汪世坤 石波 許瀚 黃俊琪 李宗原 弋卓君 臧永輝 王思盛 王蕤

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頸骨折、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的有效治療方法。其常見的手術(shù)入路有后外側(cè)入路（postero lateral approach，PLA）和直接前方入路（direct anterior approach，DAA）。PLA 入路是目前我國最常用的手術(shù)入路，由于要切開髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，其后脫位風(fēng)險較其他入路要高［1］。而隨著手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的發(fā)展，DAA 入路逐漸得到關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的青睞，該入路是神經(jīng)、肌肉間隙入路，其對髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷小，具有術(shù)后活動早、術(shù)中出血少、手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、脫位率低等優(yōu)點(diǎn)［2-3］。故本研究就對兩種手術(shù)入路進(jìn)行比較，對其早期療效及并發(fā)癥進(jìn)行分析。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因髖部疾病行初次THA；②通過DAA入路或PLA入路行單側(cè)THA；③隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①一期行雙側(cè)THA；②既往有患髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③通過其他手術(shù)入路行THA；④術(shù)前基礎(chǔ)疾病多、生活質(zhì)量差，手術(shù)只為改善疼痛。

二、一般資料

共納入2018 年6 月至2019 年6 月于綿陽市中心醫(yī)院行單側(cè)THA 的病人216 例，其中DAA 組117 例，有股骨頸骨折21例，股骨頭壞死86例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎4例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例；PLA組99例，有股骨頸骨折30例，股骨頭壞死60例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎5例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。兩組病人使用的關(guān)節(jié)假體均為中國臺灣聯(lián)合骨科器材股份有限公司的U-Motion Ⅱ髖臼/UTF股骨柄假體及美國施樂輝公司的Chart-Stik 髖臼/Polar 股骨柄假體。兩組病人性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、患髖部位的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，詳見表1。

三、手術(shù)方法

（一）DAA行THA

病人仰臥位于手術(shù)床上，恥骨聯(lián)合正對手術(shù)床可下折處，常規(guī)消毒鋪巾（露出髂前上棘）。取髂前上棘外側(cè)3 cm并向遠(yuǎn)端3 cm處向腓骨小頭作一約7～10 cm的縱向切口，逐層切開皮膚和皮下組織至闊筋膜，將闊筋膜張肌筋膜縱行切開，充分顯露Hueter 間隙及關(guān)節(jié)囊，呈倒“T”型切開關(guān)節(jié)囊，顯露其股骨頭、股骨頸及髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔。外側(cè)以大粗隆內(nèi)側(cè)基底，內(nèi)側(cè)以小粗隆上方1 cm為截骨平面做兩次截骨，去除截骨塊，取出股骨頭。髖臼銼磨銼髖臼至合適大小且均勻點(diǎn)狀出血為止，安裝試模測量髖臼杯大小后，大量生理鹽水沖洗，放置生物型髖臼杯假體，保障髖臼杯的外展角度為40°±10°，前傾角為15°±10°，放置內(nèi)襯。整體升床，再將手術(shù)床遠(yuǎn)端下降使髖關(guān)節(jié)后伸約30°，將病人下肢擺放成“4”字形，使其患肢內(nèi)收、外旋、屈膝，用帶有偏心距的髓腔銼對股骨進(jìn)行擴(kuò)髓處理，擴(kuò)至合適后安裝試模，并在“C”型臂X線機(jī)透視下觀察雙下肢長度和股骨柄假體位置，選擇合適的生物型股骨柄假體和大小頸長合適的股骨頭假體，沖洗髓腔，安置假體，復(fù)位關(guān)節(jié)，活動髖關(guān)節(jié)確定活動良好且穩(wěn)定后，再用“C”型臂X 線機(jī)透視證實(shí)假體處于正確的位置，清洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管自切口近端外側(cè)引出，逐層縫合各層，消毒包扎。

表1 兩組病人一般資料比較

（二）PLA行THA

麻醉成功后，病人手術(shù)側(cè)肢體向上側(cè)臥于手術(shù)床上，常規(guī)消毒鋪巾，定位股骨大轉(zhuǎn)子作為中心，作一約10～15 cm后外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織至深筋膜，在大轉(zhuǎn)子中后部切開髂脛束，顯露臀大肌并鈍性分離，切開轉(zhuǎn)子滑囊后，找到臀中肌及其深面的臀小肌和梨狀肌，用一把拉鉤放置于臀小肌后緣深面牽開臀中肌、臀小肌，顯露梨狀肌，并在大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處將其切斷，然后向后方牽拉外旋肌群，顯露髖關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，內(nèi)收內(nèi)旋患側(cè)肢體使髖關(guān)節(jié)脫位。截骨、取頭、磨挫髖臼、安置髖臼杯的方法同DAA組。內(nèi)旋內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，使足底朝天，顯露股骨端，使用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓處理，擴(kuò)髓、安置股骨柄及股骨頭假體方法同DAA 組。沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管自切口近端前方引出，逐層縫合各層，消毒包扎。兩種方式行THA，術(shù)中沖洗液均為1 g 氨甲環(huán)酸配500 mL生理鹽水。

四、術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后予以相同的處理方案，常規(guī)予以非甾體類抗炎止痛藥鎮(zhèn)痛，若出現(xiàn)劇痛難忍者臨時予以地佐辛注射液肌肉注射止痛。術(shù)后24 h內(nèi)拔出傷口引流管；術(shù)后24 h內(nèi)予以頭孢呋辛預(yù)防感染；術(shù)后予以磺達(dá)肝癸鈉至出院，出院后予以利伐沙班預(yù)防血栓形成，共35 d 左右；病人麻醉清醒后開始踝泵鍛煉，加用雙下肢氣壓泵治療預(yù)防血栓形成；術(shù)后第一天開始髖膝關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高鍛煉，術(shù)后第二天復(fù)查骨盆X線片和雙下肢動靜脈彩超，若無異常則鼓勵病人下地扶助行器主動鍛煉。

五、觀察指標(biāo)

以住院時觀察及門診隨訪的形式，記錄兩組病人住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分［4］（術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月）、影像學(xué)資料（前傾角、外展角、雙下肢長度差）及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較使用配對t 檢驗(yàn)；兩組間計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

DAA組與PLA組相比，住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，手術(shù)時間更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。DAA 組與PLA 組相比，術(shù)前Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分較差，術(shù)后1、3、6個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均較好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表3。

兩組前傾角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中DAA 組有1 例（0.85%）不在安全范圍內(nèi)，PLA 組有3 例（3.03%）不在安全范圍內(nèi)；兩組外展角和雙下肢長度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。在外展角中，DAA組有3 例（2.56%）不在安全范圍內(nèi)，PLA 組有13 例（13.13%）不在安全范圍內(nèi)。DAA 組中有10 例病人（8.55%）術(shù)后雙下肢長度差＞10 mm，PLA組中有17例病人（17.17%）雙下肢長度差＞10 mm。從圖1可以看出，無論是外展角還是前傾角，DAA組在安全區(qū)內(nèi)的比例均較PLA組大，且分布更集中。

表2 兩組病人的一般結(jié)果比較（±s）

表2 兩組病人的一般結(jié)果比較（±s）

組別DAA組PLA組t（χ2）值P值例數(shù)117 99--住院時間（d）8.24±3.01 9.00±2.18-2.147 0.033手術(shù)時間（min）122.79±35.97 58.13±11.40 18.384＜0.001術(shù)中出血量（mL）217.56±164.54 271.47±101.00-2.947 0.004引流量（mL）225.09±97.74 304.85±74.36-6.802＜0.001前傾角（°）13.32±3.96 13.81±5.47-0.733 0.465外展角（°）40.70±4.88 42.84±5.59-3.001 0.003雙下肢長度差（mm）5.13±3.68 6.32±4.33-2.194 0.029

表3 兩組病人Harris評分比較（±s，分）

表3 兩組病人Harris評分比較（±s，分）

組別DAA組PLA組t值P值例數(shù)117 99--術(shù)前38.98±13.56 46.33±10.27-4.526＜0.001術(shù)后1個月82.31±4.14 78.48±4.64 6.412＜0.001術(shù)后3個月88.03±2.80 84.06±12.67 3.057 0.003術(shù)后6個月93.97±3.11 92.61±2.04 3.843＜0.001

PLA組出現(xiàn)1例假體周圍骨折，5例脫位，9例肌間靜脈血栓形成；DAA 組出現(xiàn)4 例假體周圍骨折，21 例肌間靜脈血栓形成，34例大腿外側(cè)麻木，21例股前區(qū)疼痛，兩組并發(fā)癥的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.871，P＜0.001）。兩組病人均無異位骨化、切口感染、假體松動等并發(fā)癥。典型病例如圖2、3。

討 論

圖1 DAA組和PLA組外展角和前傾角分布情況

圖2 DAA組典型病例，63歲，男，股骨頭壞死 a：術(shù)前X線檢查提示左側(cè)股骨頭壞死；b：左側(cè)THA術(shù)后X線檢查

圖3 PLA 組典型病例，65 歲，女，股骨頸骨折 a：術(shù)前X 線檢查提示左側(cè)股骨頸骨折；b：左側(cè)THA術(shù)后X線檢查

THA是治療終末期髖部疾病、改善髖關(guān)節(jié)功能的重要手術(shù)方法。據(jù)報道美國行THA的病人占總?cè)丝诘?.83%，而隨著時間的流逝，這個比例還會逐漸升高［5］。在人口老齡化的中國，人們對THA的需求量也會越來越高。PLA入路對髖關(guān)節(jié)暴露充分，操作簡單，但破壞了髖關(guān)節(jié)后方的結(jié)構(gòu)。DAA入路因其對周圍組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［6-7］，已逐漸成為了國內(nèi)外關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的最新選擇。本研究中DAA組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間小于PLA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)上述的結(jié)果主要和DAA 入路的解剖優(yōu)勢有關(guān)。減少對病人組織的損傷，減輕病人的痛苦，加快病人的恢復(fù)，這是DAA 入路相較于PLA入路一個優(yōu)勢。

THA 是一個很成熟的手術(shù)，無論是通過DAA 入路還是PLA 入路，往往能取得良好的手術(shù)效果。在本研究中，DAA組術(shù)后Harris 評分較PLA 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但隨著時間的推移，兩組間的差距在縮小。而Wang等［8］關(guān)于THA的Meta分析結(jié)果認(rèn)為DAA入路和PLA入路術(shù)后Harris 評分無顯著差異。筆者認(rèn)為本研究中這種差異的存在還是和DAA入路術(shù)后病人疼痛感輕，舒適感好，故行康復(fù)功能鍛煉早，且髖關(guān)節(jié)活動不受限制有關(guān)。

通常認(rèn)為雙下肢長度差要達(dá)到10 mm 以上才會使病人在術(shù)后出現(xiàn)跛行，在本研究中，DAA 組共有10 例（8.55%）病人雙下肢長度差大于10 mm，而PLA 組中有17例（17.17%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。龔大偉等［9］同樣也認(rèn)為DAA 入路能更好的控制雙下肢長度的差異。筆者認(rèn)為這種差異的存在和兩種手術(shù)入路的體位不同有關(guān)，DAA組是仰臥位，PLA組是側(cè)臥位，仰臥位能直接觸摸到雙側(cè)髂前上棘，能更直觀的了解雙下肢的長度，且仰臥位平穩(wěn)，受骨盆傾斜的影響較小。同時仰臥位使術(shù)者對髖臼假體的安置有更直觀的視角，骨盆位置更穩(wěn)定，能更好的保證髖臼假體位于安全區(qū)內(nèi)［10］。本研究也發(fā)現(xiàn)DAA組外展角和前傾角位于安全區(qū)內(nèi)的比例較PLA組高，且分布更集中。

假體周圍骨折是THA 常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.1%～4.8%［11-12］。本研究共出現(xiàn)5例（2.31%）假體周圍骨折，其中DAA 組4 例（3.41%），PLA 組1 例（1.01%）。PLA 組1 例為大轉(zhuǎn)子切割，DAA組4例均為股骨假體周圍骨折，只有1例是術(shù)后因外傷所致，其余均為手術(shù)過程中行股骨擴(kuò)髓時劈裂所致。本研究中的假體周圍骨折多發(fā)生在DAA 組，且都發(fā)生在DAA 入路的早期，這可能與DAA 入路股骨側(cè)暴露困難和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)［13］。隨著術(shù)者手術(shù)量的增加，經(jīng)驗(yàn)的累積，以及DAA專用偏心工具的發(fā)展與使用，假體周圍骨折的發(fā)生率也在逐漸降低。本研究中5 例后脫位全發(fā)生在PLA組，這與大家所認(rèn)為的PLA 入路發(fā)生后脫位的概率高相一致［14］。這與PLA入路要切開后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，破壞了后方軟組織平衡以及本研究中PLA 組部分病例髖臼前傾角過小有關(guān)。大腿外側(cè)麻木其本質(zhì)是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，這是DAA 入路最常見的并發(fā)癥［15］。本研究中DAA 組共有34 例（29.06%）出現(xiàn)大腿外側(cè)麻木不適感，這與DAA 入路的手術(shù)切口位置有關(guān)，股外側(cè)皮神經(jīng)在距髂前上棘2～10 cm穿出縫匠肌外緣處支配股前外側(cè)皮膚，即使我們在髂前上棘外側(cè)3cm 并向遠(yuǎn)端3cm 向腓骨小頭做切口也不能完全避免股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，這種損傷只會引起病人麻木不適感，不影響病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，并隨著時間的發(fā)展，這種麻木感的范圍在逐漸減小。研究發(fā)現(xiàn)DAA 組有21例（17.95%）病人出現(xiàn)術(shù)后股前區(qū)疼痛，查閱相關(guān)資料后，尚未發(fā)現(xiàn)有研究對此癥狀產(chǎn)生的原因有明確的報告。筆者認(rèn)為這可能和DAA術(shù)中髖關(guān)節(jié)處于持續(xù)的過伸狀態(tài)以及術(shù)中髖臼拉鉤壓迫并損傷股前區(qū)肌肉有關(guān)。THA 術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞風(fēng)險很高［16］，在本研究中未發(fā)生深靜脈血栓，但DAA 組有21 例（17.95%）發(fā)生肌間靜脈血栓，PLA 組有9 例（9.09%）發(fā)生肌間靜脈血栓。這與我們對所有病人術(shù)后均予以35d 左右的抗凝治療有很大的關(guān)系。邱貴興等［17］的一項(xiàng)多中心研究顯示關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后不予以抗凝藥物處理，深靜脈血栓的發(fā)生率為30.8%，這也從側(cè)面顯示我們預(yù)防性使用抗凝藥物的效果。本研究中，DAA 入路并發(fā)癥的發(fā)生率較PLA入路稍高，這可能與DAA入路剛起步，且學(xué)習(xí)曲線長有關(guān)［18］。

此次研究的局限性：①本研究屬于回顧性研究，證據(jù)等級相對較低，且隨訪時間短，不能反映PLA入路和DAA入路遠(yuǎn)期療效的情況。②本研究只針對行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的病例，沒有對雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的病例進(jìn)行分析研究，研究內(nèi)容不夠全面。

總而言之，與PLA入路相比，DAA入路在術(shù)后早期恢復(fù)、早期康復(fù)鍛煉、髖關(guān)節(jié)功能改善更佳等方面具有更大的優(yōu)勢。但DAA 入路的實(shí)施也受限于其需要特殊的偏心工具、學(xué)習(xí)曲線長等劣勢。故在硬件條件滿足及熟練掌握DAA入路的情況下，DAA入路更符合快速康復(fù)的理念，是一種可靠、有效的手術(shù)方式，值得推廣，且其前景廣闊。