的好發(fā)人群，多為交通事故中摩托車碰撞或者高處墜落等高能損傷所致，且常伴其他系統(tǒng)損傷或其他部位骨折［3］。近年來生產(chǎn)、生活中高能量損傷事件的發(fā)生逐漸增多，該類骨折的發(fā)生率也呈增高趨勢。當(dāng)前，此類復(fù)雜骨折的診治較為棘手，仍有許多問題值得探究。本文回顧性分析2013 年1 月至2016 年12 月于我院骨科接受手術(shù)治療的4 例股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端及遠(yuǎn)端骨折例病人的臨床資料，病人均采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療，并且對其進(jìn)行隨訪。本研究旨在分享此類罕見病例的治療經(jīng)驗。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人因外傷所引起股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折；②年齡＞18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非外傷引起的股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折，陳舊性骨折；②骨折年齡＜18歲；③合并血管和神經(jīng)損傷及嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者。

二、一般資料

本組共4 例病人，其中男3 例，女1 例，年齡為（33.5±9.3）歲（23～44歲），閉合骨折3例，開放性骨折1 例（Gustilo Ⅰ型，入院當(dāng)天即行清創(chuàng)縫合術(shù)）。其中3例病人存在合并損傷，顱腦損傷1例，胸腹部損傷1例，同側(cè)脛骨平臺合并骨盆骨折1例。股骨遠(yuǎn)端骨折按AO-OTA 分型：A2 型2 例，B2 型1 例，C1 型1例。股骨干骨折按AO-OTA分型：A3型2例，B2型1 例，C3 型1 例；按骨折部位分為上段1/3 骨折1 例，中段1/3骨折2例，下段1/3骨折1例。股骨近端骨折按部位分為股骨頸骨折3例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折1例。股骨頸骨折按Garden 分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型1 例，Ⅳ型1例；按骨折部位分為頭下型1例，經(jīng)頸型1例，基底型1 例。股骨轉(zhuǎn)子間骨折按AO-OTA 分型：A1.2型1例。見表1。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

入院后即確診股骨近端骨折3 例，延遲診斷1 例，延遲時間為5 d。1 例合并同側(cè)脛骨平臺骨折的病人入院后行患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)牽引，余3 例病人入院后均行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。合并其他系統(tǒng)或臟器損傷的病人，優(yōu)先治療合并傷，待全身情況穩(wěn)定后，擇期手術(shù)治療患肢骨折。1 例開放性骨折的病人，入院當(dāng)天即行清創(chuàng)縫合術(shù)，待術(shù)區(qū)軟組織情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。所有病人術(shù)前均行患側(cè)深靜脈超聲檢查排除血栓，抬高患肢、鼓勵病人行踝泵運動促進(jìn)患肢腫脹消退，待腫脹消退且未見明顯手術(shù)禁忌證再行手術(shù)治療。術(shù)前等待時間為（10.8±4.9）d（5～20 d）。

四、手術(shù)治療

4例病人均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。病人取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾。先處理股骨近端骨折，取大腿外側(cè)長約6 cm 皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，切斷部分股外側(cè)肌以顯露股骨大粗隆，顯露范圍至股骨頸基底部和股骨粗隆部。如股骨頸骨折為經(jīng)頸型或頭下型，需部分切開髖關(guān)節(jié)囊。對于無明顯移位的股骨頸骨折（Garden I 型、Ⅱ型），克氏針作臨時固定；對于移位明顯的股骨頸骨折（Garden Ⅳ型），則需適當(dāng)牽引、外展、內(nèi)旋復(fù)位后再行克氏針臨時固定。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位后可用重建鎖定鋼板單皮質(zhì)固定，取股骨近端解剖固定塊，置于大粗隆頂點外下方，導(dǎo)針引導(dǎo)后置入3枚近端空心釘。再處理股骨遠(yuǎn)端骨折，有限切開患側(cè)大腿遠(yuǎn)端皮膚，分離皮下組織，切開髂脛束，顯露股骨外髁，將股骨遠(yuǎn)端解剖固定塊置于股骨外髁，復(fù)位并固定股骨遠(yuǎn)端骨折。最后處理股骨干骨折，取大腿外側(cè)中段長約5 cm 皮膚切口，有限切開復(fù)位股骨干骨折。將股外側(cè)肌向前翻開后，清理骨折端軟組織；助手牽引患肢，撬撥復(fù)位骨折端，取長短合適的重建鎖定鋼板置于股骨前方臨時固定股骨干骨折。

表1 4例病人的一般資料

測量股骨近端固定塊和遠(yuǎn)端固定塊之間的距離，取2根長短合適的連接棒，將2～3枚滑動固定塊串裝于連接棒上。然后將連接棒從“遠(yuǎn)端切口”經(jīng)軟組織隧道穿至“近端切口”。將連接棒遠(yuǎn)近端分別套入固定塊內(nèi)并調(diào)整各滑動塊位置，之后利用鎖定螺釘和鎖定螺帽固定金屬棒的遠(yuǎn)近端。最后利用金屬棒上的滑動固定塊固定股骨干骨折的遠(yuǎn)近端。透視骨折斷端及鋼板位置情況，沖洗切口、放置引流管并逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

五、術(shù)后處理

所有病人術(shù)前30 min、術(shù)后24 h 內(nèi)均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，如手術(shù)時間超過3 h，則術(shù)中需追加使用抗生素。術(shù)后24～48 h 或引流量小于30 mL時拔除引流管。術(shù)后1 d開始股四頭肌靜力收縮練習(xí)。術(shù)后3 d 逐步練習(xí)直腿抬高、屈膝并行CPM 機功能鍛煉。術(shù)后3個月內(nèi)患肢不負(fù)重，臥床行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期拍片復(fù)查（術(shù)后3、6、12個月），根據(jù)骨折斷端骨痂生長情況，患肢逐漸開始負(fù)重練習(xí)。

六、療效評價

末次隨訪時，參照Friedman-Wyman 功能評分［4］對髖膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。

結(jié) 果

病人術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為（33.5±16.2）個月（20～57 個月），手術(shù)時間為（193.3±36.2）min（155～241 min），術(shù)中出血量為（484.3±77.4）mL（415～582 mL）。2 例病人骨折順利愈合，股骨近端骨折于術(shù)后4～5 個月愈合，股骨干骨折于術(shù)后（6～7個月愈合，股骨遠(yuǎn)端骨折于術(shù)后5～6個月愈合。病例1 股骨近端及股骨遠(yuǎn)端骨折分別在術(shù)后5 個月、6 個月時愈合，股骨干骨折在術(shù)后7 個月時愈合（圖1）。病例2 股骨近端及股骨遠(yuǎn)端骨折分別在術(shù)后4 個月、5 個月時愈合，股骨干骨折在術(shù)后6 個月時愈合，但股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死；術(shù)后18 個月時將股骨內(nèi)固定物全部取出，但股骨干出現(xiàn)了再次骨折，遂再次行股骨髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，術(shù)后7 個月股骨干骨折愈合（圖2）。病例3 股骨近端及股骨遠(yuǎn)端骨折分別在術(shù)后5 個月、6 個月時愈合，股骨干骨折在術(shù)后1 年時依舊未愈合，將股骨內(nèi)固定物全部取出，再次行股骨髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，術(shù)后6個月股骨干骨折愈合。末次隨訪時Friedman-Wyman功能評分：優(yōu)1例，良2例，差1例。見表2。

討 論

股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折是目前創(chuàng)傷骨科所面臨的難題，也是骨科醫(yī)生所面臨的一大挑戰(zhàn)。此類創(chuàng)傷較為罕見，多為交通事故、高處墜落等高能量損傷所致［2］。在高能量損傷機制中，髖部保持屈曲和外旋，使股骨頭穩(wěn)定于髖臼內(nèi)，負(fù)荷從膝關(guān)節(jié)開始施加，沿著股骨干垂直向上傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端、股骨干以及股骨近端骨折［3］。因股骨遠(yuǎn)端、股骨干通常會吸收大部分的能量，所以股骨遠(yuǎn)端、股骨干骨折常為移位較明顯的骨折，此時大部分暴力已在股骨遠(yuǎn)端、股骨干得到釋放，經(jīng)過傳導(dǎo)作用于股骨近端的暴力已較弱，所引發(fā)的股骨近端骨折一般為不完全骨折或者移位較小的骨折［4-5］。本研究中，4 例股骨遠(yuǎn)端和股骨干骨折移位均較為明顯，而股骨近端的股骨頸或股骨轉(zhuǎn)子間骨折均較為穩(wěn)定，無明顯移位或者移位較小。

表2 病人手術(shù)和隨訪資料

圖1 病人，男，23歲，交通事故致左下肢多發(fā)骨折，接骨板系統(tǒng)治療股骨干合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示左股骨干合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折；c、d：術(shù)后5 d 正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好；e、f：術(shù)后3個月正側(cè)位X線片示骨折對位對線良好，骨折線已模糊；g、h：末次隨訪時正側(cè)位X線片示骨折對位對線良好，骨痂生長良好

本研究中，4例病人中有3例在入院后即確診股骨近端骨折，1例病人出現(xiàn)延遲診斷，這在一定程度上反映出股骨近端骨折發(fā)生較為隱匿，易出現(xiàn)延遲診斷甚至漏診。究其主要原因，一方面在于存在顱腦、胸腹部等其他系統(tǒng)、臟器的損傷時，使得接診醫(yī)生忽略了損傷相對較輕的股骨近端骨折；另一方面在于患肢劇烈疼痛對股骨近端骨折的掩蓋，使得診斷出現(xiàn)延誤或遺漏。再次進(jìn)行髖部X線攝片或者進(jìn)行髖部CT 檢查對于明確是否存在股骨近端骨折是非常必要的，可降低漏診或延遲診斷的發(fā)生率［6］。

面對此類復(fù)雜的股骨骨折，骨折部位固定方式困擾著多數(shù)骨科醫(yī)生?；诠晒墙撕瓦h(yuǎn)端骨折的固定會對股骨干骨折的固定造成影響的理論，股骨干骨折的優(yōu)先級應(yīng)僅次于股骨頸骨折和股骨遠(yuǎn)端骨折，可根據(jù)近端和遠(yuǎn)端損傷的固定要求，選擇合適的固定方案［7］。如采用空心釘固定股骨干近端骨折、逆行髓內(nèi)釘配合小鋼板固定股骨干及股骨遠(yuǎn)端骨折；動力髖、股骨近端防旋髓內(nèi)釘或者鎖定鋼板固定股骨近端骨折、鋼板固定股骨干及股骨遠(yuǎn)端骨折；同側(cè)股骨骨折部位全部用鋼板固定；空心釘固定股骨近端骨折結(jié)合長鎖定加壓鋼板同時固定股骨干和股骨遠(yuǎn)端骨折等等。髓內(nèi)釘因其具有微創(chuàng)、中心固定、術(shù)后早期負(fù)重以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，在臨床上取得了較為滿意的療效，被廣大學(xué)者公認(rèn)是治療股骨干骨折的首選方法［8-9］。對于移位的股骨遠(yuǎn)端骨折，理想處理方法是進(jìn)行解剖復(fù)位和牢固固定，但放置位置良好的股骨遠(yuǎn)端鋼板可能占據(jù)股骨遠(yuǎn)端髓腔的很大部分使得逆行髓內(nèi)釘難以應(yīng)用。同樣，如果使用順行髓內(nèi)釘，股骨遠(yuǎn)端又無法進(jìn)行有效的鎖定，使得無論是使用順行或是逆行髓內(nèi)釘對股骨干骨折進(jìn)行固定均較為困難。采用鋼板固定患側(cè)多處骨折可作為一種備選治療方案。但對于損傷較重的病人，患肢大范圍的切開在一定程度上會增加軟組織損傷以及感染的風(fēng)險。在這種情形下，橋接組合式接骨板系統(tǒng)可作為解決上述問題的一種方案［10］。本研究中病人均為青壯年人，對于骨折的預(yù)后有著較高的要求。因此，治療的目的應(yīng)以提高骨折愈合率、降低股骨頭壞死及畸形愈合率為首要治療原則。然而，目前的大多數(shù)研究為回顧性研究，且樣本量小，這些研究不足以證實與其他固定方式療效的差異，還需進(jìn)一步的隨機前瞻性研究。

圖2 病人，男，29歲，交通事故致左下肢多發(fā)骨折，接骨板系統(tǒng)治療股骨干合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示左股骨干合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折；c、d：術(shù)后3 d 正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好；e、f：術(shù)后3個月正側(cè)位X線片示骨折對位對線良好，股骨近端及股骨遠(yuǎn)端骨折線已模糊；g、h：術(shù)后18個月骨折已愈合，將內(nèi)固定裝置取出后的正側(cè)位X線片；i、j：正側(cè)位X線片示內(nèi)固定裝置取出后股骨干出現(xiàn)再骨折；k、l：正側(cè)位X線片示股骨髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板治療股骨干再骨折

連接棒、固定塊以及固定螺釘共同組成的橋接式內(nèi)固定系統(tǒng)，一方面利用其復(fù)位作用，可較好地解決股骨骨折所引發(fā)的成角、短縮、移位以及旋轉(zhuǎn)畸形；另一方面，其盡可能少的直接暴露骨折端，保護(hù)骨折斷端周圍的血液供應(yīng)，為骨折端愈合提供了相對穩(wěn)定的生物環(huán)境。本研究中，筆者參照Barei等［3］文獻(xiàn)報道結(jié)果并根據(jù)所有病人股骨近端及股骨遠(yuǎn)端骨折類型，先對股骨近端及股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行有效固定，使其化繁為簡，降低了手術(shù)操作難度，最后利用系統(tǒng)本身的滑動塊以及連接棒將斷裂的股骨橋接為可靠的整體。

現(xiàn)有研究表明股骨頸骨折術(shù)后愈合時間為11～25 周，股骨頸骨折術(shù)后不愈合發(fā)生率為0～6.7%，延遲愈合發(fā)生率為3.7%～5%，股骨頭壞死率為0～22%，平均為5%；壞死率要低于單獨的股骨頸骨折［7，10］。這可能與股骨頸骨折多數(shù)為穩(wěn)定的基底型骨折有關(guān)。而股骨干骨折的預(yù)后則較差，愈合時間為20.3～27.3 周，骨折不愈合率為0～23%，延遲愈合率為3.7%～40%［10-11］。這可能與股骨干骨折時受到的暴力較大，多數(shù)為粉碎性骨折有關(guān)。本研究中股骨近端骨折于術(shù)后4～5 個月愈合，平均愈合時間為4.5 個月；股骨干骨折于術(shù)后6～7 個月愈合，平均愈合時間為6.3個月；股骨遠(yuǎn)端骨折于術(shù)后5～6個月愈合，平均愈合時間為5.5個月。本研究中股骨近端、股骨遠(yuǎn)端以及股骨干骨折愈合的平均時間、術(shù)后功能和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均與既往文獻(xiàn)報道的結(jié)果相似［6，11-12］。Tsai 等［13］對43 例單純股骨干合并股骨近端骨折的病例，采用4種內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，平均手術(shù)時間為280 min，平均出血量為428.6 mL。而采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療本文中更為復(fù)雜的病例，手術(shù)時間為（193.3±36.2）min，出血量為（484.3±77.4）mL，說明本系統(tǒng)具有一定的操作優(yōu)勢。

綜上所述，股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折較為罕見，股骨近端骨折漏診率或延遲診斷率高，需要詳盡的術(shù)前檢查。此類高能量損傷的病人，在注重骨折治療的同時，也不能忽視對合并傷的治療。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在本研究中取得了良好的臨床療效，可作為治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨折的一種選擇。但因該類損傷發(fā)生率低，臨床病例較少，本文僅有4 例病例，屬于小樣本研究。在今后的研究中，應(yīng)收集更多病例進(jìn)行更長時間的隨訪。